危重癥患者口腔個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，因“高處墜落致全身多處創(chuàng)傷1小時(shí)”于2025年3月10日急診入院。入院時(shí)查體：體溫36.2℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/50mmHg，意識(shí)模糊，GCS評分8分（E2V2M4）。（二）病情發(fā)展患者入院后立即送入ICU搶救，診斷為“多發(fā)性肋骨骨折、創(chuàng)傷性血?dú)庑?、腦挫傷、脾破裂”。3月10日急診行“脾切除術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)”，術(shù)后帶氣管插管入ICU，給予機(jī)械通氣輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV模式，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分。3月12日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比86.3%。痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦敏感。3月15日，患者意識(shí)仍模糊，GCS評分9分（E3V2M4），仍需機(jī)械通氣，四肢肌張力偏高，自主活動(dòng)能力差，無法自主進(jìn)食，予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輸注速率50ml/h。（三）口腔狀況評估3月16日，對患者進(jìn)行口腔狀況評估，采用口腔評估量表（OAG）評分8分。具體表現(xiàn)為：口腔黏膜干燥，口唇及口腔黏膜可見多處散在出血點(diǎn)及淺表潰瘍，左側(cè)頰黏膜有1.5cm×1.0cm白色假膜覆蓋，易于擦去，擦去后下方黏膜充血紅腫；牙齦紅腫，輕觸易出血；口腔內(nèi)有明顯異味，pH值5.0；牙齒無松動(dòng)及齲齒，氣管插管固定在位，氣囊壓力維持在25-30cmH?O。（四）相關(guān)檢查數(shù)據(jù)3月16日口腔分泌物培養(yǎng)：檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。3月16日血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，SaO?97%。3月16日肝腎功能：ALT65U/L，AST78U/L，BUN8.2mmol/L，Cr95μmol/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）口腔黏膜損傷與機(jī)械通氣時(shí)氣管插管刺激、口腔清潔不徹底、患者意識(shí)障礙無法自主維護(hù)口腔衛(wèi)生有關(guān)?；颊呖谇火つご嬖诙嗵幊鲅c(diǎn)、淺表潰瘍及白色假膜，口腔評估量表評分8分，口腔分泌物培養(yǎng)出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，均支持該診斷。（二）口腔感染風(fēng)險(xiǎn)患者機(jī)體抵抗力低下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比86.3%，且口腔內(nèi)已檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，加之口腔黏膜有損傷，為細(xì)菌滋生提供了條件，存在極高的口腔感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）口腔異味由于口腔清潔不徹底，食物殘?jiān)?、分泌物滯留，以及口腔?nèi)細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致患者口腔內(nèi)出現(xiàn)明顯異味，影響患者舒適度及護(hù)理操作環(huán)境。（四）營養(yǎng)攝入不足對口腔健康的影響患者無法自主進(jìn)食，僅通過鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輸注速率50ml/h，可能導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)缺乏，影響口腔黏膜的修復(fù)與再生。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計(jì)劃口腔清潔護(hù)理：每日進(jìn)行4次口腔清潔，分別在早晨6點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午6點(diǎn)、晚上12點(diǎn)進(jìn)行。根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理溶液，當(dāng)pH值偏酸性（＜6.5）時(shí)，使用2%碳酸氫鈉溶液；pH值中性或偏堿性時(shí)，使用0.9%氯化鈉溶液。清潔工具選用軟毛牙刷、口腔護(hù)理海綿棒及注射器?？谇火つけＷo(hù)：對于有潰瘍及出血點(diǎn)的部位，局部涂抹康復(fù)新液，每日3次，促進(jìn)黏膜修復(fù)。對于白色假膜，在無菌操作下用無菌棉簽輕輕擦去后，涂抹制霉菌素軟膏，每日2次。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理前后徹底洗手，更換手套。定期進(jìn)行口腔分泌物培養(yǎng)，監(jiān)測細(xì)菌變化情況，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案及抗生素使用。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，調(diào)整鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的配方及輸注速率，必要時(shí)增加營養(yǎng)補(bǔ)充劑，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)，促進(jìn)口腔黏膜的修復(fù)。病情監(jiān)測：密切觀察患者口腔黏膜的變化，包括出血點(diǎn)、潰瘍、假膜的數(shù)量、大小及顏色變化，記錄口腔異味的程度，每日評估口腔狀況并評分。同時(shí)監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。（二）護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：口腔黏膜出血點(diǎn)減少，潰瘍面積縮小，白色假膜范圍縮小；口腔異味減輕；口腔分泌物培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)量減少。中期目標(biāo)（7天內(nèi)）：口腔黏膜出血點(diǎn)消失，潰瘍基本愈合，白色假膜消失；口腔異味消除；口腔分泌物培養(yǎng)無多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌生長。