《中國狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）》解讀匯報人：xxx2025-05-31目錄引言狼瘡腎炎的發(fā)病機制狼瘡腎炎的診斷狼瘡腎炎的治療特殊類型狼瘡腎炎的治療目錄難治性狼瘡腎炎的治療狼瘡腎炎的長期管理狼瘡腎炎的并發(fā)癥防治指南的應用前景與展望結論01引言SLE與LN概述01SLE特點系自身免疫介導的彌漫性結締組織病，以免疫性炎癥為主要表現(xiàn)，累及多器官系統(tǒng)，表現(xiàn)多樣，病情復雜，預后受多因素影響。02LN危害作為SLE常見且嚴重的并發(fā)癥，腎臟受累及進行性腎功能損害是影響SLE患者預后的重要因素，嚴重危害患者健康與生命安全。診治指南背景診治挑戰(zhàn)隨著醫(yī)學研究的不斷深入，對LN的發(fā)病機制、診斷方法和治療策略有了新的認識和進展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需不斷更新知識。01指南產(chǎn)生在全面評估LN診治現(xiàn)狀的基礎上，結合最新循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，制定出了更為科學、規(guī)范、操作性強的指導文件。0202狼瘡腎炎的發(fā)病機制遺傳因素遺傳因素在狼瘡腎炎（LN）發(fā)病中扮演核心角色，多個基因位點的變異顯著影響LN的易感性，這些基因共同參與免疫調節(jié)、補體激活及細胞凋亡等核心生理過程。多基因協(xié)同特定基因變異導致免疫系統(tǒng)異常識別自身抗原，促進自身抗體形成，進而攻擊腎臟組織，遺傳因素還影響LN的臨床表現(xiàn)和治療反應，不同遺傳背景的患者在疾病的嚴重程度、病理類型和治療效果上存在差異?；?免疫-腎臟免疫紊亂免疫紊亂是LN發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，SLE患者存在多種免疫細胞和細胞因子的異常，導致免疫調節(jié)失衡，B細胞過度活化，產(chǎn)生大量自身抗體，與相應抗原結合形成免疫復合物。免疫失衡T細胞功能異常，Th1/Th2細胞失衡，Th17細胞增多，分泌IL-6、IL-17等細胞因子加重炎癥，調節(jié)性T細胞數(shù)量功能降低，無法有效抑制自身免疫反應，促進LN的發(fā)生發(fā)展。炎癥損傷紫外-藥物環(huán)境因素在LN發(fā)病中起誘發(fā)和加重作用，紫外線照射使皮膚細胞凋亡，釋放核抗原成為自身抗原，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，某些藥物如肼屈嗪、普魯卡因胺等也可能誘發(fā)SLE和LN。環(huán)境因素03狼瘡腎炎的診斷臨床表現(xiàn)多樣性表現(xiàn)狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)展現(xiàn)出了高度的多樣性，從輕微的無癥狀蛋白尿或血尿到大量蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能不全等嚴重癥狀均有可能出現(xiàn)。蛋白尿與血尿蛋白尿是狼瘡腎炎的常見癥狀之一，其程度可通過24小時尿蛋白定量來評估。血尿可能是鏡下或肉眼可見的，而尿紅細胞形態(tài)分析有助于確定其來源。水腫與高血壓水腫的程度因人而異，從眼瞼、下肢的輕度腫脹到全身性水腫都有可能。高血壓在狼瘡腎炎患者中也很常見，且血壓升高會進一步加重腎臟的損害。全身癥狀部分狼瘡腎炎患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、關節(jié)疼痛和皮疹等系統(tǒng)性紅斑狼瘡的全身癥狀。這些全身表現(xiàn)的出現(xiàn)進一步增加了疾病的復雜性，需要綜合診治。實驗室檢查尿常規(guī)檢查可以檢測蛋白尿、血尿、白細胞尿等，而24小時尿蛋白定量有助于評估蛋白尿的程度。尿紅細胞形態(tài)分析可以鑒別血尿來源，而尿微量白蛋白和NAG酶檢測可早期發(fā)現(xiàn)腎小管-間質損害。尿液檢查血常規(guī)檢查可能揭示貧血、白細胞減少、血小板減少等異常，而血清補體C3、C4水平在狼瘡腎炎活動期常降低。自身抗體檢測對診斷至關重要，包括抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等，其滴度與疾病活動度密切相關。血液檢查腎活檢與病理分析腎活檢腎活檢是診斷狼瘡腎炎的金標準，能夠明確腎臟病變的病理類型、病變程度和活動度。