縱隔淋巴瘤護(hù)理查房記錄一、疾病介紹縱隔淋巴瘤是一組起源于縱隔淋巴組織的惡性腫瘤，在我國發(fā)病率較高，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見。從病理類型上看，縱隔淋巴瘤主要分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類?；羝娼鹆馨土龅牧鼋M織內(nèi)含有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞，即里-施（Reed-Sternberg，R-S）細(xì)胞，其病理組織學(xué)改變和臨床病程具有一定的特殊性，病變往往從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開始，逐漸向鄰近的淋巴結(jié)擴(kuò)散，晚期可累及脾、肝、骨髓等器官。非霍奇金淋巴瘤則不含有R-S細(xì)胞，其病理類型更為復(fù)雜多樣，病變的擴(kuò)散方式也較為隨意，常越過鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移，侵犯結(jié)外器官的情況也更為常見?？v隔淋巴瘤的病因目前尚未完全明確，一般認(rèn)為與多種因素有關(guān)。感染因素方面，EB病毒感染與霍奇金淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)，部分非霍奇金淋巴瘤也與EB病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型等病毒感染有關(guān)。免疫因素也是重要原因之一，機(jī)體免疫功能低下或存在免疫缺陷時(shí)，如先天性免疫缺陷病、長期使用免疫抑制劑等，患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)會明顯增加。此外，遺傳因素、環(huán)境因素（如接觸化學(xué)物質(zhì)、輻射等）也可能在縱隔淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展中起到一定作用?？v隔淋巴瘤的臨床表現(xiàn)多樣，主要與腫瘤的大小、部位、侵犯范圍以及病理類型有關(guān)。局部癥狀常表現(xiàn)為縱隔內(nèi)腫塊壓迫周圍組織器官所引起的癥狀，如咳嗽、胸痛、胸悶、氣促等，若腫塊壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)為面部、頸部、上肢水腫，頸靜脈怒張等。全身癥狀包括發(fā)熱、盜汗、體重減輕等，稱為B癥狀，霍奇金淋巴瘤患者出現(xiàn)B癥狀的比例相對較高。此外，部分患者還可能出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮膚瘙癢等癥狀。診斷縱隔淋巴瘤需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（如胸部X線、CT、磁共振成像等）、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病理檢查。其中，病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過對腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫塊進(jìn)行穿刺或活檢，明確病理類型，為治療方案的制定提供依據(jù)。治療方面，縱隔淋巴瘤的治療以化療為主，結(jié)合放療、免疫治療、靶向治療等綜合治療手段?；羝娼鹆馨土龅闹委熜Ч鄬^好，早期患者經(jīng)過規(guī)范治療后治愈率較高；非霍奇金淋巴瘤的治療效果則因病理類型、分期等不同而差異較大，部分類型的非霍奇金淋巴瘤經(jīng)過積極治療也能獲得較好的療效。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，38歲，已婚，育有一子一女，從事建筑行業(yè)工作。（二）發(fā)病及就診經(jīng)過患者于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無咳痰、咯血，伴有輕微胸悶，活動(dòng)后癥狀稍加重，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行特殊治療。1個(gè)月前，患者上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，呈鈍痛，夜間明顯，影響睡眠，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.5℃之間，午后及夜間發(fā)熱明顯，伴有盜汗，近1個(gè)月體重減輕約5kg。為求進(jìn)一步診治，患者于1周前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部X線檢查提示縱隔增寬。為明確診斷，轉(zhuǎn)至我院，門診以“縱隔占位”收入院。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（四）入院檢查體格檢查：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色略顯蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血沉55mm/h，C反應(yīng)蛋白35mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)基本正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.0ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/mL。影像學(xué)檢查：胸部CT示：前縱隔可見一大小約6.5cm×5.0cm的軟組織腫塊，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，腫塊與周圍組織分界不清，壓迫鄰近血管及氣管，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。病理檢查：在CT引導(dǎo)下行縱隔腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果提示：非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型）。免疫組化：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（約70%+），CD3（-），CD5（-）。（五）診斷與分期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果，診斷為縱隔非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型），臨床分期為Ⅱ期。（六）治療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌證后，于入院第5天開始行R-CHOP方案化療（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松），目前為化療第1周期第3天?；熯^程中患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，給予止吐藥物（昂丹司瓊）對癥治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)明顯骨髓抑制、脫發(fā)等不良反應(yīng)。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀評估（1）呼吸系統(tǒng)：患者仍有陣發(fā)性干咳，較入院前有所減輕，無咳痰、咯血，胸悶癥狀較前緩解，活動(dòng)后偶有氣促。呼吸頻率20次/分，節(jié)律規(guī)整。