國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A1開(kāi)工預(yù)付款支付申請(qǐng)表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（業(yè)主）__________________:

根據(jù)合同條款第______條規(guī)定，我單位已具備申請(qǐng)第_一次開(kāi)工預(yù)付款支付條件，現(xiàn)申請(qǐng)支付

專用合同條款數(shù)據(jù)表中約定的開(kāi)工預(yù)付款總額________—元的___________%的開(kāi)工預(yù)付款

元，請(qǐng)給予審批。

附件：相關(guān)證明材料。

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

由監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月H

業(yè)主意見(jiàn):

簽字：年月H

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程〔美麗公路〕

A2材料'設(shè)備預(yù)付款支付申請(qǐng)表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（業(yè)主）:

根據(jù)合同條款第一條以及專用合同條款第一條的規(guī)定，合同約定的材料、設(shè)備已進(jìn)場(chǎng)交貨。

材料?、設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)要求，存儲(chǔ)方法符合要求并經(jīng)監(jiān)理工程師認(rèn)可，現(xiàn)申請(qǐng)支付材料、設(shè)備預(yù)付款

元，請(qǐng)給予審批。

附件：1、材料設(shè)備費(fèi)用憑證或支付單據(jù)；2、其他資料

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn):

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

業(yè)主意見(jiàn):

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A3到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備、管理人員報(bào)驗(yàn)單

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)代表）先生：

我單位根據(jù)合同要求，各種施工機(jī)械己經(jīng)到場(chǎng)，行政、技術(shù)、質(zhì)量等管理人員已經(jīng)到位，請(qǐng)給予

核實(shí)。

附件：1、到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備清單；2、到場(chǎng)管理人員清單。

承包人：年月日

到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備陳述（監(jiān)表A3.1清單附后）

到場(chǎng)管理人員陳述（監(jiān)表A3.2清單附后）

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn):

簽字：年月日

總監(jiān)代表意見(jiàn):

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A3.1到場(chǎng)機(jī)械設(shè)備清單

施工單位：合同號(hào):

監(jiān)理單位：編號(hào):

新

數(shù)量舊

程

序號(hào)機(jī)械名稱型號(hào)單位度自有或租賃備注

合同數(shù)實(shí)到數(shù)

說(shuō)明：按照標(biāo)書(shū)所列順序填寫(xiě)，備注中填寫(xiě)“投標(biāo)承諾”或“變更”。

承包人：專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)代表處：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A3.2到場(chǎng)管理人員清單

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

姓名性另iJ職稱學(xué)歷年齡工作崗位備注

承包人：專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)代表處：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A4-1實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）樊思林先生:

現(xiàn)上報(bào)工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件，請(qǐng)予

審查和批準(zhǔn)。

附件：實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件。

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)代表意見(jiàn)：

簽字:年月日

總監(jiān)辦意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月0

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A4-2實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表〔報(bào)公司〕

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總公司）：

現(xiàn)上報(bào)工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件，請(qǐng)予

審查和批準(zhǔn)。

附件：實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件。

承包人：年月日

生產(chǎn)技術(shù)部意見(jiàn)：

簽字:年月日

質(zhì)量管理部意見(jiàn)：

簽字:年月日

平安管理部意見(jiàn)：

簽字：年月日

總工辦意見(jiàn)：

簽字：年月0

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A5-1專項(xiàng)施工方案報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)代表）先生：

現(xiàn)上報(bào)工程的專項(xiàng)施工方案及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：專項(xiàng)施工方案及附件。

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn):

簽字：年月日

總監(jiān)代表意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A5-2專項(xiàng)施工方案報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）樊思林先生:

現(xiàn)上報(bào)工程的專項(xiàng)施工方案及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：專項(xiàng)施工方案及附件。

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)代表意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)辦意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

注：本表用于：1、按評(píng)估報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)在三級(jí)以上［含三級(jí)］的專項(xiàng)施工方案；2、技術(shù)復(fù)雜的專項(xiàng)

施工方案；3、應(yīng)用新技術(shù)、新工藝的專項(xiàng)施工方案。

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A6工地試驗(yàn)室報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）樊思林先生:

根據(jù)合同要求，我們已完成工地試驗(yàn)室的籌建，并已收到工程質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)出具的“公路工程工地試

驗(yàn)室備案通知書(shū)”及工程業(yè)主發(fā)放的“云南省公路工程工地試驗(yàn)室考核合格證現(xiàn)上報(bào)

工程工地試驗(yàn)室啟用報(bào)告及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月H

總監(jiān)代表意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)辦意見(jiàn)；

簽字：年月□

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月0

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A7復(fù)測(cè)成果報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）樊思林先生:

根據(jù)合同要求，我們已完本錢合同段至長(zhǎng)m的復(fù)測(cè)，現(xiàn)將復(fù)測(cè)

成果上報(bào)，請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。

附件：

1、原始基準(zhǔn)點(diǎn)、基準(zhǔn)線和基準(zhǔn)高程的夏測(cè)報(bào)告；

2、地面線復(fù)測(cè)土石方工程量計(jì)算資料；

3、其他資料。

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)：

簽字：年月日

工程科意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)代表意見(jiàn)：

簽字：年月日

工程部意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A8工程劃分報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位;編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）_樊思林_先生：

現(xiàn)上報(bào)____________________工程分項(xiàng)、分部、單位工程劃分表及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：工程分項(xiàng)、分部、單彳立工程劃分表及說(shuō)明。

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)代表意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)辦意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年尼日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A9-1合同工程開(kāi)工報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào)-

致（駐地監(jiān)理工程師）先生：

我單位根據(jù)合同要求，已完成施工復(fù)測(cè)報(bào)告和實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)的編制上報(bào)，并經(jīng)審查批

準(zhǔn)，各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作（機(jī)構(gòu)、人員、機(jī)械等）已經(jīng)就緒，請(qǐng)給予批準(zhǔn)開(kāi)工。

承包人：年月日

里程樁號(hào)：

申請(qǐng)開(kāi)工日期：

1、實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表；

2、復(fù)測(cè)成果報(bào)審表；

3、其他資料。

專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見(jiàn):

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A9-2合同工程開(kāi)工報(bào)審表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

致（總監(jiān)理工程師）樊思林先生:

我單位根據(jù)合同要求，已完成施工復(fù)測(cè)報(bào)告和實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)的編制上報(bào)，并經(jīng)審查批

準(zhǔn)，各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作（機(jī)構(gòu)、人員、機(jī)械等）已經(jīng)就緒，請(qǐng)給予批準(zhǔn)開(kāi)工。

承包人：年月日

里程樁號(hào)：

申請(qǐng)開(kāi)工日期：

1、實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表；

2、復(fù)測(cè)成果報(bào)審表；

3、其他資料。

總監(jiān)理工程師辦公室審查意見(jiàn):

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師審批意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A10合同工程開(kāi)工令

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（承包人）_________________________________:

根據(jù)合同通用條款第_______款的規(guī)定，特下達(dá)合同工程開(kāi)工令，請(qǐng)?jiān)诮拥奖竞?/p>

同工程開(kāi)工令后_____天內(nèi)開(kāi)工，工期自________年一月一日起計(jì)算。

總監(jiān)理工程師：年月日

批準(zhǔn)開(kāi)工的合同段

里程樁號(hào)

主要工程內(nèi)容

合同完工時(shí)間

承包人簽收年月日簽字：

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

All試驗(yàn)工程施工方案報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）_樊思林先生:

現(xiàn)上報(bào)________________________________工程（樁號(hào)_________—J的試驗(yàn)工程施

工方案（詳見(jiàn)說(shuō)明和圖表），請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：試驗(yàn)工程施工方案及主要工藝說(shuō)明和圖表。

承包人：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A12試驗(yàn)工程施工總結(jié)報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)埋單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）樊思林先生:

現(xiàn)上報(bào)_______________________________工程（樁號(hào)______________________)的試驗(yàn)工程施工

總結(jié)（詳見(jiàn)報(bào)告和圖表），請(qǐng)予審資和批準(zhǔn)。

附件：試驗(yàn)工程施工總結(jié)及主要工藝說(shuō)明和圖表。

承包人：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A13外購(gòu)構(gòu)、配件或設(shè)備報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)埋單位:編號(hào):

致（專業(yè)監(jiān)理工程師）____________________先生：

以下構(gòu)、配件或設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)你查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予使用。

承包人：年月日

序號(hào)構(gòu)、配件或設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期質(zhì)量狀況擬用何處

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A14總體進(jìn)度方案報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（業(yè)主）________________

現(xiàn)上報(bào)________________—工程總體進(jìn)度方案，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：總體進(jìn)度方案

承包人：年月日

駐地監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

簽字：年月日

業(yè)主審批意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A15月進(jìn)度方案報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（駐地監(jiān)理工程師）___________________先生：

現(xiàn)上報(bào)_________________________工程月進(jìn)度方案，請(qǐng)予審杳和批準(zhǔn)。

附件：月進(jìn)度方案

承包人：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師審批意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A16分項(xiàng)（分部）工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（駐地監(jiān)理工程師）先生：

根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好以下工程開(kāi)工前的準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請(qǐng)?jiān)摲猪?xiàng)（分部）工程正式開(kāi)