不同病理類型的狼瘡腎炎在臨床表現(xiàn)、治療反應和預后方面存在差異，對制定治療方案和判斷預后具有重要意義。ISN/RPS分型2018年修訂的國際腎臟病學會/腎臟病理學會分型標準將狼瘡腎炎分為六型，包括輕微系膜性、系膜增生性、局灶性、彌漫性、膜性和硬化性，為臨床提供了更為精細化的診斷參考。新增病理類型間質和腎血管等特殊病變，以完善狼瘡腎炎的診斷體系。病理意義間質和腎血管的病變情況，腎小管萎縮、間質纖維化和腎血管病變的程度與腎功能的損害和預后密切相關。診斷標準LN診斷流程LN的診斷需綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎活檢結果。在確診SLE的基礎上，若患者出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿等，且排除其他原因引起的腎臟病變，可診斷為LN。01病史與體格檢查詳細詢問患者病史，了解是否有SLE相關癥狀及腎臟損害表現(xiàn)；進行全面體格檢查，觀察有無皮膚紅斑、關節(jié)腫脹、水腫等體征，為LN的診斷提供重要的臨床線索。02實驗室檢查完善實驗室檢查，包括尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎功能、血清補體、自身抗體等，這些檢查有助于評估腎臟功能和疾病活動度，為診斷提供客觀依據(jù)。03腎活檢與鑒別診斷高度懷疑LN時，應及時進行腎活檢，根據(jù)病理類型明確診斷。不典型病例需與其他腎小球疾病如原發(fā)性腎小球腎炎、紫癜性腎炎等進行鑒別診斷，腎活檢病理特征是重要的鑒別依據(jù)。0404狼瘡腎炎的治療治療原則與方案個體化治療一般治療安全用藥狼瘡腎炎（LN）治療需定制個體化方案，依病情、病理、個體差異。分層治療，輕癥控癥緩進展，中重度積極誘導緩解，控活降損。長期管理，監(jiān)測調整，防復發(fā)。治療重安全有效，監(jiān)測病情，調整方案。年輕女性患者，選免疫抑制劑需避生育害；老年機能降，耐受差，選藥需謹慎，劑量調，反應監(jiān)，確保安全有效治療。休息飲食調，避勞累防感染。活動強免疫，鈉鹽蛋白控。紫外線過敏防，藥物慎用。感染并發(fā)癥防，個人衛(wèi)生重，疾病穩(wěn)定后，活動需適當，增強體質為要。糖皮質激素常與糖皮用，提效減副。CTX廣譜有效，MMF新劑少毒。TAC、CsA對膜性、難治性有效。監(jiān)測血藥濃度，防不良反應，如腎功能損害、高血壓等，確保安全有效治療。免疫抑制劑生物制劑貝利尤單抗等生物制劑在LN治療中顯成效，減B細胞抗體產(chǎn)，聯(lián)合標準治療降疾病活動度，減少蛋白尿，提腎臟緩解率。為LN治療開辟新途徑，前景廣闊待探索。治療基礎藥，具抗炎免疫抑。輕者小劑量漸減，重者沖擊后口服。注意防感染、高血壓、高血糖、骨質疏松。補鈣維D防骨質疏松，監(jiān)血壓血糖保安全。治療原則與方案治療分期與方案調整中重度患者常采用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，每2-4周評估病情，靈活調整方案。療效不佳時，及時更換藥物或聯(lián)合生物制劑，確保病情得到有效控制。誘導緩解期維持治療期持續(xù)2-3年或更長，采用小劑量糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑。定期評估病情，穩(wěn)定減藥防復發(fā)。復發(fā)時重新誘導緩解，確保病情長期穩(wěn)定。維持治療期05特殊類型狼瘡腎炎的治療狼瘡足細胞病狼瘡足細胞病治療狼瘡足細胞病治療需綜合施策，在一般治療與糖皮質激素、免疫抑制劑基礎上，針對患者情況添加鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑等針對性藥物。針對性藥物應用對于蛋白尿嚴重且常規(guī)治療效果不佳的狼瘡足細胞病患者，可考慮使用他克莫司等鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑，以發(fā)揮對足細胞的保護作用。并發(fā)癥控制在治療過程中，積極控制血壓、血脂，使用ACEI或ARB類藥物，不僅有助于控制血壓，還能減少蛋白尿，延緩腎臟疾病進展，改善患者生活質量。新藥探索近年來研究發(fā)現(xiàn)，一些新型藥物如靶向足細胞蛋白的抗體等可能具有潛在的治療價值，但目前仍處于研究階段，為狼瘡足細胞病治療提供新希望。