2025年主治醫(yī)師之內(nèi)科主治通關(guān)題型題庫附解析答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。查體：T38.5℃，R24次/分，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率105次/分，律齊。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的診斷是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.肺炎鏈球菌肺炎C.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）D.肺結(jié)核E.肺血栓栓塞癥答案：C解析：患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史（>2年，每年>3個(gè)月），活動(dòng)后氣促，符合COPD的慢性病程；桶狀胸、雙肺過清音為肺氣腫體征；急性加重期出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高（細(xì)菌感染），血?dú)馓崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），均支持AECOPD診斷。支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作性喘息，無長(zhǎng)期咳痰史；肺炎起病急，無慢性肺功能受損表現(xiàn)；肺結(jié)核常有低熱、盜汗，痰菌陽性；肺栓塞以突發(fā)胸痛、咯血為特征，與病史不符。2.患者女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油無效。查體：BP130/80mmHg，心率95次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。首選的治療措施是：A.口服阿司匹林+氯吡格雷B.靜脈注射呋塞米C.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注硝酸甘油E.皮下注射低分子肝素答案：C解析：患者為典型ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：突發(fā)胸痛>30分鐘，硝酸甘油無效，心電圖ST段弓背向上抬高，cTnI顯著升高。STEMI的首要治療是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，縮短缺血時(shí)間。發(fā)病4小時(shí)內(nèi)，急診PCI是首選（若有條件），可顯著降低死亡率。其他選項(xiàng)為輔助治療（如抗血小板、抗凝），但再灌注治療是關(guān)鍵。3.患者男性，42歲，反復(fù)上腹痛3年，多于空腹及夜間發(fā)作，進(jìn)食后緩解。近2天排黑便2次，每日1次，成形。查體：BP120/70mmHg，貧血貌（Hb90g/L），腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。最可能的出血原因是：A.胃癌B.急性糜爛出血性胃炎C.胃潰瘍D.十二指腸潰瘍E.食管胃底靜脈曲張破裂答案：D解析：空腹及夜間上腹痛（饑餓痛）、進(jìn)食緩解是十二指腸潰瘍的典型表現(xiàn)；黑便提示上消化道出血（每日出血量>50mL）。胃潰瘍多為餐后痛；胃癌病程短，疼痛無規(guī)律，常伴消瘦；急性胃炎多有應(yīng)激或藥物史；食管靜脈曲張破裂出血量大，常為嘔血伴黑便，有肝硬化病史。結(jié)合病史，十二指腸潰瘍并出血最可能。4.患者女性，30歲，怕熱、多汗、心悸2個(gè)月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，手顫（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.16.8），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常1222），TSH0.01mIU/L（正常0.274.2）。最適宜的初始治療是：A.放射性碘（131I）治療B.甲狀腺次全切除術(shù)C.甲巰咪唑（MMI）D.普萘洛爾E.復(fù)方碘溶液答案：C解析：患者為Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[），表現(xiàn)為高代謝癥狀、甲狀腺腫大伴血管雜音、TSH降低、FT3/FT4升高。初治首選抗甲狀腺藥物（ATD），如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶。131I治療適用于藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；手術(shù)適用于中重度腫大或有壓迫癥狀者；普萘洛爾為β受體阻滯劑，用于控制心率等癥狀，需聯(lián)合ATD；復(fù)方碘溶液僅用于甲狀腺危象或術(shù)前準(zhǔn)備。5.患者男性，60歲，高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/8090mmHg。近1個(gè)月出現(xiàn)夜尿增多（34次/夜），下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐150μmol/L（正常53106），尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞58/HP。最可能的腎臟病變是：A.急性腎小球腎炎B.慢性腎盂腎炎C.高血壓腎損害D.糖尿病腎病E.