中縱隔腫瘤護理查房記錄一、疾病介紹（一）中縱隔的解剖范圍縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。中縱隔位于前縱隔與后縱隔之間，容納心臟及出入心的大血管、氣管、主支氣管、食管、胸導(dǎo)管、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)干、淋巴結(jié)等。（二）中縱隔腫瘤的常見類型胸腺瘤：是最常見的前上縱隔腫瘤，多位于前縱隔，少數(shù)可發(fā)生在中縱隔。多為良性，但有潛在惡性，易浸潤周圍組織。淋巴瘤：起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，可發(fā)生在中縱隔，包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，可伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。生殖細胞腫瘤：包括畸胎瘤、精原細胞瘤等，畸胎瘤多為良性，內(nèi)含毛發(fā)、牙齒、骨骼等組織；精原細胞瘤為惡性，生長迅速。神經(jīng)源性腫瘤：多起源于交感神經(jīng)或外周神經(jīng)，少數(shù)可發(fā)生在中縱隔，良性多見，如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤，惡性者如神經(jīng)母細胞瘤等?？v隔囊腫：如支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫等，多為良性，由胚胎發(fā)育異常所致。（三）中縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)局部壓迫癥狀：腫瘤增大可壓迫周圍組織和器官，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。壓迫氣管、支氣管可引起咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難；壓迫食管可導(dǎo)致吞咽困難；壓迫心臟及大血管可引起心悸、胸痛、上腔靜脈綜合征等。全身癥狀：惡性腫瘤可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。淋巴瘤患者還可能出現(xiàn)周期性發(fā)熱。特殊癥狀：畸胎瘤破入支氣管時，可咳出毛發(fā)、皮脂等物；胸腺瘤患者可伴有重癥肌無力等自身免疫性疾病。（四）中縱隔腫瘤的診斷方法影像學(xué)檢查：胸部X線檢查可初步發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)腫塊；胸部CT和磁共振成像（MRI）可清晰顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系等，有助于明確診斷。病理檢查：是診斷腫瘤性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過針吸活檢、胸腔鏡或開胸手術(shù)取組織標(biāo)本進行病理檢查。實驗室檢查：血常規(guī)、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等可輔助診斷，如淋巴瘤患者可出現(xiàn)白細胞異常、乳酸脫氫酶升高等。（五）中縱隔腫瘤的治療原則手術(shù)治療：對于良性腫瘤及早期惡性腫瘤，手術(shù)切除是主要的治療方法，盡可能完整切除腫瘤，以減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。放射治療：適用于對放療敏感的腫瘤，如淋巴瘤、精原細胞瘤等，可作為手術(shù)前后的輔助治療，也可用于晚期腫瘤的姑息治療，緩解癥狀?；瘜W(xué)治療：常用于惡性腫瘤的治療，如淋巴瘤、晚期胸腺瘤等，可聯(lián)合手術(shù)、放療提高療效。綜合治療：根據(jù)腫瘤的類型、分期、患者的身體狀況等，采用手術(shù)、放療、化療等多種方法聯(lián)合治療，以提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，58歲，已婚，農(nóng)民，因“咳嗽、胸悶2月余，加重伴氣促1周”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無咳痰、咯血，伴有胸悶，活動后加重，休息后可稍緩解，未予重視及治療。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)氣促，平地行走約50米即感明顯氣促，伴胸痛，為持續(xù)性隱痛，無放射痛。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查示：中縱隔可見一大小約5.2cm×4.8cm的軟組織腫塊影，邊界欠清，密度不均，增強掃描可見不均勻強化，鄰近氣管受壓變窄，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。為求進一步診治，遂來我院，門診以“中縱隔腫瘤”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重較前減輕約5kg。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史，已婚，育有1子1女，子女體健。（五）家族史父母已故，死因不詳，否認家族中有類似疾病患者，否認家族性遺傳病史。（六）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，糖類抗原125（CA125）35U/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）15ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部增強CT示：中縱隔腫塊大小約5.5cm×5.0cm，較當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查有所增大，邊界欠清，密度不均，增強后呈不均勻強化，鄰近氣管受壓變窄明顯，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合。病理檢查：在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮中縱隔腫瘤穿刺活檢術(shù)，病理示：（中縱隔）彌漫性大B細胞淋巴瘤。（七）治療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為中縱隔彌漫性大B細胞淋巴瘤。