醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)匯報(bào)人：XX目錄醫(yī)保概述01020304醫(yī)保報(bào)銷流程醫(yī)保參保指南醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)05醫(yī)保個(gè)人賬戶管理06醫(yī)保違規(guī)與處罰醫(yī)保概述第一章醫(yī)保定義與功能保障健康，減輕負(fù)擔(dān)醫(yī)保功能社會(huì)保障制度醫(yī)保定義醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)職工、居民醫(yī)保為基礎(chǔ)基本醫(yī)保制度六大政策縱向延伸補(bǔ)充醫(yī)保制度醫(yī)保政策發(fā)展近年來，醫(yī)保政策不斷健全，籌資和待遇調(diào)整機(jī)制優(yōu)化。政策穩(wěn)步完善2025年醫(yī)保改革強(qiáng)調(diào)省級(jí)統(tǒng)籌，推進(jìn)藥品集采與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。重點(diǎn)任務(wù)明確醫(yī)保參保指南第二章參保對(duì)象與條件未參加職工醫(yī)保參保條件城鄉(xiāng)居民與學(xué)生參保對(duì)象參保流程與手續(xù)前往醫(yī)保機(jī)構(gòu)提交個(gè)人資料，完成參保申請(qǐng)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，確認(rèn)參保資格。申請(qǐng)參保審核資料參保權(quán)益與義務(wù)參保權(quán)益享受醫(yī)療報(bào)銷參保義務(wù)按時(shí)繳納保費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷流程第三章報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)藥品診療設(shè)施需合規(guī)醫(yī)保三大目錄01起付線下封頂上，按比例報(bào)銷起付封頂比例02報(bào)銷所需材料身份證、病歷等門診報(bào)銷材料病歷、發(fā)票等住院報(bào)銷材料報(bào)銷流程詳解持醫(yī)?？ň歪t(yī)，直接結(jié)算或事后報(bào)銷。門診報(bào)銷入院登記，出院時(shí)醫(yī)院直接結(jié)算，支付自費(fèi)金額。住院報(bào)銷醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)第四章定點(diǎn)醫(yī)院選擇根據(jù)日常及大病需求，選社區(qū)、三甲及?？漆t(yī)院?？紤]醫(yī)療需求選住所或工作地附近醫(yī)院，便于緊急就醫(yī)。關(guān)注地理位置不同醫(yī)院報(bào)銷比例有差異，結(jié)合預(yù)算選擇。了解報(bào)銷政策定點(diǎn)藥店信息服務(wù)特點(diǎn)收費(fèi)透明，提供合規(guī)服務(wù)社會(huì)作用便利購藥，減輕患者負(fù)擔(dān)服務(wù)與管理規(guī)定合理診療收費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)保目錄，保障基金使用效率。服務(wù)管理要求需執(zhí)證并運(yùn)營(yíng)3月以上，具專業(yè)團(tuán)隊(duì)等。申請(qǐng)定點(diǎn)條件醫(yī)保個(gè)人賬戶管理第五章個(gè)人賬戶組成醫(yī)保年初注入，用于當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)年賬戶歷年累積余額，用于支付超出當(dāng)年賬戶的費(fèi)用。歷年賬戶賬戶使用規(guī)則醫(yī)保個(gè)人賬戶資金只能用于支付醫(yī)療費(fèi)用。?？顚Ｓ脗€(gè)人賬戶余額不能提現(xiàn)或挪作他用。不得提現(xiàn)每年進(jìn)行賬戶結(jié)算，余額可累積到下一年度使用。年度結(jié)算賬戶資金管理明確醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源及劃入標(biāo)準(zhǔn)。資金劃入規(guī)則01闡述醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于哪些醫(yī)療服務(wù)和藥品購買。資金使用范圍02醫(yī)保違規(guī)與處罰第六章違規(guī)行為類型虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品、過度診療機(jī)構(gòu)違規(guī)偽造病歷騙保、冒名就醫(yī)購藥騙保行為處罰措施與后果罰款與退回金額違規(guī)使用醫(yī)保將遭罰款，并需退回違規(guī)金額。暫停醫(yī)保服務(wù)嚴(yán)重違規(guī)者將暫停醫(yī)保服務(wù)，進(jìn)行整改。防范與合規(guī)建議建立健全醫(yī)保管理制度，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)