血栓性微血管病LN伴TMA，腎臟預后堪憂，治療需針對TMA病因綜合施策，包括大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑、血漿置換、利妥昔單抗或補體抑制劑等。LN伴TMA治療個性化治療方案治療監(jiān)測對于由SLE活動導致的TMA，常用甲潑尼龍沖擊治療聯(lián)合CTX。如存在抗磷脂抗體綜合征，還需抗凝治療預防血栓，同時密切監(jiān)測腎功能。治療TMA過程中，需密切監(jiān)測患者腎功能、血小板計數(shù)及凝血功能，根據(jù)病情變化及時調整治療方案。確保患者得到安全、有效的治療。06難治性狼瘡腎炎的治療定義與原因難治性LN定義難治性狼瘡腎炎（LN）是指經(jīng)過規(guī)范的誘導治療后，病情仍未緩解或復發(fā)的LN。其原因較為復雜，包括患者自身因素、治療相關因素和疾病本身的因素。復發(fā)原因復雜患者自身因素如依從性差，自行減藥或停藥是復發(fā)的“頭號元兇”，占復發(fā)患者的66%；過早停藥，完全緩解后維持治療需大于等于三年，過早停藥復發(fā)風險飆升。治療與疾病因素治療相關因素包括激素/免疫抑制劑不足，如激素劑量不足或減量過快；MMF維持期療程不足；生物制劑使用不當?shù)?。疾病本身的因素如持續(xù)狼瘡活動，低補體C3、C4等。誘發(fā)因素多樣感染、妊娠、過度勞累、精神壓力等因素也可能誘發(fā)難治性LN。例如，患者在治療期間因呼吸道感染，導致病情復發(fā)，對原治療方案反應不佳，從而發(fā)展為難治性LN。治療策略免疫抑制劑更換對于難治性LN，需要綜合評估病情，制定個體化的治療方案?？煽紤]更換免疫抑制劑，如從環(huán)磷酰胺更換為他克莫司或嗎替麥考酚酯，或者聯(lián)合使用不同作用機制的免疫抑制劑。聯(lián)合用藥增效生物制劑治療他克莫司通過抑制鈣調神經(jīng)磷酸酶活性，阻斷T細胞活化和細胞因子的產(chǎn)生，從而發(fā)揮免疫抑制作用。聯(lián)合使用他克莫司和嗎替麥考酚酯，可從不同環(huán)節(jié)抑制免疫反應，提高治療效果。生物制劑在難治性LN的治療中也具有重要作用。如貝利尤單抗，通過抑制B淋巴細胞刺激因子，減少B細胞的存活和分化，降低自身抗體的產(chǎn)生。123特殊療法應用血漿置換可迅速清除體內(nèi)的免疫復合物、自身抗體和炎癥介質，減輕腎臟損傷；免疫吸附則通過吸附柱特異性地吸附致病物質，達到凈化血液的目的。聯(lián)合療法增效支持治療重要對于病情嚴重、對常規(guī)治療無效的難治性LN患者，可考慮采用血漿置換或免疫吸附聯(lián)合免疫抑制劑治療。加強支持治療，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。利妥昔單抗可特異性地清除CD20陽性的B細胞，對于部分難治性LN患者也有較好的療效。血漿置換和免疫吸附也是治療難治性LN的有效方法。治療策略07狼瘡腎炎的長期管理病情監(jiān)測監(jiān)測頻率臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像檢查調整監(jiān)測策略LN患者需長期監(jiān)測病情，每1-3個月評估一次，包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查，以及時發(fā)現(xiàn)問題。密切觀察患者癥狀變化，如水腫、蛋白尿、血尿、高血壓等是否加重，及發(fā)熱、關節(jié)疼痛、皮疹等SLE活動表現(xiàn)。尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎功能、血清補體、自身抗體等，都是監(jiān)測LN病情變化的重要指標。腎臟超聲等影像學檢查可觀察腎臟大小、形態(tài)和結構的變化，有助于判斷腎臟病變的進展情況。對于病情穩(wěn)定的患者，可適當延長監(jiān)測間隔時間；對于病情不穩(wěn)定或復發(fā)的患者，應縮短監(jiān)測間隔。使用糖皮質激素時，應根據(jù)患者病情和體重合理調整劑量，預防骨質疏松，監(jiān)測血壓、血糖等不良反應。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標，觀察不良反應。環(huán)磷酰胺等藥物需注意骨髓抑制和肝腎功能損害。使用免疫抑制劑時，需告知患者藥物不良反應和注意事項，提高依從性。出現(xiàn)不良反應應及時就醫(yī)調整方案。他克莫司和環(huán)孢素A等藥物需密切監(jiān)測血藥濃度和腎功能，根據(jù)結果調整劑量，確保安全有效治療。