目錄

附件1檔案編

號：...............................................................................3

建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案................................................3

目錄......................................................................4

附件2檔

案編號：..........................................................................7

職業(yè)衛(wèi)生管理檔案..............................................................8

目錄.......................................................................9

1.職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件...............................9

2.職業(yè)病防治領導機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件.............................9

3.職業(yè)病防治年度計劃及實施方案.............................................9

4.職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程...............................9

5.職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)...............................................9

6.職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3）..................................................9

7.職業(yè)病防護設施一覽表（表2-4）............................................9

8.職業(yè)病防護設施維護和檢修記錄（表2-5）....................................9

9.個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表26）...............................9

10.警示標識與職業(yè)病危害告知................................................9

11.職業(yè)病危害事故應急救援預案...............................................9

12.用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）.................................9

13.職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9）.................................9

職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄.......................................................11

（一）職業(yè)病危害防治責任制度：...............................................11

（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；.............................................11

（三）職業(yè)病危害項目申報制度：...............................................11

（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度；...........................................11

（五）職業(yè)病防護設施維護檢修制度；...........................................11

（六）職業(yè)病防護用品管理制度：...............................................11

（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；.....................................11

（A）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；..................................11

（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；..................................11

（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；.........................................11

（十一）職業(yè)病危害應急救援與管理制度；.......................................11

（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；...............................................11

（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。..........................11

附件3檔案編

號：..............................................................................21

職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案.........................................................22

目錄.....................................................................23

1.用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃.................................................23

2.用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證明........................23

3.勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓...................................................23

4.年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結(jié).................................................23

附件4檔案

編號：...........................................................................25

職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案.............................................26

目錄.......................................................................27

1.生產(chǎn)工藝流程.............................................................27

2.職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖..........................................27

3.可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1）.........................................27

4.接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）..............................................................................27

5.職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）............................................................27

6.職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構(gòu)資質(zhì)證書............................................27

7.職業(yè)病危害因素檢測評價合同書............................................27

8.職業(yè)病危害檢測與評價報告書..............................................27

9.職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告........................................27

附件5檔案編號：..…33

用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案...............................................33

目錄.....................................................................35

1.職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書.................................................35

2.職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表51）.................................................................................35

3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）......................................................................35

4.職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）..............................................35

5.職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告..............................................35

6.職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5）.....................................................................35

7.職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）.................................................................................35

表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表..........................................37

附件6檔案編號：46

勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案.................................................46

目錄.....................................................................48

1.勞動者個人信息卡（表6-1）.............................................................................................48

2.工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表6-2）................................................................48

3.歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）................................................................48

4.歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料..................................48

5.其他職業(yè)健康監(jiān)護資料.....................................................48

附件

1

檔案編號:

建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案

用人單位:

3.職業(yè)病危害預評價委托書與預評價報告

4.建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇

5.職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告

6.建設單位對職業(yè)病危害預評價報告、職業(yè)病防護設施設計專

篇、職業(yè)病防護設施控制效果評價報告的評審意見

7.安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文

8.建設項目職業(yè)病危害防治法律責任承諾書

9.全套竣工國紙、驗收報告、竣工總結(jié)

10.工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關材料

表1-1建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表

項目名

稱：_________________________________________________________

項目類型：__________________________________________________項

目投

資:

建設工

期：_______________________生____________月日

至年月日

存在的主要職業(yè)病危害因

素：__________________________________________________________

審查結(jié)論:

設計審查

預評價審核竣工驗收

（嚴重危害項目）

年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單位

編

制：

審核（簽名）：

編制日

期：年月日

說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術改造）、

引進（技術引進）填報。

附件

2

檔案編號:

職業(yè)衛(wèi)生管理檔案

（年度）

用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責

人:

聯(lián)系電話：

電子郵箱：

目錄

I.職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件

2.職業(yè)病防治領導機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件

3.職業(yè)病防治年度計劃及實施方案

（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-1）

4.職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程

5.職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)

（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2）

6.職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3）

7.職業(yè)病防護設施一覽表（表2-4）

8.職業(yè)病防擴設施維護和檢修記錄（表2-5）

9.個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）

10.警示標識與職業(yè)病危害告知

（附：工作場所警示標識一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)

容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其

后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)

果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）

11.職業(yè)病危害事故應急救援預案

12.用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）

13.職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9）

（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）

表2-1年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表

序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責人備注

編制：審核（簽

字）：編制日

期：年月R

職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄

（-）職業(yè)病危害防治責任制度；

（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；

（三）職業(yè)病危害項目申報制度；

（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度：

（五）職業(yè)病防護設施維護檢修制度；

（六）職業(yè)病防護用品管理制度；

（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；

（A）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；

（九）勞動者跳業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；

（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度：

）職業(yè)病危害應急救援與管理制度;

（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；

（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。

表2-2職業(yè)病危害項目申報基本情況表

單位名稱聯(lián)系電話：

單位注冊地址工作場所地址

申報類別初次申報。變更申報O變更原因

行業(yè)分類

企業(yè)規(guī)模大。中O小O微O

注冊類型

法定代表人聯(lián)系電話

專職

職業(yè)衛(wèi)生管理機職業(yè)衛(wèi)生管理

有。無O

構(gòu)

人員數(shù)兼職

勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)

接觸職業(yè)病危害接觸職業(yè)病危害因

因素種類數(shù)（個）素人數(shù)（人）

接觸人數(shù)

職業(yè)作業(yè)場

職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可重復）（不重復）

病危所名稱

害因

素分（作業(yè)

布情場所1）

況

（作業(yè)

???

