一、疾病介紹肘關(guān)節(jié)結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的肘關(guān)節(jié)慢性感染性疾病，在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中較為常見，多繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病變，其中以肺結(jié)核最為多見。結(jié)核分枝桿菌可通過血液傳播等途徑到達肘關(guān)節(jié)，引發(fā)局部的慢性炎癥反應(yīng)。肘關(guān)節(jié)結(jié)核的病理過程通常分為滲出期、增殖期和干酪樣壞死期。在疾病早期，主要表現(xiàn)為滑膜的充血、水腫和滲出，隨著病情進展，滑膜逐漸增厚，形成結(jié)核性肉芽腫。若病情進一步發(fā)展，可累及關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、變形，嚴重影響肘關(guān)節(jié)的功能。肘關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀往往不典型，患者可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的輕微疼痛，休息后可緩解，活動后加重。隨著病情的進展，疼痛逐漸加劇，可伴有肘關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)活動受限也會逐漸明顯。部分患者還可能出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等全身癥狀。診斷肘關(guān)節(jié)結(jié)核需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查。實驗室檢查中，血沉增快是常見的表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗或γ-干擾素釋放試驗常呈陽性。影像學(xué)檢查方面，X線片早期可無明顯異常，隨著病情進展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等改變；CT和MRI檢查則能更清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，有助于早期診斷。治療肘關(guān)節(jié)結(jié)核以抗結(jié)核藥物治療為基礎(chǔ)，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。常用的抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。對于藥物治療效果不佳、關(guān)節(jié)破壞嚴重、出現(xiàn)明顯畸形或功能障礙的患者，可考慮手術(shù)治療，如滑膜切除術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等，以清除病灶、改善關(guān)節(jié)功能。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“左肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限3個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)疼痛，呈間歇性隱痛，休息后可緩解，活動后疼痛加重，當(dāng)時未予重視，未進行特殊治療。隨著時間推移，患者左肘關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫脹，活動范圍逐漸減小，伴有低熱，體溫波動在37.5℃-38.0℃之間，同時出現(xiàn)盜汗、乏力、食欲不振等癥狀，體重較3個月前減輕約5kg。1周前，上述癥狀明顯加重，左肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈，夜間難以入睡，活動嚴重受限，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左肘關(guān)節(jié)結(jié)核？”收入院?；颊呒韧蟹谓Y(jié)核病史5年，曾規(guī)律服用抗結(jié)核藥物治療1年，自行停藥3年。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等。左肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，局部皮膚溫度略高，壓痛明顯，左肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限，屈肘約80°，伸肘約150°，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。右側(cè)肘關(guān)節(jié)及其他關(guān)節(jié)未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例38%；血沉75mm/h；C反應(yīng)蛋白35mg/L；結(jié)核菌素試驗強陽性；γ-干擾素釋放試驗陽性。影像學(xué)檢查：左肘關(guān)節(jié)X線片示左肘關(guān)節(jié)間隙變窄，肱骨遠端及尺骨近端可見骨質(zhì)破壞，伴有骨質(zhì)疏松；左肘關(guān)節(jié)CT示左肘關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液，骨質(zhì)破壞范圍較X線片顯示更清晰；左肘關(guān)節(jié)MRI示左肘關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，關(guān)節(jié)軟骨部分破壞，骨髓水腫。三、護理評估（一）身體狀況評估癥狀與體征：患者左肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈，VAS評分8分，呈持續(xù)性，夜間加重，影響睡眠。左肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，周徑較右側(cè)相同部位增加3cm，局部皮膚溫度略高，壓痛明顯。左肘關(guān)節(jié)屈伸活動嚴重受限，屈肘約80°，伸肘約150°，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，旋前約30°，旋后約20°。患者仍有低熱，體溫37.6℃，伴有盜汗、乏力。營養(yǎng)狀況：患者近3個月體重減輕約5kg，BMI為19.5kg/m2，略低于正常范圍。食欲不振，每日進食量較少，以清淡飲食為主，蛋白質(zhì)攝入不足。皮膚狀況：左肘關(guān)節(jié)局部皮膚完整，無破損、潰瘍，但因腫脹明顯，皮膚張力較高。其他部位皮膚未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)狀況：左上肢感覺、運動功能基本正常，未出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。其他系統(tǒng)狀況：心肺腹檢查未見明顯異常，肝腎功能檢查基本正常。（二）心理狀況評估患者因疾病導(dǎo)致左肘關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，且擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對治療缺乏信心，經(jīng)常向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果，睡眠質(zhì)量差。（三）社會支持評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，妻子能夠給予一定的照顧和支持，但因?qū)膊≈R了解較少，在護理過程中存在一定的困難?；颊哂幸欢ǖ纳鐣煌?，但生病后與外界交流減少。（四）治療依從性評估患者入院前自行停用抗結(jié)核藥物，治療依從性較差。入院后，經(jīng)過醫(yī)護人員的健康宣教，患者對疾病有了一定的認識，表示愿意配合治療，但仍存在對藥物副作用的擔(dān)憂。四、護理問題（一）疼痛與肘關(guān)節(jié)結(jié)核引起的炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)破壞有關(guān)，表現(xiàn)為左肘關(guān)節(jié)劇烈疼痛，VAS評分8分，影響睡眠和日常生活。（二）活動受限與肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)破壞有關(guān)，左肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能明顯受限，影響患者的自理能力。