腫瘤內(nèi)科副高試題含答案2025年必考版一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，因“刺激性干咳3月，痰中帶血1周”就診。胸部CT示右肺上葉直徑3.5cm占位，縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm）。纖維支氣管鏡活檢病理回報(bào)：非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），免疫組化：TTF1（+），NapsinA（+），CK7（+），CK20（）。最可能的病理亞型是：A.肺鱗狀細(xì)胞癌B.肺腺癌C.大細(xì)胞癌D.神經(jīng)內(nèi)分泌癌答案：B解析：TTF1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1）和NapsinA（天冬氨酸蛋白酶A）是肺腺癌的特異性標(biāo)記物，CK7陽(yáng)性、CK20陰性支持腺癌而非轉(zhuǎn)移性腺癌（如結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移）。2.關(guān)于乳腺癌分子分型，以下哪項(xiàng)表述錯(cuò)誤？A.LuminalA型：ER（+）、PR（+）、HER2（）、Ki67低表達(dá)（≤20%）B.LuminalB型：ER（+）、PR（+）、HER2（+）或Ki67高表達(dá)（＞20%）C.HER2過表達(dá)型：ER（）、PR（）、HER2（+）D.三陰性乳腺癌：ER（）、PR（）、HER2（）答案：A解析：LuminalA型的Ki67閾值為≤14%（2024年St.Gallen共識(shí)更新），而非20%。3.晚期結(jié)直腸癌患者，基因檢測(cè)示KRASG12C突變、NRAS野生型、BRAFV600E野生型、MSIH（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）。一線治療首選方案是：A.奧沙利鉑+5FU+貝伐珠單抗B.伊立替康+5FU+西妥昔單抗C.PD1抑制劑單藥D.替雷利珠單抗+侖伐替尼答案：C解析：MSIH/dMMR（錯(cuò)配修復(fù)缺陷）型結(jié)直腸癌對(duì)免疫治療高度敏感，一線推薦PD1抑制劑單藥（如帕博利珠單抗），無需聯(lián)合化療（2024NCCN指南）。4.患者女性，58歲，診斷為胃腺癌（cT4aN2M0），擬行新輔助化療。以下方案中，最符合2024年CSCO胃癌指南推薦的是：A.FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+5FU+亞葉酸鈣）B.SOX方案（奧沙利鉑+替吉奧）C.CAPOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）D.FOLFOX方案（奧沙利鉑+5FU+亞葉酸鈣）答案：A解析：FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+5FU+亞葉酸鈣）在胃腺癌新輔助治療中，pCR率（病理完全緩解率）顯著高于ECF/ECX方案（CLASSIC研究及FLOT4研究更新），2024年CSCO指南將其列為Ⅰ級(jí)推薦。5.關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)不符合2024年國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）標(biāo)準(zhǔn)？A.血或尿M蛋白≥30g/LB.骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%C.至少1項(xiàng)CRAB特征（高鈣血癥、腎功能損害、貧血、骨?。〥.游離輕鏈比值（κ/λ或λ/κ）≥100答案：D解析：游離輕鏈比值異常（≥100或≤0.01）是冒煙型骨髓瘤（SMM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，而活動(dòng)性MM需滿足骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%或活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤，同時(shí)合并至少1項(xiàng)CRAB特征或生物標(biāo)志物異常（如克隆性漿細(xì)胞≥60%、游離輕鏈比值≥100、MRI≥1處局灶性病變）。6.患者男性，72歲，小細(xì)胞肺癌（SCLC）廣泛期，PS評(píng)分2分。一線治療首選方案是：A.依托泊苷+順鉑B.拓?fù)涮婵祮嗡嶤.阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鉑D.