場所2）

???

???

合計

編制：審核（簽

字）：編制日

期：年月日

表2-3年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表

項目

用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）備注

負責人

職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的

組織工作經(jīng)費

生產(chǎn)車間改造

生產(chǎn)工藝改進

防護設施建設與維護

個人勞動防護用品

工作場所職業(yè)衛(wèi)生

檢測評價

職業(yè)病危害因素監(jiān)測

設備購買

職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓

職工健康監(jiān)護

職業(yè)病人診療

警示標識

其他

合計

編制：審核（簽

字）：編制日

期：年月日

表2-4職業(yè)病防護設施一覽表

驗收日期

防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位

（年月日）

編制：審核（簽

字）：編制日

期：年月日

表2-5職業(yè)病防護設施檢修、維護記錄表

車間名稱車間負責人

防護設備名稱檢修時間

檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：

驗收意見：

負責人（簽名）：

日期：年月日

表2-6年度個人防護用品發(fā)放使用記錄

接觸職業(yè)病個人防護

車間名稱型號數(shù)量領取人領取日期

危害因素用品名稱

編制：審核（簽

字）：編制日

期：年月日

附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明

表2-7工作場所警示標識一覽表

序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標識數(shù)量責任人

編制:審核（簽

字）：編制日

期：年月日

表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表

車間名稱車間負責人

檢查地點

檢查時間年月日時分一一時分

檢查情況記錄：

檢查人員（簽名）：年月日

整改意見

負責人（簽名）年月日

整改落實情況

車間負責人（簽名）年月日

備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救

援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。

表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表

上級檢查部門檢查日期

發(fā)現(xiàn)主要存在的問發(fā)更（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：

要求整改的措施及建議：

年月日

用人單位領導審批意見：

年月日

整改落實情況：

負責人（簽名）：年月日

附件

3

檔案編號:

職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案

（年度）

用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責

人：_______________________________________________

聯(lián)系電話：

電子郵箱：

目錄

1.用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃

2.用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證明

3.勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓

年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表（表3T）

（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等

紙質(zhì)和攝錄像資料）

4.年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結(jié)

表3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表

企業(yè)名

稱：培訓

類型：______培訓學時：

參加部

n：_____________________________________

培訓內(nèi)

容：__________________________________________________________

組織部

門：__________________________________________________________

授課

人：_________________________________________________________

一

1TZ___________________

簽到表:

序號部門姓名（簽字）成績

編制：審核（簽

字）：編制日期：年月日

說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負

責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓；

2簽到名單可附后，

附件

4

檔案編號:

職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案

（年度）

用人單位：________________

職業(yè)衛(wèi)生管理負責

人：________________________________________________

聯(lián)系電話：________________

電子郵箱：________________

目錄

1.生產(chǎn)工藝流程

2.職'業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖

3.可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表（表4T）

（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產(chǎn)品檢驗報告等）

4.接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）

5.職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）

6.職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構(gòu)資質(zhì)證書

7.職業(yè)病危害因素檢測評價合同書

8.職業(yè)病危害檢測與評價報告書

9.職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告

表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料（化學品）一覽表

可能產(chǎn)生的職

設備、材料、化學品名稱業(yè)病危害因素使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位

名稱

設備

材料

化學品

編制:審核（簽

字）：編制日

期：年月日

說明：化學品毒性資料及預防策略附后

表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表

職業(yè)病危

危害接觸方式接觸職業(yè)病危害工程防個體防

序號崗位害因素名

來源（定點/巡檢）護設施護用品

稱總?cè)藬?shù)女工數(shù)

編

制:

審核（簽名）：

編制日

期:年月□

表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表

職業(yè)病危害監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果合格職業(yè)接

監(jiān)測周期

車間因素名稱監(jiān)測人員

點數(shù)范圍率閭觸限值

編

制:

審核（簽

名）：

編制H

期：年月日

職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

我單位委托機構(gòu)（已取得相應資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術服務

機構(gòu)名稱），于—年—月—日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害

因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。

對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要

求的崗位，我單位已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），

治理后的效果我單位將委托機構(gòu)重新檢測評價后上報。

附件：檢測評價報告書

單位（蓋章）

年月

日

附件

5

檔案編號:

用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案

用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責

人:_____________________________________________________

聯(lián)系電話：

電子郵箱：

目錄

1.職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書

2.職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）

3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）

（附：職業(yè)健康監(jiān)護結(jié)果評價報告）

4.職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）

（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）

5.職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告

（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報告）

6.職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5）

7.職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）

表5-1職業(yè)健康檢查垢果匯總表

檢查結(jié)果（人數(shù)）

檢查日期檢查機構(gòu)體檢種類應檢人數(shù)實檢人數(shù)備注

未見異常復有疑似禁忌癥其他疾患

表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表

車間：體檢類別：體檢日

期：年月日一年月日

可能導致的

序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素體檢結(jié)論與處理意見落實情況

職業(yè)病

編

制:

審核（簽名）：編制日

期:年月日

表5-3職業(yè)病患者一覽表

序性

接害

日期

出生

日期

號別診斷

況

處理情

構(gòu)

診斷機

病名

職業(yè)

、崗位

車間

姓名

日）

（年月

工齡

日）

（年月

審核

：

編制

口

編制

）：

（簽名

日

月

年

期：

表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表

年接害

姓名性別車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機構(gòu)體檢日期處理情況

齡工齡

-編ym

制：

審核（簽名）：