（2）疼痛：患者仍有胸痛，疼痛評分（NRS）為3分，主要為鈍痛，夜間較明顯，不影響日?；顒?dòng)及睡眠。（3）全身癥狀：體溫波動(dòng)在37.2-37.8℃之間，仍有輕微盜汗，夜間出汗量較前減少。近3天飲食、睡眠尚可，大小便正常。體征評估生命體征：體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。皮膚黏膜無破損、出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評估（1）血常規(guī)（化療第3天）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（2）肝腎功能（化療第3天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（3）電解質(zhì)（化療第3天）：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，均正常。（二）心理評估患者得知自己患淋巴瘤后，初期表現(xiàn)為焦慮、恐懼，對疾病的預(yù)后擔(dān)憂，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用給家庭帶來負(fù)擔(dān)。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的解釋和心理疏導(dǎo)，以及家人的安慰和支持，目前患者情緒較穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理，但仍存在一定的顧慮，對化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)感到擔(dān)憂。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，能夠給予患者情感和經(jīng)濟(jì)上的支持?；颊咚趩挝灰步o予了一定的關(guān)懷和幫助?；颊叩尼t(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，能夠報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，減輕了一定的經(jīng)濟(jì)壓力。患者有一定的疾病認(rèn)知需求，希望了解更多關(guān)于縱隔淋巴瘤的治療和護(hù)理知識。四、護(hù)理問題（一）清理呼吸道無效與腫瘤壓迫氣管、支氣管，引起咳嗽有關(guān)?；颊呷杂嘘嚢l(fā)性干咳，雖然較前減輕，但咳嗽動(dòng)作較弱，難以有效清除呼吸道分泌物。（二）急性疼痛（胸痛）與腫瘤侵犯縱隔胸膜及周圍組織有關(guān)。患者目前疼痛評分3分，夜間疼痛較明顯，影響患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。（三）體溫過高與腫瘤細(xì)胞代謝旺盛、機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)?；颊唧w溫仍波動(dòng)在37.2-37.8℃之間，屬于低熱狀態(tài)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、發(fā)熱、化療引起的惡心嘔吐等因素有關(guān)?；颊呓?個(gè)月體重減輕約5kg，雖然目前飲食尚可，但仍存在營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用有關(guān)?；颊吣壳扒榫w雖較穩(wěn)定，但仍有顧慮。（六）潛在并發(fā)癥：感染與化療導(dǎo)致骨髓抑制、機(jī)體免疫力降低有關(guān)。目前患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，但隨著化療的進(jìn)行，可能出現(xiàn)白細(xì)胞減少，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)與化療藥物的毒性作用有關(guān)?；颊咴诨熯^程中已出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，隨著化療的繼續(xù)，可能出現(xiàn)脫發(fā)、口腔潰瘍、肝腎功能損害等其他不良反應(yīng)。（八）知識缺乏與對縱隔淋巴瘤的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)?；颊哂幸欢ǖ募膊≌J(rèn)知需求，但目前對相關(guān)知識掌握較少。五、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無效的護(hù)理措施密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄咳嗽的性質(zhì)、頻率、程度及痰液的顏色、性質(zhì)、量。指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法：協(xié)助患者取舒適體位，如坐位或半坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后在呼氣時(shí)用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，可協(xié)助其翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部。保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持適宜的溫濕度（溫度18-22℃，濕度50-60%），避免空氣干燥刺激呼吸道。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500-2000ml，以稀釋痰液，利于痰液排出。遵醫(yī)囑給予止咳藥物（如右美沙芬），觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（二）急性疼痛（胸痛）的護(hù)理措施評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位、發(fā)作時(shí)間及誘發(fā)因素，使用疼痛評分量表（NRS）每日定時(shí)評估，并記錄疼痛變化情況。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激，協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，以減輕疼痛。指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法緩解疼痛，如放松訓(xùn)練（深呼吸、緩慢呼吸）、聽音樂、看電視等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。若疼痛評分超過3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整止痛方案。觀察患者使用止痛藥物后的反應(yīng)，避免藥物過量導(dǎo)致不良反應(yīng)。（三）體溫過高的護(hù)理措施密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，記錄體溫變化情況。當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙i部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）、冰袋降溫（置于額頭、頸部等部位，注意避免凍傷）。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對乙酰氨基酚），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，防止受涼。