替雷利珠單抗+白蛋白紫杉醇答案：C解析：2024年NCCN指南推薦廣泛期SCLC一線治療為“免疫檢查點(diǎn)抑制劑（阿替利珠單抗或度伐利尤單抗）+依托泊苷+鉑類（順鉑或卡鉑）”，尤其適用于PS評(píng)分02分患者；PS評(píng)分≥3分者考慮單藥化療（如拓?fù)涮婵担?.關(guān)于EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC的治療，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.19外顯子缺失（19del）或L858R突變患者首選三代TKI（如奧希替尼）B.T790M突變患者一線使用奧希替尼的中位PFS（無進(jìn)展生存期）長(zhǎng)于一代TKI耐藥后序貫奧希替尼C.合并腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼的顱內(nèi)緩解率高于吉非替尼D.合并MET擴(kuò)增的耐藥患者，推薦奧希替尼+克唑替尼答案：D解析：EGFRTKI耐藥后合并MET擴(kuò)增的患者，推薦奧希替尼+賽沃替尼（中國(guó)獲批）或Capmatinib（國(guó)外），而非克唑替尼（對(duì)MET擴(kuò)增的抑制強(qiáng)度不足）。8.患者女性，45歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（cT2N1M0），分子分型為L(zhǎng)uminalB型（HER2陰性），Ki6735%。術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療首選：A.他莫昔芬（TAM）5年B.阿那曲唑+卵巢功能抑制（OFS）5年C.來曲唑+OFS2年后續(xù)TAM3年D.依西美坦單藥5年答案：B解析：LuminalB型（HER2陰性）、高Ki67（＞20%）、淋巴結(jié)陽(yáng)性（N1）的絕經(jīng)前患者，2024年St.Gallen共識(shí)推薦“AI（芳香化酶抑制劑）+OFS”作為首選輔助內(nèi)分泌治療（SOFT/TEXT研究長(zhǎng)期隨訪支持）。9.關(guān)于CART細(xì)胞治療在血液腫瘤中的應(yīng)用，以下哪項(xiàng)正確？A.阿基侖賽（Axicabtageneciloleucel）獲批用于初治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）B.瑞基奧侖賽（Relmacel）對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）的緩解率高于伊布替尼C.西達(dá)基奧侖賽（Ciltacabtageneautoleucel）針對(duì)BCMA靶點(diǎn)，用于復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤D.所有CART治療前均需進(jìn)行清淋化療（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺）答案：C解析：西達(dá)基奧侖賽（Ciltacel）是BCMA靶向CART，獲批用于≥3線治療后的復(fù)發(fā)/難治性MM；阿基侖賽僅獲批用于二線及以上治療失敗的DLBCL；清淋化療方案需根據(jù)CART產(chǎn)品調(diào)整（如某些產(chǎn)品使用環(huán)磷酰胺單藥）。10.患者男性，60歲，診斷為肝細(xì)胞癌（HCC）伴門靜脈主干癌栓（Vp4），ChildPugh分級(jí)B級(jí)（7分）。一線治療首選：A.阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（T+A方案）B.侖伐替尼單藥C.多納非尼單藥D.肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）答案：A解析：2024年CSCO肝癌指南推薦，ChildPughB級(jí)（≤7分）且ECOGPS01分的HCC患者，一線可選擇T+A方案（IMbrave150研究亞組分析顯示其在肝功能B級(jí)患者中仍有獲益）；TACE適用于無大血管侵犯的患者。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.以下哪些是腫瘤相關(guān)性高鈣血癥的處理措施？（）A.靜脈輸注生理鹽水（30004000ml/d）B.皮下注射降鈣素（48IU/kg，每12小時(shí)）C.靜脈使用雙膦酸鹽（如唑來膦酸4mg）D.口服潑尼松（2040mg/d）E.血液透析（當(dāng)血鈣＞3.75mmol/L或合并腎功能衰竭）答案：ABCDE解析：高鈣血癥處理包括擴(kuò)容（生理鹽水）、抑制骨吸收（雙膦酸鹽、降鈣素）、糖皮質(zhì)激素（抑制維生素D活化）及透析（嚴(yán)重病例）。