長期目標(biāo)（14天內(nèi)）：口腔黏膜保持完整、濕潤、無損傷；口腔內(nèi)菌群平衡，無感染發(fā)生；患者口腔舒適度良好，為后續(xù)撤機(jī)及康復(fù)奠定基礎(chǔ)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）口腔清潔護(hù)理實(shí)施3月16日早晨6點(diǎn)，首次進(jìn)行口腔清潔。評估口腔pH值為5.0，選用2%碳酸氫鈉溶液。操作前，先檢查氣管插管氣囊壓力，確保在25-30cmH?O，防止沖洗液誤入氣道。協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，鋪治療巾，放彎盤。用注射器抽取2%碳酸氫鈉溶液10ml，緩慢注入口腔左側(cè)頰部，同時(shí)用吸引器在口腔右側(cè)頰部輕輕吸引，避免溶液殘留。然后用軟毛牙刷蘸取少量2%碳酸氫鈉溶液，輕柔地刷洗牙齒的內(nèi)外側(cè)面及咬合面，每個(gè)部位刷洗10-15秒，注意避免觸碰潰瘍及出血部位。接著用口腔護(hù)理海綿棒蘸取溶液，清潔口腔黏膜、舌面及牙齦，動(dòng)作輕柔，防止損傷黏膜。最后再次用注射器注入溶液并吸引，直至口腔清潔干凈。中午12點(diǎn)、下午6點(diǎn)、晚上12點(diǎn)，按上述方法重復(fù)進(jìn)行口腔清潔，每次操作時(shí)間約15分鐘。操作過程中密切觀察患者生命體征變化，若出現(xiàn)心率加快、血壓波動(dòng)等情況，立即停止操作，待患者生命體征平穩(wěn)后再繼續(xù)。（二）口腔黏膜保護(hù)措施3月16日上午8點(diǎn)，在口腔清潔后，對于潰瘍及出血點(diǎn)部位，用無菌棉簽蘸取康復(fù)新液，輕輕涂抹，每日3次，分別在上午8點(diǎn)、下午2點(diǎn)、晚上8點(diǎn)進(jìn)行。對于左側(cè)頰黏膜的白色假膜，在無菌操作下，用無菌棉簽蘸取少量生理鹽水，輕輕擦去假膜，然后涂抹制霉菌素軟膏，每日2次，分別在上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)進(jìn)行。操作時(shí)注意力度適中，避免損傷下方充血紅腫的黏膜。（三）感染控制操作護(hù)理人員在進(jìn)行口腔護(hù)理前后，均按照七步洗手法徹底洗手，戴無菌手套，操作過程中避免手套接觸污染物品?？谇蛔o(hù)理用品專人專用，軟毛牙刷、口腔護(hù)理海綿棒每日更換，注射器一次性使用。3月18日，再次進(jìn)行口腔分泌物培養(yǎng)，操作時(shí)嚴(yán)格無菌，用無菌棉簽蘸取口腔深部分泌物，放入無菌培養(yǎng)管中，及時(shí)送檢。（四）營養(yǎng)支持調(diào)整3月16日，與營養(yǎng)師溝通后，將鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速率調(diào)整為60ml/h，并增加了含維生素B、維生素C及蛋白質(zhì)豐富的營養(yǎng)制劑。每日監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)配方。3月17日，患者血糖值為6.8mmol/L，在正常范圍內(nèi)，繼續(xù)當(dāng)前營養(yǎng)支持方案。（五）病情監(jiān)測與記錄每日早晚各評估一次患者口腔狀況，使用口腔評估量表進(jìn)行評分，并詳細(xì)記錄口腔黏膜的變化，包括出血點(diǎn)、潰瘍、假膜的數(shù)量、大小及顏色，口腔異味的程度等。密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，記錄體溫值。3月17日患者體溫37.8℃，較前下降；3月18日體溫37.2℃，恢復(fù)正常。定期復(fù)查血常規(guī)，3月18日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%，較前明顯下降。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）口腔黏膜狀況改善3月19日（3天后）評估：口腔黏膜出血點(diǎn)明顯減少，原有2處較大的潰瘍面積縮小至0.5cm×0.3cm，左側(cè)頰黏膜白色假膜范圍縮小至0.5cm×0.4cm?？谇辉u估量表評分降至5分。3月23日（7天后）評估：口腔黏膜出血點(diǎn)完全消失，潰瘍基本愈合，僅遺留輕微紅斑，白色假膜完全消失。口腔評估量表評分降至2分。3月30日（14天后）評估：口腔黏膜完整、濕潤，無損傷及異常分泌物，口腔評估量表評分1分。（二）口腔感染控制效果3月18日口腔分泌物培養(yǎng)：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌數(shù)量較前減少。3月23日口腔分泌物培養(yǎng)：未檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。患者體溫在3月18日恢復(fù)正常后，至3月30日未再出現(xiàn)發(fā)熱。3月25日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，均恢復(fù)至正常范圍。（三）口腔異味改善情況3月19日，患者口腔異味明顯減輕；3月21日，口腔異味基本消除；3月23日后，口腔內(nèi)無明顯異味。（四）營養(yǎng)狀況對口腔健康的影響3月23日，患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速率已調(diào)整至80ml/h，營養(yǎng)狀況良好。3月25日檢查示血清白蛋白35g/L，較入院時(shí)的28g/L明顯升高，為口腔黏膜的修復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的護(hù)理溶液，針對性強(qiáng)，提高了口腔清潔的效果，有助于維持口腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。對口腔黏膜損傷部位采取了局部用藥的措施，康復(fù)新液和制霉菌素軟膏的合理使用，促進(jìn)了黏膜的修復(fù)和感染的控制。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和感染控制措施，有效防止了口腔感染的擴(kuò)散，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。及時(shí)與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整營養(yǎng)支持方案，保證了患者的營養(yǎng)攝入，為口腔黏膜的修復(fù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。（二）存在的問題與不足口腔護(hù)理操作過程中，雖然注意了動(dòng)作輕柔，但在首次清潔時(shí)，仍導(dǎo)致患者口腔黏膜少量出血，說明操作技巧還有待提高。初期對患者口腔狀況的評估不夠細(xì)致，在發(fā)現(xiàn)白色假膜后，才進(jìn)行針對性的處理，未能在早期就制定更全面的護(hù)理方案。與患者家屬的溝通不夠及時(shí)，家屬對患者口腔護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不足，未能充分發(fā)揮家屬在護(hù)理過程中的支持作用。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)護(hù)理人員口腔護(hù)理操作技能的培訓(xùn)，定期進(jìn)行操作演練和考