工，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

承包人：年月日

上一步工作檢驗(yàn)結(jié)果（如果有）：

書(shū)請(qǐng)開(kāi)工工程工程：

方案開(kāi)工日期：

方案完成日期：

此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人姓名：

附件：1、進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械設(shè)備報(bào)驗(yàn)單：2、進(jìn)場(chǎng)工程原材料報(bào)驗(yàn)單；3、人員配備報(bào)驗(yàn)單；4、施工

測(cè)量放樣報(bào)驗(yàn)單；5、施工方案及主要工藝報(bào)審表；6、工程分包申請(qǐng)批復(fù)單（如有）；

7、相關(guān)試驗(yàn)資料。

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn):

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A16.1進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：編號(hào)：

分項(xiàng)〔分部）工程名稱施工里程樁號(hào)

致（專業(yè)監(jiān)理工程師）______________先生：

根據(jù)合同要求，以下施工機(jī)械設(shè)備已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)且試運(yùn)行正常，請(qǐng)予查驗(yàn)，并準(zhǔn)予使用。

承包人：年月日

序

設(shè)備名稱型號(hào)單位數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況

號(hào)

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A16.2進(jìn)場(chǎng)工程原材料報(bào)驗(yàn)單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

分項(xiàng)（分部）施工里程

工程名稱樁號(hào)

致（試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師）_______________先生：

以下建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)，符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用。

附件：1、材料出廠合格證書(shū)；

2、材料試驗(yàn)報(bào)告，

承包人：年月日

材料名稱

材料產(chǎn)地

采用標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)編號(hào)

試驗(yàn)結(jié)果

用途1用在何工程或部位）

本批材料數(shù)量

試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A16.3人員配備報(bào)驗(yàn)單

施工單位:合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào)：

分項(xiàng)［分部）_E程名稱施工里程樁號(hào)

致（專業(yè)監(jiān)理工程師）________________先生：

以下人員（包括工程負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量、平安、環(huán)保等施工管理、自檢人員及主要操

作人員）已按工程需要配備相關(guān)人員，請(qǐng)予以審查，并準(zhǔn)予批準(zhǔn)。

承包人：年月日

序號(hào)姓名性別職務(wù)工作崗位名注

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A16.4施工測(cè)量放樣報(bào)驗(yàn)單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

分項(xiàng)（分部）放樣部位

工程名稱1樁號(hào)）

致［測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師）先生：

我單位根據(jù)合同要求，已完本錢項(xiàng)工程的施工放線，請(qǐng)給予檢驗(yàn)審批。

附件：1、施工設(shè)計(jì)圖紙復(fù)印件：

2、實(shí)測(cè)地面縱、橫斷面圖：

3、施工放線資料、測(cè)量記錄、計(jì)算表等。

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn):

簽字:年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A16.5施工方案及主要工藝報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（駐地監(jiān)理工程師）_______________先生：

現(xiàn)上報(bào)以下工程的施工方案及主要工藝，請(qǐng)給予審批。

附件：施工方案及主要工藝（包括組織設(shè)計(jì)、施工方案及主要工藝、技術(shù)控制措施、質(zhì)量控制

措施、平安生產(chǎn)保證措施、環(huán)境保護(hù)與水土保持措施等）。

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

分項(xiàng)（分部）工程名稱施工樁號(hào)

方案開(kāi)工日期方案完工日期

施工方案及主要工藝簡(jiǎn)要說(shuō)明：

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A17工序檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

以下作業(yè)已完成，施工請(qǐng)予檢驗(yàn)。

所屬分部工程名稱

分項(xiàng)工程名稱

工程地點(diǎn)及樁號(hào)

具體部位

檢驗(yàn)內(nèi)容

要求到場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間年月日時(shí)

承包人遞交口期、時(shí)間

年月日時(shí)簽字：

和簽字

拴理工程師收件日期、時(shí)

年月日時(shí)簽字：

間和簽字

監(jiān)理員、專業(yè)監(jiān)理工程師評(píng)述和簽字質(zhì)量證明附件

監(jiān)理員意見(jiàn)：

簽字：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：承包人收到日期及簽字：

年月日

簽字：年月日簽字：

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A18分項(xiàng)工程中間交工申請(qǐng)單

施工單位:合同號(hào)：

監(jiān)理單位:編號(hào)：

致（駐地監(jiān)理工程師）__________________先生：

以下分項(xiàng)工程業(yè)已完工，施工自檢合格，質(zhì)量保證資料齊全，具備中間交工驗(yàn)收條件，申請(qǐng)進(jìn)

行中間交工驗(yàn)收。

承包人：年月日

序號(hào)分項(xiàng)工程名稱里程樁號(hào)所屬分部工程名稱

要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)日期：年月日

承包人遞交日期、簽字：年月日簽字：

監(jiān)理工程師收到日期、簽字：年月日簽字：

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路〕

A19中間交工證書(shū)