狼瘡性腎炎答案：C解析：長(zhǎng)期高血壓（>10年）患者出現(xiàn)腎小管功能損害（夜尿增多）及輕度蛋白尿（以小分子蛋白為主，尿紅細(xì)胞少量），血肌酐升高，符合高血壓腎損害（良性小動(dòng)脈性腎硬化癥）的表現(xiàn)。急性腎炎起病急，有前驅(qū)感染史；腎盂腎炎有腰痛、發(fā)熱、白細(xì)胞尿；糖尿病腎病需有長(zhǎng)期糖尿病史；狼瘡性腎炎多見于女性，有系統(tǒng)性表現(xiàn)（如皮疹、關(guān)節(jié)痛）及自身抗體陽性。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.關(guān)于慢性心力衰竭（CHF）的治療，以下正確的是：A.所有射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑（無禁忌證）B.螺內(nèi)酯可降低HFrEF患者的死亡率C.地高辛適用于慢性HFrEF伴快速房顫患者D.急性心衰發(fā)作時(shí)應(yīng)立即使用β受體阻滯劑E.沙庫巴曲纈沙坦可替代ACEI用于HFrEF的長(zhǎng)期治療答案：ABCE解析：β受體阻滯劑是HFrEF的基石藥物（需在利尿劑控制液體負(fù)荷后使用，無禁忌證時(shí)）；螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）可改善預(yù)后；地高辛可控制房顫心室率，改善癥狀；沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）優(yōu)于ACEI/ARB，可替代；急性心衰時(shí)β受體阻滯劑可能抑制心肌收縮，需避免（穩(wěn)定后逐漸加用）。2.肝硬化失代償期的并發(fā)癥包括：A.肝性腦病B.原發(fā)性肝癌C.肝腎綜合征D.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）E.上消化道出血答案：ABCDE解析：肝硬化失代償期并發(fā)癥包括門脈高壓相關(guān)（上消化道出血、腹水、脾亢）、肝功能減退相關(guān)（肝性腦?。?、感染（SBP）、肝腎綜合征、肝肺綜合征及原發(fā)性肝癌（長(zhǎng)期肝硬化基礎(chǔ)上）。3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括：A.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)10002000mL）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg·h）C.早期補(bǔ)堿（pH<7.1時(shí)）D.補(bǔ)鉀（治療前血鉀正?；蚪档蜁r(shí)）E.積極處理誘因（如感染）答案：ABDE解析：DKA治療關(guān)鍵：①補(bǔ)液（先快后慢，第1小時(shí)10002000mL）；②小劑量胰島素（0.1U/kg·h）降血糖、抑制酮體生成；③補(bǔ)鉀（治療前血鉀正?；虻?，或治療后血鉀下降時(shí)）；④補(bǔ)堿僅在pH<7.1或HCO3?<5mmol/L時(shí)使用；⑤處理誘因（如感染）。4.關(guān)于肺炎鏈球菌肺炎的特點(diǎn)，正確的是：A.多見于青壯年，起病急驟B.典型痰液為鐵銹色C.X線表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變，無空洞D.首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素E.可并發(fā)感染性休克（中毒性肺炎）答案：ABCE解析：肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素G（或阿莫西林），大環(huán)內(nèi)酯類用于青霉素過敏者；其余選項(xiàng)均正確（青壯年、鐵銹色痰、肺葉實(shí)變、可出現(xiàn)感染性休克）。5.急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)包括：A.血尿（鏡下或肉眼）B.蛋白尿（多為輕中度）C.水腫（晨起眼瞼水腫）D.高血壓（與水鈉潴留相關(guān)）E.腎功能一過性減退答案：ABCDE解析：急性腎炎（多為鏈球菌感染后）表現(xiàn)為“血尿、蛋白尿、水腫、高血壓”，可伴一過性腎功能不全（少尿、血肌酐升高），8周內(nèi)多自行恢復(fù)。三、案例分析題（共3題，每題20分，共60分）案例1患者男性，72歲，“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)”入院。既往有高血壓病史15年，未規(guī)律服藥；糖尿病病史8年，皮下注射胰島素控制（空腹血糖79mmol/L）。查體：BP180/100mmHg，意識(shí)清楚，混合性失語（能理解但不能表達(dá)），右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。急診頭顱CT未見高密度影。問題1：最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）問題2：為明確診斷，需完善哪些檢查？（5分）問題3：若患者發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，無禁忌證，首選的治療措施是什么？其注意事項(xiàng)有哪些？（10分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：最可能的診斷是急性缺血性腦卒中（腦梗死）。需鑒別：①腦出血（頭顱CT可鑒別，本例CT無高密度影）；②短暫性腦缺血發(fā)作（癥狀持續(xù)<24小時(shí)，本例已2小時(shí)仍未緩解）；③腦腫瘤（起病緩慢，無急性神經(jīng)功能缺損）；④低血糖昏迷（本例意識(shí)清楚，有糖尿病史但未提示低血糖）。