保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠流程操作規(guī)范一、引言理賠是保險(xiǎn)合同履行的核心環(huán)節(jié)，既是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)承諾、維護(hù)客戶權(quán)益的關(guān)鍵步驟，也是體現(xiàn)公司專業(yè)能力、塑造品牌形象的重要窗口。為確保理賠流程公平、高效、透明，防范操作風(fēng)險(xiǎn)與欺詐行為，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及行業(yè)監(jiān)管要求，結(jié)合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)際，制定本操作規(guī)范。本規(guī)范適用于壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、車險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的理賠處理。二、理賠流程操作規(guī)范（一）報(bào)案受理規(guī)范1.受理渠道與時(shí)效渠道覆蓋：開通線上（官網(wǎng)、APP、微信公眾號）、線下（營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)柜臺）、電話（客服熱線）三類報(bào)案渠道，確?？蛻艨赏ㄟ^多種方式便捷報(bào)案。響應(yīng)時(shí)效：電話報(bào)案需即時(shí)記錄信息；線上報(bào)案需在1個(gè)工作日內(nèi)通過系統(tǒng)或短信確認(rèn)收到；線下柜臺報(bào)案需當(dāng)場出具《報(bào)案受理通知書》。2.報(bào)案信息記錄要求客戶信息：姓名、身份證號（隱去中間數(shù)字）、保單號、聯(lián)系方式（手機(jī)/固定電話）。事故信息：事故發(fā)生時(shí)間（精確到日）、地點(diǎn)（省/市/區(qū)/具體地址）、原因（如疾病、意外、火災(zāi)等）、經(jīng)過（簡要描述事故發(fā)生的過程）、損失情況（如財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡等）。記錄要求：使用公司統(tǒng)一的《報(bào)案登記表》，確保信息準(zhǔn)確、完整，無遺漏關(guān)鍵要素；線上報(bào)案需自動(dòng)留存電子記錄，線下報(bào)案需由客戶簽字確認(rèn)。3.客戶告知義務(wù)接到報(bào)案后，需立即告知客戶：①理賠流程（報(bào)案→資料收集→審核→賠付）；②需準(zhǔn)備的資料清單（根據(jù)險(xiǎn)種不同，詳見附錄1）；③聯(lián)系方式（理賠專員姓名、電話）；④報(bào)案時(shí)效要求（提示客戶需在事故發(fā)生后及時(shí)報(bào)案，避免因延遲報(bào)案影響理賠）。（二）資料收集與審核規(guī)范1.資料清單（按險(xiǎn)種分類）壽險(xiǎn)：死亡證明（醫(yī)院/公安出具）、戶籍注銷證明、保單原件、受益人身份證、關(guān)系證明（如結(jié)婚證、戶口本）。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)（含車險(xiǎn)）：事故證明（公安/消防/交警出具）、損失清單（詳細(xì)列出損失物品及價(jià)值）、維修/購買發(fā)票（原件）、保單原件、行駛證/駕駛證（車險(xiǎn)）。醫(yī)療險(xiǎn)：病歷（門診/住院）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件）、費(fèi)用清單（醫(yī)院蓋章）、診斷證明、保單原件、被保險(xiǎn)人身份證。2.資料收集方式線上：通過公司APP或微信公眾號上傳電子版資料（要求清晰、完整，如發(fā)票需上傳原件掃描件）。線下：客戶到營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)提交紙質(zhì)資料，工作人員需當(dāng)場核對資料與清單是否一致，并出具《資料接收憑證》。3.資料審核要點(diǎn)真實(shí)性：審核資料是否為原件（或有效復(fù)印件，如醫(yī)院蓋章的病歷復(fù)印件）、是否有篡改痕跡（如發(fā)票金額是否被修改）、是否由合法機(jī)構(gòu)出具（如死亡證明需由醫(yī)院或公安出具）。完整性：檢查資料是否齊全（如醫(yī)療險(xiǎn)需提供病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單三者缺一不可），是否缺少必要的簽字或蓋章（如診斷證明需由醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章）。