藥物管理糖皮質管理免疫抑制監(jiān)測告知注意事項免疫藥物監(jiān)測注意休息避免光敏食物戒煙限酒飲食管理運動鍛煉生活方式指導患者應注意休息，避免勞累和熬夜，保證充足的睡眠。過度勞累和熬夜可導致機體免疫力下降，誘發(fā)疾病復發(fā)。適當進行運動，如散步、瑜伽、太極拳等，有助于增強體質，提高免疫力，但應避免劇烈運動。低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白飲食原則。限制鈉鹽攝入，控制脂肪攝入，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等。如芹菜、香菜、無花果等光敏性食物，減少紫外線照射，外出時使用遮陽傘、太陽鏡、防曬霜等防護措施。避免吸煙和過量飲酒，因為吸煙和飲酒可加重腎臟損害，影響治療效果，需嚴格戒煙限酒。心理支持關鍵增強疾病認知LN治療周期長，病情易反復，給患者帶來較大的心理壓力，醫(yī)護人員應加強與患者的溝通。醫(yī)護人員向患者介紹疾病的相關知識和治療進展，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者積極面對疾病。心理支持樂觀心態(tài)重要醫(yī)護人員鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，避免情緒波動?？山ㄗh患者參加病友交流會，與其他患者分享經(jīng)驗。專業(yè)心理干預對于存在嚴重心理問題的患者，可尋求心理醫(yī)生的幫助，進行心理治療和干預，如認知行為療法等。08狼瘡腎炎的并發(fā)癥防治感染防控并發(fā)癥與預防感染在狼瘡腎炎（LN）患者中頻發(fā)，乃致死主因。長期運用糖皮質激素與免疫抑制劑削弱其免疫防御，致使各類感染風險顯著上升，亟需強化防控策略。防控策略預防感染，LN患者需強化日常護理，保持肌膚清潔，注重個人衛(wèi)生，減少公共場所暴露，降低交叉感染風險。針對高危群體，可酌情考慮預防性使用抗生素。感染應對一旦LN患者發(fā)生感染，應立即實施病原學檢查，以精準識別病原體，并依據(jù)藥敏試驗結果，迅速調整治療方案，應用敏感抗生素，確保感染得到有效控制。用藥調整治療感染時，需靈活調整糖皮質激素與免疫抑制劑劑量，避免藥物過量加劇感染，或劑量不足導致LN病情反彈。需緊密監(jiān)測病情，根據(jù)變化靈活調整治療方案。心血管疾病預防心血管風險LN患者罹患心血管疾病的風險顯著提升，這背后與高血壓、高血脂、蛋白尿及活躍的免疫炎癥反應等多重因素緊密相連，構成了復雜的病理生理機制。01風險防控為降低心血管疾病風險，LN患者需積極調控血壓、血脂及血糖水平，減少蛋白尿排出，并實施綜合管理策略，以維護心血管健康，減少遠期死亡風險。02綜合管理對于高血壓患者，需依據(jù)個人病情與醫(yī)生指導，精選適宜的降壓藥物，并密切監(jiān)測血壓變化，確保維持在目標范圍內(nèi)，以有效保護心血管健康。03治療調整高血脂患者應該采取低脂飲食策略，必要時輔以他汀類等降脂藥物，以控制血脂水平。同時，合并糖尿病的LN患者需通過綜合措施將血糖控制在正常范圍。04骨質疏松管理激素影響長期應用糖皮質激素是引發(fā)LN患者骨質疏松的關鍵因素。此藥物副作用顯著削減了患者的骨密度，進而提升了骨折的風險，對患者生活質量構成嚴重負面影響。預防措施為有效預防骨質疏松，LN患者在使用糖皮質激素的同時，應同步補充鈣劑與維生素D。這一綜合干預策略對于維護骨骼健康、降低骨折風險具有至關重要的作用。治療選擇針對高危的LN患者群體，如絕經(jīng)后女性及長期接受大劑量糖皮質激素治療者，可考慮積極采用抗骨質疏松藥物如雙膦酸鹽類、降鈣素等，以強化骨骼健康保護?；颊呓逃覀児膭頛N患者積極參與戶外活動，增加日照時間。這一健康行為不僅有助于促進體內(nèi)維生素D的合成，還對提高生活質量、增強疾病應對能力具有積極意義。09指南的應用前景與展望對臨床實踐的指導意義診治流程為臨床醫(yī)生提供了全面、系統(tǒng)、科學的診療指導，規(guī)范LN診治流程，提高診療水平，明確LN診斷標準、治療原則和方案，助力醫(yī)生面對患者時能精準施治。個體化治療特殊類型與難治性LN指南強調個體化治療，針對病情嚴重程度、病理類型及個體差異定制方案，提升治療效果，減少不良反應，同時詳細闡述特殊及難治性LN治療，為醫(yī)生處理復雜病例提供堅實支撐。針對狼瘡足細胞病、血栓性微血管病等特殊類型LN，指南提出針對性治療建議，旨在提升治療效果，遵循指南