問題2：需完善：①頭顱MRI+DWI（早期顯示梗死灶）；②血常規(guī)、凝血功能（評(píng)估溶栓禁忌）；③血糖、肝腎功能（排除代謝性疾?。?；④心電圖（排除心源性栓塞）；⑤頸部血管超聲（評(píng)估動(dòng)脈狹窄）。問題3：首選靜脈溶栓治療（rtPA，0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%靜脈推注，其余90%1小時(shí)內(nèi)滴注）。注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格時(shí)間窗（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）；②排除禁忌證（如近3個(gè)月腦出血、嚴(yán)重高血壓未控制、活動(dòng)性出血等）；③溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗血小板或抗凝（除非合并房顫需緊急抗凝）；④密切監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化，警惕出血轉(zhuǎn)化（如頭痛加重、意識(shí)障礙）。案例2患者女性，50歲，“反復(fù)腹脹、乏力6個(gè)月，加重伴尿少1周”入院。既往有“乙型肝炎”病史20年，未規(guī)律治療。查體：慢性病容，皮膚鞏膜黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L，AST102U/L，總膽紅素56μmol/L，直接膽紅素32μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，PT18秒（正常1114秒），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），HBVDNA5.2×10?IU/mL。腹部B超：肝臟縮小，表面凹凸不平，門靜脈內(nèi)徑14mm，脾大，腹腔大量積液。問題1：該患者的肝硬化分期及診斷依據(jù)是什么？（5分）問題2：腹水的主要成因有哪些？（5分）問題3：針對(duì)腹水的治療措施包括哪些？（10分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：肝硬化失代償期。診斷依據(jù)：①乙肝病史20年（肝炎后肝硬化病因）；②肝功能減退表現(xiàn)（乏力、黃染、白蛋白降低、PT延長(zhǎng)）；③門脈高壓表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)開放（肝掌、蜘蛛痣為雌激素滅活減少，非直接門脈高壓，但提示肝功能減退））。問題2：腹水成因：①門脈高壓（>300mmH?O時(shí)，組織液回吸收減少）；②低白蛋白血癥（血漿膠體滲透壓降低）；③有效循環(huán)血容量不足（激活RAAS系統(tǒng)，水鈉潴留）；④肝淋巴液生成過多（肝包膜及肝門淋巴管擴(kuò)張、破裂）；⑤抗利尿激素（ADH）分泌增加（水重吸收增多）。問題3：腹水治療措施：①限制鈉水?dāng)z入（氯化鈉<2g/d，水<1000mL/d）；②利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米，比例100:40，目標(biāo)體重下降0.30.5kg/d（無下肢水腫）或0.81kg/d（有水腫））；③補(bǔ)充白蛋白（提高膠體滲透壓，后靜脈注射呋塞米）；④腹腔穿刺放液（大量腹水時(shí)，每次放46L，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白810g/L）；⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS，適用于難治性腹水）；⑥抗病毒治療（恩替卡韋或替諾福韋，抑制HBV復(fù)制，延緩肝纖維化）。案例3患者男性，45歲，“發(fā)作性胸痛3天”入院。胸痛多在凌晨34點(diǎn)發(fā)作，持續(xù)1520分鐘，含服硝酸甘油可緩解。既往體健，無高血壓、糖尿病史，吸煙20年（20支/日）。查體：BP120/75mmHg，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖（發(fā)作時(shí)）：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，緩解后ST段回落至基線。心肌酶譜（入院時(shí)）：cTnI0.03ng/mL（正常<0.04），CKMB12U/L（正常<25）。問題1：最可能的診斷是什么？其發(fā)病機(jī)制是什么？（5分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）問題3：首選的治療藥物是什么？長(zhǎng)期治療需注意什么？（10分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：診斷：變異型心絞痛（Prinzmetal心絞痛）。發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈痙攣（多為右冠狀動(dòng)脈，與內(nèi)皮功能障礙、吸煙、交感神經(jīng)興奮等有關(guān)），導(dǎo)致一過性心肌缺血，發(fā)作時(shí)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。問題2：需鑒別：①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：胸痛持續(xù)>30分鐘，心肌