關(guān)聯(lián)性：確認(rèn)資料與事故的關(guān)聯(lián)性（如醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)用清單需與病歷中的診斷項(xiàng)目一致，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的損失清單需與事故現(xiàn)場勘查記錄一致）。4.資料補(bǔ)正流程若資料缺失或不符合要求，需在1個(gè)工作日內(nèi)通過電話或短信告知客戶，一次性列出需補(bǔ)正的資料清單（如“請補(bǔ)充提供醫(yī)院出具的住院費(fèi)用明細(xì)清單”），避免反復(fù)要求客戶補(bǔ)資料?？蛻粞a(bǔ)正資料后，需在2個(gè)工作日內(nèi)完成再次審核。（三）現(xiàn)場勘查規(guī)范（適用于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、車險(xiǎn)等）1.勘查時(shí)機(jī)車險(xiǎn)：接到報(bào)案后24小時(shí)內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場（特殊情況如惡劣天氣、偏遠(yuǎn)地區(qū)可延長至48小時(shí)）。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)（企業(yè)財(cái)產(chǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)）：接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場（特殊情況如火災(zāi)需立即勘查）。人身險(xiǎn)：如涉及意外死亡或傷殘，需在接到報(bào)案后3個(gè)工作日內(nèi)前往現(xiàn)場勘查（如醫(yī)院、事故現(xiàn)場）。2.勘查內(nèi)容現(xiàn)場拍照：拍攝事故現(xiàn)場的全景照（顯示事故地點(diǎn)的環(huán)境）、局部照（顯示損失細(xì)節(jié)，如車輛碰撞痕跡、財(cái)產(chǎn)燒毀情況）、物證照（如事故車輛的行駛證、財(cái)產(chǎn)損失的物品）。詢問當(dāng)事人：向被保險(xiǎn)人或受益人了解事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過（如“事故是如何發(fā)生的？”“有沒有目擊者？”），記錄當(dāng)事人的陳述。收集證據(jù)：提取現(xiàn)場的物證（如車輛碰撞的碎片、火災(zāi)后的殘留物），如需第三方鑒定（如車輛定損、財(cái)產(chǎn)損失評估），需當(dāng)場聯(lián)系公估公司。3.勘查記錄要求填寫《現(xiàn)場勘查報(bào)告》，內(nèi)容包括：勘查時(shí)間、地點(diǎn)、勘查人員姓名、被保險(xiǎn)人姓名、保單號、事故情況（簡要描述）、損失初步估計(jì)（如“車輛前部碰撞，損失約XX元”，隱去具體數(shù)字）、當(dāng)事人簽字確認(rèn)?？辈閳?bào)告需附現(xiàn)場照片（電子版或紙質(zhì)版），照片需標(biāo)注拍攝時(shí)間、地點(diǎn)、拍攝人。（四）責(zé)任認(rèn)定規(guī)范1.責(zé)任認(rèn)定依據(jù)保險(xiǎn)合同條款（如《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的“如實(shí)告知義務(wù)”、第二十七條規(guī)定的“欺詐理賠”）；相關(guān)法律法規(guī)（如《道路交通安全法》《民法典》）；現(xiàn)場勘查報(bào)告、資料審核結(jié)果、客戶陳述等。2.責(zé)任認(rèn)定流程理賠專員結(jié)合上述依據(jù)，判斷事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任（如“被保險(xiǎn)人因意外交通事故死亡，屬于壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任”）；對于復(fù)雜案件（如涉及免責(zé)條款、大額賠付），需提交理賠評審委員會審議（評審委員會由理賠經(jīng)理、法務(wù)人員、核保人員組成）；責(zé)任認(rèn)定結(jié)果需在3個(gè)工作日內(nèi)得出（特殊情況如需要第三方鑒定可延長至10個(gè)工作日）。3.