于2025年7月15日開始給予R-CHOP方案化療（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松），目前為化療第1周期第3天?；熯^程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊止吐治療后癥狀緩解；出現(xiàn)白細胞降低，給予重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞治療。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.7℃，脈搏92次/分，呼吸23次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)下）。癥狀體征：患者仍有咳嗽，為陣發(fā)性干咳，較入院時略有減輕；胸悶、氣促較前稍緩解，平地緩慢行走無明顯氣促，上2層樓梯后仍感氣促；胸痛較前減輕，為間歇性隱痛。雙肺呼吸音粗，仍可聞及少量散在干性啰音。營養(yǎng)狀況：身高175cm，體重60kg，體重指數(shù)20.0kg/m2。近1周進食量較前略有增加，但仍低于正常水平，食欲一般。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無黃染、皮疹及出血點，化療靜脈通路穿刺部位無紅腫、滲血、滲液。排泄功能：大小便正常，每日尿量約1500ml，大便1次/日，成形。睡眠狀況：入睡困難，夜間易醒，每日睡眠時間約5小時，睡眠質(zhì)量差。實驗室檢查：血常規(guī)（2025年7月18日）：白細胞3.5×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白120g/L，血小板210×10?/L。生化檢查（2025年7月18日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，總膽紅素16μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。（二）心理評估患者得知自己患惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對治療缺乏信心，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，害怕疾病進展和死亡。經(jīng)常向醫(yī)護人員及家屬詢問病情，對治療過程中的不適反應(yīng)過度擔(dān)憂。（三）社會評估家庭支持：患者家屬對其關(guān)心照顧，妻子能夠陪伴在旁，子女也能經(jīng)常前來探望，給予經(jīng)濟和情感支持。經(jīng)濟狀況：家庭經(jīng)濟條件一般，治療費用主要依靠新農(nóng)合報銷及家庭積蓄，存在一定的經(jīng)濟壓力。社會關(guān)系：患者與鄰里關(guān)系和睦，朋友較少，社會支持系統(tǒng)相對薄弱。文化程度：小學(xué)文化，對疾病相關(guān)知識了解甚少，對治療方案的理解存在一定困難。四、護理問題（一）氣體交換受損與腫瘤壓迫氣管、支氣管，導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、氣促，活動后加重，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為95%。（二）清理呼吸道無效與咳嗽、痰液黏稠不易咳出有關(guān)?；颊邽殛嚢l(fā)性干咳，偶有少量痰液，但難以咳出，雙肺可聞及少量散在干性啰音。（三）疼痛與腫瘤侵犯胸膜及周圍組織有關(guān)?；颊呷杂行赝?，為間歇性隱痛。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)?；颊呓?月體重減輕約5kg，進食量低于正常水平，體重指數(shù)20.0kg/m2。（五）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及治療過程中的不適有關(guān)?；颊咔榫w低落、煩躁不安，對治療缺乏信心。（六）睡眠形態(tài)紊亂與疾病不適、焦慮情緒有關(guān)?；颊呷胨щy，夜間易醒，每日睡眠時間約5小時。（七）有感染的風(fēng)險與化療后白細胞降低，機體免疫力下降有關(guān)?；颊呋熀蟀准毎麨?.5×10?/L。（八）知識缺乏與患者文化程度低，對中縱隔腫瘤及化療相關(guān)知識了解甚少有關(guān)?；颊邔χ委煼桨?、護理措施及注意事項不了解。（九）潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)：如惡心、嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍、肝腎功能損害等?；颊咴诨熯^程中已出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。上腔靜脈綜合征：與腫瘤壓迫上腔靜脈有關(guān)，可能出現(xiàn)頭面部及上肢水腫、頸靜脈怒張等癥狀。出血：與血小板降低有關(guān)，目前患者血小板正常，但化療可能導(dǎo)致血小板降低，需密切觀察。五、護理措施（一）氣體交換受損的護理密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。給予患者舒適的體位，如半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)，維持適宜的溫濕度（溫度18-22℃，濕度50-60%）。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，一般為2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。指導(dǎo)患者進行有效的呼吸訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸，每天3-4次，每次10-15分鐘，以改善呼吸功能。避免患者劇烈活動，指導(dǎo)其進行緩慢的活動，如散步，以不引起明顯氣促為宜。（二）清理呼吸道無效的護理鼓勵患者有效咳嗽，指導(dǎo)其正確的咳嗽方法：先深呼吸3-4次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如吸入用布地奈德混懸液+硫酸特布他林霧化液，每日2次，以稀釋痰液，促進痰液排出。協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時1次，叩背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中，以促進痰液松動。