觀察患者有無伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、頭痛等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的護(hù)理措施評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、飲食攝入量、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如血紅蛋白、白蛋白等），制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持計(jì)劃。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，避免不良?xì)馕洞碳?，鼓?lì)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽。對于化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者，指導(dǎo)其在化療前2小時(shí)避免進(jìn)食，化療后以清淡、易消化的食物為主，避免油膩、辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑給予止吐藥物，減輕胃腸道反應(yīng)，提高患者的食欲。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量一次體重，觀察營養(yǎng)狀況的改善情況。若患者營養(yǎng)狀況較差，無法通過口服補(bǔ)充營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。（五）焦慮的護(hù)理措施主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予患者情感上的支持和安慰。向患者介紹縱隔淋巴瘤的相關(guān)知識，包括疾病的治療方法、預(yù)后情況等，讓患者對疾病有更全面的了解，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。邀請治療效果較好的患者與張某進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和感受，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者家庭的溫暖和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參加一些有益的活動(dòng)，如散步、聽音樂等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（六）潛在并發(fā)癥：感染的預(yù)防護(hù)理措施保持病室環(huán)境清潔，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，進(jìn)行空氣消毒（如紫外線照射），減少空氣中的細(xì)菌數(shù)量。限制探視人員，避免交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行靜脈穿刺、吸痰等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。協(xié)助患者定期翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。若出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理藥物（如康復(fù)新液）。密切監(jiān)測患者的血常規(guī)變化，特別是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例，每周復(fù)查血常規(guī)1-2次。若出現(xiàn)白細(xì)胞減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物（如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子），并采取保護(hù)性隔離措施。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，預(yù)防呼吸道感染。（七）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施化療前向患者介紹化療藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，讓患者做好心理準(zhǔn)備。化療期間密切觀察患者的反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍、肝腎功能損害等。若出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，并指導(dǎo)患者清淡飲食；若出現(xiàn)脫發(fā)，向患者解釋脫發(fā)是暫時(shí)的，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長，可建議患者佩戴假發(fā)或帽子；若出現(xiàn)口腔潰瘍，加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予對癥治療。定期監(jiān)測患者的肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物對肝腎功能的損害及骨髓抑制情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；熕幬镙斪⑦^程中，密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲漏等情況，若出現(xiàn)滲漏，立即停止輸注，采取局部冷敷、封閉等處理措施，防止藥物外滲引起組織損傷。（八）知識缺乏的護(hù)理措施制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度、接受能力等，采用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹縱隔淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識。發(fā)放健康教育資料，如宣傳手冊、視頻等，讓患者及家屬可以隨時(shí)查閱相關(guān)知識。定期組織患者及家屬參加健康教育講座，邀請醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行講解，并解答患者及家屬的疑問。指導(dǎo)患者正確用藥，向患者介紹化療藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，避免自行增減藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，如合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持良好的心態(tài)等，提高患者的自我護(hù)理能力。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，38歲，診斷為縱隔非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型），臨床分期為Ⅱ期，目前處于R-CHOP方案化療第1周期第3天。入院以來，患者經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀較前緩解，體溫有所下降，情緒逐漸穩(wěn)定，能夠配合治療和護(hù)理。但仍存在清理呼吸道無效、輕度疼痛、低熱、營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)、焦慮及潛在并發(fā)癥等護(hù)理問題，經(jīng)過相應(yīng)的護(hù)理措施干預(yù)，各項(xiàng)問題得