責(zé)任告知要求無論是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，都需在責(zé)任認(rèn)定結(jié)果得出后2個(gè)工作日內(nèi)告知客戶：屬于保險(xiǎn)責(zé)任：告知客戶賠付金額、賠付時(shí)間、支付方式；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任：告知客戶拒賠理由（如“被保險(xiǎn)人因酒駕發(fā)生交通事故，根據(jù)合同條款第六條，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”），并出具《拒賠通知書》（需加蓋公司公章）。（五）損失核定規(guī)范1.核定方法財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：采用重置成本法（如房屋損壞后重新建造的成本）、市場價(jià)值法（如車輛損壞后的市場殘值）、修復(fù)成本法（如車輛碰撞后的維修費(fèi)用）；醫(yī)療險(xiǎn)：采用合理費(fèi)用核定法（即醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，扣除免賠額后按比例賠付）；壽險(xiǎn)：按合同約定的保險(xiǎn)金額核定（如定期壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為10萬元，賠付金額即為10萬元）。2.第三方評估對于損失金額較大（如超過10萬元）或存在爭議的案件（如客戶對損失核定結(jié)果有異議），需委托具有資質(zhì)的第三方公估公司進(jìn)行評估（如中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會認(rèn)可的公估機(jī)構(gòu)）；公估公司出具的《評估報(bào)告》需作為理賠的依據(jù)，評估費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。3.客戶確認(rèn)損失核定結(jié)果需告知客戶，客戶有異議的，需耐心解釋核定方法（如“醫(yī)療險(xiǎn)的賠付金額是根據(jù)醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用計(jì)算的，您的部分費(fèi)用屬于自費(fèi)項(xiàng)目，所以未納入賠付范圍”）；客戶無異議的，需在《損失核定確認(rèn)書》上簽字確認(rèn)。（六）賠付計(jì)算規(guī)范1.計(jì)算依據(jù)保險(xiǎn)合同中的條款（如賠付比例、免賠額、保險(xiǎn)金額）；損失核定結(jié)果（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的損失金額、醫(yī)療險(xiǎn)的合理費(fèi)用）。2.計(jì)算方法財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：賠付金額=（損失金額-免賠額）×賠付比例（不超過保險(xiǎn)金額）；醫(yī)療險(xiǎn)：賠付金額=（合理費(fèi)用-免賠額）×賠付比例（不超過保險(xiǎn)金額）；壽險(xiǎn)：賠付金額=保險(xiǎn)金額（如定期壽險(xiǎn)、終身壽險(xiǎn)）或保險(xiǎn)金額×傷殘比例（如意外險(xiǎn)的傷殘賠付）。3.注意事項(xiàng)免賠額：需明確是絕對免賠還是相對免賠（如“絕對免賠額100元，即損失金額超過100元的部分才賠付”）；賠付比例：需按照合同約定的比例計(jì)算（如“醫(yī)療險(xiǎn)賠付比例為80%”）；保險(xiǎn)金額：需確認(rèn)保險(xiǎn)金額是否足夠（如“財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為50萬元，損失金額為60萬元，賠付金額為50萬元”）。（七）理賠審批規(guī)范1.審批層級小額理賠（如賠付金額低于1萬元）：由理賠專員審批；中額理賠（如賠付金額1萬元至10萬元）：由理賠經(jīng)理審批；大額理賠（如賠付金額超過10萬元）：由分管領(lǐng)導(dǎo)審批；特殊案件（如涉及欺詐、免責(zé)條款）：由理賠評審委員會審批。2.審批內(nèi)容理賠資料的真實(shí)性、完整性；責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確性；賠付計(jì)算的正確性；風(fēng)險(xiǎn)控制（如是否存在欺詐嫌疑）。3.審批時(shí)效小額理賠：1個(gè)工作日內(nèi)完成審批；中額理賠：2個(gè)工作日內(nèi)完成審批；大額理賠：3個(gè)工作日內(nèi)完成審批；特殊案件：5個(gè)工作日內(nèi)完成審批（需提交理賠評審委員會審議的案件）。（八）賠付結(jié)案規(guī)范1.賠付時(shí)效根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)公司需在達(dá)成賠付協(xié)議后10日內(nèi)支付賠款；小額理賠（如賠付金額低于1萬元）需在審批通過后2個(gè)工作日內(nèi)支付賠款；大額理賠需在審批通過后5個(gè)工作日內(nèi)支付賠款。