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，如患者痰液較多且難以咳出，必要時給予吸痰。（三）疼痛的護理評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用數(shù)字評分法（NRS）進行評分，目前患者疼痛評分為3分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每12小時1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等，以減輕疼痛。創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激，促進患者休息。密切觀察患者疼痛變化情況，如疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，每天5-6餐，避免暴飲暴食。營造良好的進餐環(huán)境，保持室內(nèi)整潔、安靜，避免不良氣味刺激。對于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等促進食欲的藥物。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量1次體重，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。如患者進食量嚴重不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。（五）焦慮的護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理支持和安慰。向患者介紹中縱隔腫瘤的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如冥想、深呼吸等，以減輕焦慮。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。（六）睡眠形態(tài)紊亂的護理評估患者睡眠紊亂的原因，針對原因采取相應(yīng)的措施，如緩解疼痛、減輕焦慮等。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、黑暗、舒適，溫度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，避免睡前劇烈活動。睡前協(xié)助患者進行放松訓(xùn)練，如溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進睡眠。如患者睡眠嚴重障礙，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖片，睡前口服。（七）預(yù)防感染的護理密切觀察患者的體溫變化，每4小時測量1次體溫，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及時報告醫(yī)生。保持病室清潔衛(wèi)生，定期進行空氣消毒，每日紫外線消毒2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，勤洗手，避免去人群密集的場所。遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，如重組人粒細胞集落刺激因子，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強營養(yǎng)支持，提高患者機體免疫力。（八）知識缺乏的護理根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言向其講解中縱隔腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等相關(guān)知識。向患者介紹化療的目的、方法、常見不良反應(yīng)及預(yù)防措施，指導(dǎo)其如何應(yīng)對化療過程中的不適。發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料，讓患者及家屬隨時查閱。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生、護士進行講解和答疑。鼓勵患者及家屬提問，及時解答其疑問，確保其理解相關(guān)知識。（九）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護理化療藥物不良反應(yīng)的護理惡心、嘔吐：遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊、托烷司瓊等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者清淡飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物，少食多餐。如嘔吐嚴重，及時補充液體和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。脫發(fā)：向患者說明脫發(fā)是化療的常見不良反應(yīng)，停藥后頭發(fā)會重新生長，減輕其心理負擔(dān)。指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，保護頭皮，避免陽光直射?？谇粷儯褐笇?dǎo)患者保持口腔清潔，飯后漱口，早晚刷牙，使用軟毛牙刷。遵醫(yī)囑給予口腔護理液，如復(fù)方氯己定含漱液，預(yù)防口腔感染。如出現(xiàn)口腔潰瘍，給予口腔潰瘍藥物，如西瓜霜噴劑、康復(fù)新液等，促進潰瘍愈合。肝腎功能損害：定期監(jiān)測肝腎功能，遵醫(yī)囑給予保肝、護腎藥物。指導(dǎo)患者多飲水，促進藥物排泄，減輕肝腎負擔(dān)。上腔靜脈綜合征的護理：密切觀察患者頭面部及上肢有無水腫、頸靜脈有無怒張等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生。囑患者臥床休息，取半坐臥位，以減輕上腔靜脈壓力。避免上肢輸液，以免加重水腫。遵醫(yī)囑給予利尿劑、激素等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。出血的護理：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便等癥狀，定期監(jiān)測血小板計數(shù)。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，