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲不振、結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致機體消耗增加有關(guān)，患者體重減輕，BMI略低于正常范圍。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、疼痛、活動受限有關(guān)，患者出現(xiàn)情緒低落、煩躁不安等表現(xiàn)。（五）知識缺乏與對肘關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、治療、護理及康復(fù)知識了解不足有關(guān)，患者入院前自行停藥，對治療存在誤解。（六）潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)畸形、病理性骨折、藥物不良反應(yīng)等由于肘關(guān)節(jié)結(jié)核病情進展可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)進一步破壞，出現(xiàn)畸形；骨質(zhì)破壞嚴重時易發(fā)生病理性骨折；抗結(jié)核藥物可能引起肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘發(fā)因素，每日采用VAS評分法評估疼痛程度，并記錄在護理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時1次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。物理止痛：指導(dǎo)患者采用局部冷敷或熱敷的方法緩解疼痛，急性期（48小時內(nèi)）可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次；48小時后可給予熱敷，促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。體位護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免左肘關(guān)節(jié)受壓，可在肘部下方墊一軟枕，以減輕疼痛。心理護理：與患者進行溝通交流，傾聽其感受，給予心理安慰和支持，分散其注意力，如聽音樂、看報紙等，緩解疼痛帶來的不適。（二）活動與功能鍛煉護理休息與制動：在疾病急性期，指導(dǎo)患者注意休息，減少左肘關(guān)節(jié)的活動，必要時使用前臂吊帶懸掛左上肢，以減輕關(guān)節(jié)負擔(dān)，緩解疼痛。功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化的功能鍛煉計劃。在疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進行左肘關(guān)節(jié)的被動和主動功能鍛煉。被動鍛煉：由醫(yī)護人員或家屬協(xié)助患者進行左肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，動作要輕柔緩慢，避免暴力，每次10-15分鐘，每日2-3次。主動鍛煉：指導(dǎo)患者自行進行左肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，如握拳、伸掌、前臂旋轉(zhuǎn)等，逐漸增加活動范圍和強度，每次15-20分鐘，每日3-4次。觀察鍛煉效果：密切觀察患者左肘關(guān)節(jié)活動范圍的變化，評估功能鍛煉的效果，及時調(diào)整鍛煉計劃。（三）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解合理飲食的重要性，制定個性化的飲食計劃。鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。增加食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，做到色香味俱全，促進患者食欲。必要時遵醫(yī)囑給予助消化藥物，如多酶片2片，口服，每日3次。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、BMI、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。（四）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，了解其心理需求，取得患者的信任和配合。健康教育：向患者及家屬詳細介紹肘關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、治療方法、預(yù)后及護理知識，讓患者了解疾病的相關(guān)信息，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。心理疏導(dǎo)：針對患者的焦慮情緒，進行有針對性的心理疏導(dǎo)。鼓勵患者表達自己的感受，給予積極的心理暗示，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。同時，可介紹患者與其他病情相似的患者交流，分享治療經(jīng)驗，減輕孤獨感。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解肘關(guān)節(jié)結(jié)核的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療原則等知識，讓其了解疾病的危害性，提高自我保護意識。用藥指導(dǎo)：詳細告知患者抗結(jié)核藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間及注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑按時、按量服藥的重要性，不可自行停藥或增減藥物劑量。告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、皮疹等，若出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)護人員?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握正確的功能鍛煉方法和注意事項，強調(diào)循序漸進、持之以恒的重要性。告知患者在鍛煉過程中如出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹等情況，應(yīng)暫停鍛煉并及時就醫(yī)。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。室內(nèi)保持空氣流通，定期開窗通風(fēng)。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護理關(guān)節(jié)畸形的預(yù)防：密切觀察患者左肘關(guān)節(jié)的形態(tài)變化，指導(dǎo)患者正確擺放肢體位置，避免關(guān)節(jié)長時間處于屈曲位。定期進行影像學(xué)檢查，評估關(guān)節(jié)破壞情況，及時調(diào)整治療和護理方案。病理性骨折的預(yù)防：指導(dǎo)患者避免左肘關(guān)節(jié)過度負重和劇烈活動，防止骨質(zhì)破壞部位發(fā)生骨折。在進行功能鍛煉時，動作要輕柔，避免暴力。藥物不良反應(yīng)的觀察與護理：定期監(jiān)測患者的肝腎功能、血常規(guī)等指標，觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸、皮疹等藥物不良反應(yīng)。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房針對患者張某的左肘關(guān)節(jié)結(jié)核病情進行了全面的評估，明確了患者存在疼痛、活動受限、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等護理問題，并制定了相應(yīng)的護理措施。通過實施疼痛護理、活動與功能鍛煉護理、營養(yǎng)支持護理、心理護理、健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防與護理等措施，患者的疼痛得到一定緩解，焦慮情緒有所改善，對疾病知識有了一定的了解，開始積極配合治療和護理。但患者左肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍需進一步觀察和鍛煉，營養(yǎng)狀況也需要持續(xù)改善。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，異煙肼0.3g，口服，每日1次；利福平0.45g，口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g，口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g，口服，每日1次，