2.關(guān)于PD1/PDL1抑制劑的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），以下正確的是：（）A.甲狀腺功能減退多見于治療后36個(gè)月，需長(zhǎng)期甲狀腺素替代B.免疫性肺炎的典型表現(xiàn)為干咳、呼吸困難，胸部CT示磨玻璃影C.結(jié)腸炎可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，糞便常規(guī)可見白細(xì)胞D.垂體炎多表現(xiàn)為頭痛、尿崩癥，需補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素E.所有≥3級(jí)irAEs均需永久停用免疫治療答案：ABCD解析：≥3級(jí)irAEs經(jīng)治療緩解后，部分患者可在醫(yī)師評(píng)估后重新啟用免疫治療（如甲狀腺功能異常、皮膚反應(yīng)），并非全部永久停藥。3.晚期前列腺癌患者，基因檢測(cè)示BRCA2突變，可選擇的治療包括：（）A.阿比特龍+潑尼松B.奧拉帕利（Olaparib）C.恩扎盧胺D.他拉唑帕尼（Talazoparib）E.多西他賽答案：ABCDE解析：BRCA2突變的前列腺癌對(duì)PARP抑制劑（奧拉帕利、他拉唑帕尼）敏感，同時(shí)可聯(lián)合或序貫內(nèi)分泌治療（阿比特龍、恩扎盧胺）及化療（多西他賽）。4.關(guān)于結(jié)直腸癌的分子檢測(cè)指征，以下符合2024年ESMO指南的是：（）A.所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）均需檢測(cè)RAS/RAF突變B.局限性結(jié)直腸癌（ⅠⅢ期）推薦檢測(cè)MSI/dMMR用于預(yù)后評(píng)估C.左半結(jié)腸與右半結(jié)腸mCRC的治療策略無差異D.HER2擴(kuò)增患者可考慮DS8201（德曲妥珠單抗）治療E.NTRK融合陽(yáng)性患者首選拉羅替尼答案：ABDE解析：右半結(jié)腸mCRC（尤其MSIH陰性）對(duì)EGFR抑制劑反應(yīng)差，需與左半結(jié)腸區(qū)分治療（如一線優(yōu)先選擇貝伐珠單抗聯(lián)合化療）。5.多發(fā)性骨髓瘤患者出現(xiàn)以下哪些情況需啟動(dòng)治療？（）A.血肌酐（Scr）177μmol/L（2mg/dl）B.血紅蛋白（Hb）85g/LC.骨髓克隆性漿細(xì)胞15%（無CRAB特征）D.全身骨掃描（BS）示多發(fā)溶骨性病變E.游離輕鏈（FLC）差值500mg/L答案：ABD解析：MM啟動(dòng)治療的標(biāo)準(zhǔn)為存在CRAB特征（高鈣、腎損、貧血、骨?。┗蛏飿?biāo)志物異常（克隆性漿細(xì)胞≥60%、FLC比值≥100、MRI≥1處局灶病變）。選項(xiàng)C（15%漿細(xì)胞無CRAB）為冒煙型骨髓瘤（SMM），暫不治療；選項(xiàng)E（FLC差值500mg/L未達(dá)≥100倍）不滿足啟動(dòng)條件。三、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例1患者男性，55歲，因“反復(fù)上腹痛2月，黑便1周”就診。既往體健，無煙酒史。查體：貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，未及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb82g/L，CEA25ng/ml（正常＜5）。胃鏡示胃竇部潰瘍型腫物（大小4cm×3cm），活檢病理：低分化腺癌，Lauren分型腸型。腹部增強(qiáng)CT：胃竇部腫物（T4a），胃周淋巴結(jié)腫大（最大短徑1.5cm），肝臟未見轉(zhuǎn)移，腹膜后無腫大淋巴結(jié)。問題1：該患者的臨床分期（AJCC第9版）是？答案：cT4aN1M0，ⅢB期（T4a：腫瘤穿透漿膜層；N1：12枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。問題2：為明確分子分型，需補(bǔ)充哪些檢測(cè)？答案：HER2（免疫組化+FISH）、PDL1（CPS評(píng)分）、MSI/dMMR、EBV編碼RNA（EBER）檢測(cè)（胃腺癌分子分型包括：EBV陽(yáng)性型、MSIH型、彌漫型/基因組穩(wěn)定型、腸型/染色體不穩(wěn)定型）。問題3：若患者HER2（2+），F(xiàn)ISH檢測(cè)陽(yáng)性，PDL1CPS=15，首選治療方案及依據(jù)？答案：新輔助治療首選“曲妥珠單抗+FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+5FU+亞葉酸鈣）”。