2.賠付方式優(yōu)先采用銀行轉(zhuǎn)賬方式（將賠款支付至客戶指定的銀行賬戶）；客戶要求現(xiàn)金支付的，需由客戶本人攜帶身份證到營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)?。ㄐ韬炞执_認(rèn)）。3.結(jié)案通知支付賠款后，需在1個(gè)工作日內(nèi)通過短信或電話通知客戶（如“您的理賠款已支付至尾號為XXXX的銀行卡，請注意查收”）；向客戶出具《理賠結(jié)案通知書》（需加蓋公司公章），內(nèi)容包括：保單號、被保險(xiǎn)人姓名、賠付金額、支付方式、結(jié)案時(shí)間。4.資料歸檔將理賠資料（報(bào)案登記表、資料接收憑證、現(xiàn)場勘查報(bào)告、損失核定確認(rèn)書、理賠結(jié)案通知書等）整理歸檔，保存期限按照《保險(xiǎn)法》規(guī)定（至少5年）；電子資料需存儲在公司統(tǒng)一的理賠系統(tǒng)中，便于后續(xù)查詢和審計(jì)。三、風(fēng)險(xiǎn)控制與反欺詐規(guī)范（一）反欺詐識別要點(diǎn)數(shù)據(jù)比對：通過公司理賠系統(tǒng)比對客戶歷史理賠記錄（如短期內(nèi)多次報(bào)案）、醫(yī)院就診記錄（如醫(yī)療險(xiǎn)的重復(fù)報(bào)銷）、車輛維修記錄（如車險(xiǎn)的多次碰撞）；現(xiàn)場勘查：檢查事故現(xiàn)場是否有偽造痕跡（如車輛碰撞的痕跡是否與事故經(jīng)過一致）、當(dāng)事人陳述是否有矛盾（如“事故發(fā)生時(shí)間與醫(yī)院就診時(shí)間不符”）；資料審核：識別虛假資料（如偽造的死亡證明、篡改的發(fā)票）、無效資料（如過期的保單、未生效的保險(xiǎn)合同）。（二）欺詐處理流程發(fā)現(xiàn)欺詐嫌疑后，需立即停止理賠流程，并啟動(dòng)調(diào)查（如聯(lián)系公安部門、醫(yī)院核實(shí)資料真實(shí)性）；確認(rèn)屬于欺詐行為的，需拒絕賠付，并向客戶出具《拒賠通知書》（說明欺詐理由）；情節(jié)嚴(yán)重的（如涉嫌保險(xiǎn)詐騙），需向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，并配合調(diào)查。四、客戶異議處理規(guī)范（一）異議受理客戶對理賠結(jié)果有異議的，需在收到《理賠結(jié)案通知書》或《拒賠通知書》后10日內(nèi)提出；受理渠道：電話（客服熱線）、線下（營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)）、線上（APP留言）。（二）異議調(diào)查針對客戶的異議，需重新核查理賠流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)（如資料審核、責(zé)任認(rèn)定、賠付計(jì)算）；必要時(shí)，需重新勘查現(xiàn)場或委托第三方評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新評估。（三）異議回復(fù)需在收到異議后5個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)客戶，說明處理結(jié)果（如“經(jīng)重新核查，您的理賠資料齊全，責(zé)任認(rèn)定準(zhǔn)確，賠付計(jì)算正確，維持原理賠結(jié)果”或“經(jīng)重新評估，您的損失金額為XX元，賠付金額調(diào)整為XX元”）；回復(fù)需以書面形式（《異議處理回復(fù)函》）或短信形式（需保留記錄），確?？蛻羰盏健Ｎ?、附錄附錄1：常見險(xiǎn)種理賠資料清單險(xiǎn)種所需資料壽險(xiǎn)（死亡）死亡證明、戶籍注銷證明、保單原件、受益人身份證、關(guān)系證明車險(xiǎn)事故證明（交警出具）、行駛證、駕駛證、維修發(fā)票、保單原件醫(yī)療險(xiǎn)病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、保單原件、被保險(xiǎn)人身份證財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)（家庭）事故證明（消防/公安出具）、損失清單、購買發(fā)票、保單原件、被保險(xiǎn)人身份證附錄2：理賠時(shí)效要求（按流程）流程環(huán)節(jié)時(shí)效要求報(bào)案受理電話報(bào)案即時(shí)記錄，線上報(bào)案1個(gè)工作日內(nèi)響應(yīng)，線下報(bào)案當(dāng)場出具受理通知書資料審核資料齊全后2個(gè)工作