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào),

監(jiān)理機(jī)構(gòu)

分項(xiàng)工程名稱樁號(hào)

以下工程已完工，申請(qǐng)交驗(yàn)。

中間交工內(nèi)容工程內(nèi)容：

工程質(zhì)量：

施工單位簽字申請(qǐng)日期

監(jiān)理接收人接收日期

監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)施

工單位中間交

工申請(qǐng)的評(píng)述

意見(jiàn)及其結(jié)論

監(jiān)理機(jī)構(gòu)

日期

負(fù)責(zé)人簽字

施工單位簽字日期

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A19-1中間交工工程量清單

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

監(jiān)理機(jī)構(gòu)

分項(xiàng)工程名稱樁號(hào)

工程數(shù)量

子目號(hào)子目名稱單位設(shè)計(jì)數(shù)量變更數(shù)量竣工數(shù)量

中間交工

工程曷清單

計(jì)算式或簡(jiǎn)圖

施工單位

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人

計(jì)量負(fù)責(zé)人

計(jì)量監(jiān)理監(jiān)理機(jī)構(gòu)

工程師負(fù)責(zé)人

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A20分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

分部工程名稱:所屬單位工程：

所屬建設(shè)工程:工程部位：（設(shè)號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）

施工單位：監(jiān)理單位：

分項(xiàng)工程

施工單位質(zhì)量評(píng)定備注

工程名稱

實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)

合計(jì)

質(zhì)量等級(jí)加權(quán)平均分

評(píng)定意見(jiàn)

槍驗(yàn)負(fù)責(zé)人：計(jì)算：復(fù)核：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A21單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

單位工程名稱:所屬建設(shè)工程：

路線名稱：工程地點(diǎn)、樁號(hào):

施工單位：監(jiān)理單位：

分部工程

施工單位質(zhì)量評(píng)定備注

工程名稱

實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)

合計(jì)

質(zhì)量等級(jí)加權(quán)平均分

評(píng)定意見(jiàn)

檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：計(jì)算：復(fù)核：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A22合同段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

工程名稱:路線名稱:

起迄樁號(hào):完工日期:

施工單位:監(jiān)理單位:

單位工程

施工單位備注

工程名稱實(shí)得分投資額實(shí)得分X投資額質(zhì)量等級(jí)

合計(jì)

質(zhì)量等級(jí)合同段評(píng)分

評(píng)定意見(jiàn)

檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：計(jì)算：復(fù)核：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A23建設(shè)工程工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表

工程名稱：路線名稱：

起迄樁號(hào)：完工日期：

施工單位合同段備注

A24工程匯總表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào)：

工程實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)備注

加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)

計(jì)算：復(fù)核：年月口

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A25工程質(zhì)量缺陷、隱患報(bào)告表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（駐地監(jiān)理工程師）__________________先生：

________年_____月_____日在____________________________工程發(fā)生____________________工

程質(zhì)量缺陷、隱患，現(xiàn)報(bào)告如下：

工程名稱：

發(fā)生時(shí)間：

發(fā)生地點(diǎn)、樁號(hào)及部位：

發(fā)生原因：

性質(zhì)：

應(yīng)急措施：

承包人簽字、日期簽字：年月日

承包人遞交日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)簽字；

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)簽字：

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A26工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案報(bào)審表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào)?

致（業(yè)主）______________

現(xiàn)上報(bào)________年月FI在工程發(fā)生的工程質(zhì)

量缺陷、陷患的處理方案，請(qǐng)予審批。

附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案及相關(guān)資料

承包人：年月口

駐地監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師審杳意見(jiàn)：

簽字：年月日

業(yè)主審批意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A27工程質(zhì)量缺陷、隱患處理報(bào)驗(yàn)表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

致（總監(jiān)理工程師）樊思林先生:

已按批準(zhǔn)的《工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案》對(duì)____年一月一日發(fā)生的________________工

程質(zhì)量缺陷、隱患進(jìn)行處理完畢，請(qǐng)予現(xiàn)場(chǎng)檢查工程質(zhì)量缺陷、隱患處理結(jié)果。

附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理報(bào)告及相關(guān)資料

承包人：年月1=1

承包人遞交日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)簽字：

要求檢查日期年月日

監(jiān)理工程師收到日期、時(shí)間、簽字年月日時(shí)簽字：

駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：

簽字：年月日

國(guó)道G219線丙中洛至六庫(kù)段改擴(kuò)建工程（美麗公路）

A28工程質(zhì)量事故報(bào)告表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位:編號(hào):

工程名稱地點(diǎn)（樁號(hào)）

時(shí)間