依據(jù)：HER2陽(yáng)性胃癌新輔助治療推薦抗HER2治療聯(lián)合化療（NeoSpan研究顯示曲妥珠單抗聯(lián)合FLOT可提高pCR率）；PDL1CPS≥10提示可能從免疫治療中獲益，但新輔助階段免疫聯(lián)合治療證據(jù)不足（CheckMate648研究為晚期一線數(shù)據(jù)），故優(yōu)先抗HER2+化療。案例2患者女性，68歲，2023年12月因“咳嗽、胸痛”就診，胸部CT示右肺下葉占位（5cm×4cm），縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑2cm），骨掃描示左側(cè)第7肋骨轉(zhuǎn)移。支氣管鏡活檢：肺腺癌，基因檢測(cè)示EGFR19del，PDL1TPS=5%。2024年1月開始奧希替尼治療，2024年6月復(fù)查CT：肺部病灶增大（6cm×5cm），肋骨轉(zhuǎn)移灶增多，血清CEA從20ng/ml升至85ng/ml。問題1：奧希替尼耐藥的可能機(jī)制有哪些？答案：①EGFR繼發(fā)突變（如C797S）；②旁路激活（如MET擴(kuò)增、HER2擴(kuò)增）；③組織學(xué)轉(zhuǎn)化（小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化）；④下游通路激活（如KRAS突變、PI3KCA突變）；⑤免疫微環(huán)境改變（PDL1表達(dá)變化）。問題2：為明確耐藥機(jī)制，需完善哪些檢查？答案：①再次活檢（原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶）行NGS（二代測(cè)序）檢測(cè)EGFR及相關(guān)基因（MET、HER2、KRAS、PI3KCA、C797S等）；②免疫組化檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（如Syn、CgA）排除小細(xì)胞轉(zhuǎn)化；③PDL1重新檢測(cè)。問題3：若NGS提示MET擴(kuò)增（拷貝數(shù)≥5），后續(xù)治療方案？答案：奧希替尼+賽沃替尼（MET抑制劑）。依據(jù)：SAVANNAH研究顯示，EGFRTKI耐藥后MET擴(kuò)增患者接受奧希替尼+賽沃替尼的ORR（客觀緩解率）為32.5%，中位PFS為5.5個(gè)月；中國(guó)NMPA已批準(zhǔn)該聯(lián)合方案用于此類患者。案例3患者男性，75歲，診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL），初診時(shí)Rai分期Ⅲ期（貧血），IGHV未突變，TP53突變（17p缺失）。問題1：一線治療首選方案？答案：BTK抑制劑（如伊布替尼、澤布替尼）單藥或聯(lián)合抗CD20單抗（奧妥珠單抗）。依據(jù)：TP53突變/17p缺失的CLL對(duì)化療耐藥，指南推薦BTK抑制劑作為一線首選（RESONATE2研究顯示伊布替尼對(duì)比苯丁酸氮芥顯著延長(zhǎng)OS）；IGHV未突變提示預(yù)后不良，需強(qiáng)化治療。問題2：若患者治療3個(gè)月后出現(xiàn)房顫，需調(diào)整治療方案，可選擇的替代藥物？答案：阿卡替尼（Acalabrutinib）或澤布替尼（Zanubrutinib）。依據(jù)：阿卡替尼和澤布替尼的BTK選擇性更高，心血管不良反應(yīng)（如房顫）發(fā)生率低于伊布替尼（ELEVATETN研究及SEQUOIA研究數(shù)據(jù)）。問題3：若患者后續(xù)進(jìn)展，且BTK抑制劑耐藥，下一步治療選擇？答案：BCL2抑制劑（維奈克拉）聯(lián)合奧妥珠單抗。依據(jù)：Bcl2過表達(dá)是CLL的關(guān)鍵生存信號(hào)，VENICE研究顯示維奈克拉+奧妥珠單抗對(duì)BTK抑制劑耐藥患者的ORR為64%；若仍進(jìn)展，可考慮CART細(xì)胞治療（如靶向CD19的CART）或參加臨床試驗(yàn)。案例4患者女性，40歲，右乳浸潤(rùn)性小葉癌（cT1cN0M0），分子分型：ER（90%+）、PR（85%+）、HER2（）、Ki6712%。問題1：術(shù)后輔助治療方案？答案：內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或AI+OFS，根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)）。依據(jù)：LuminalA型（ER/PR陽(yáng)性、HER2陰性、Ki67≤14%）且淋巴結(jié)陰性（N0），復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，2024年St.Gallen共識(shí)推薦單純