2025年衛(wèi)生高級職稱考題+答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.關于膿毒癥3.0診斷標準，以下哪項描述錯誤？A.需存在感染證據(jù)B.SOFA評分≥2分提示器官功能障礙C.全身炎癥反應綜合征（SIRS）是必要條件D.乳酸水平＞2mmol/L可作為器官功能障礙的替代指標答案：C解析：膿毒癥3.0標準取消了SIRS作為必要條件，強調(diào)感染引起的危及生命的器官功能障礙（SOFA評分≥2分或乳酸＞2mmol/L），因此C錯誤。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，就診時間為癥狀發(fā)作后3小時，首選的再灌注治療是？A.靜脈溶栓（rtPA）B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.冠狀動脈旁路移植術（CABG）D.保守治療+抗血小板藥物答案：B解析：STEMI患者發(fā)病12小時內(nèi)，若具備PCI條件（就診球囊擴張時間≤90分鐘），優(yōu)先選擇急診PCI；若無法及時PCI（就診球囊擴張時間＞120分鐘），則選擇靜脈溶栓。本題未提及PCI延遲，故首選PCI。3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者，F(xiàn)EV1/FVC=55%，F(xiàn)EV1占預計值40%，伴慢性呼吸衰竭，最適合的長期治療是？A.短效β2受體激動劑（SABA）按需使用B.長效抗膽堿能藥物（LAMA）單藥治療C.吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）+長效β2受體激動劑（LABA）+LAMA三聯(lián)治療D.家庭氧療+無創(chuàng)通氣答案：C解析：GOLD2024指南推薦，對于GOLD4級（極重度）且有頻繁急性加重史的患者，首選ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療，可減少急性加重風險。4.關于新型口服抗凝藥（NOACs）在非瓣膜性房顫中的應用，以下哪項正確？A.達比加群需監(jiān)測APTTB.利伐沙班無需調(diào)整劑量的腎功能閾值為CrCl≥30ml/minC.所有NOACs均需常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子活性D.與華法林相比，NOACs顱內(nèi)出血風險更低答案：D解析：NOACs（如達比加群、利伐沙班）主要優(yōu)勢為無需常規(guī)監(jiān)測、顱內(nèi)出血風險低于華法林；達比加群監(jiān)測指標為TT或ECT，利伐沙班CrCl＜15ml/min禁用，CrCl1530ml/min需減量；NOACs僅在特殊情況（如出血/手術）時需監(jiān)測。5.重癥胰腺炎患者早期液體復蘇的目標是？A.中心靜脈壓（CVP）812mmHgB.尿量≥0.5ml/kg/hC.乳酸清除率＞10%/hD.平均動脈壓（MAP）≥65mmHg答案：B解析：2023年《中國急性胰腺炎診治指南》指出，早期（6小時內(nèi)）液體復蘇目標為尿量≥0.5ml/kg/h，同時關注心率、血壓及乳酸水平，CVP不作為主要目標（因腹腔高壓影響準確性）。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.關于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，正確的措施包括？A.初始補液首選0.9%氯化鈉B.血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素C.補堿指征為pH＜7.1D.血鉀＜5.2mmol/L即開始補鉀答案：ABCD解析：DKA治療關鍵為補液（先鹽后糖）、小劑量胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂（血鉀＜5.2mmol/L即需補鉀）及謹慎補堿（僅pH＜7.1時使用）。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機械通氣的保護性策略包括？A.潮氣量48ml/kg理想體重B.平臺壓≤30cmH?OC.呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)肺復張情況調(diào)整D.允許性高碳酸血癥答案：ABCD解析：ARDSnet研究證實，小潮氣量（48ml/kg）、限制平臺壓（≤30cmH?O）、個體化PEEP及允許性高碳酸血癥（pH≥7.2）是保護性通氣核心。3.關于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病原學特點，正確的有？A.肺炎鏈球菌仍是最常見病原體B.非典型病原體（支原體、衣原體）占比約1530%C.金黃色葡萄球菌多見于流感后肺炎D.銅綠假單胞菌常見于有結構性肺病患者答案：ABCD解析：CAP常見病原體包括肺炎鏈球菌（約3050%）、非典型病原體（1530%），流感后易繼發(fā)金葡菌感染，結構性肺?。ㄈ缰U）患者需警惕銅綠假單胞菌。三、案例分析題（共3題，每題20分）案例1：患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”急診入院。既往有高血壓病史10年，吸煙史30年。查體：BP150/90mmHg，HR105次/分，律齊，雙肺底少量濕啰音。心電圖：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）8.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題1：最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問題2：急診處理的關鍵措施有哪些？問題3：若患者發(fā)病后12小時出現(xiàn)血壓85/50mmHg，意識模糊，尿量10ml/h，考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：問題1：診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。需鑒別：主動脈夾層（撕裂樣胸痛、雙上肢血壓不對稱）、肺栓塞（呼吸困難、D二聚體升高）、急性心包炎（前傾坐位緩解、廣泛ST段抬高）、食管裂孔疝（與體位相關）。問題2：急診處理關鍵：①立即給予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服（抗血小板）；②低分子肝素抗凝；③評估再灌注治療（若就診球囊擴張時間≤90分鐘，行急診PCI；否則靜脈溶栓）；④監(jiān)測生命體征，吸氧（維持SpO?≥95%）；⑤控制血壓（目標SBP110130mmHg，避免過度降壓影響冠脈灌注）；⑥鎮(zhèn)痛（嗎啡24mg靜脈注射）。問題3：考慮心源性休克（KillipIV級）。處理措施：①血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、動脈血壓，必要時SwanGanz導管）；②積極容量復蘇（晶體液100200ml/15min，目標CVP812mmHg）；③血管活性藥物：去甲腎上腺素（維持MAP≥65mmHg）+多巴酚丁胺（改善心肌收縮力，劑量25μg/kg/min）；④機械輔助：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或左心室輔助裝置（LVAD）；⑤緊急血運重建（PCI或CABG）；⑥糾正酸中毒（碳酸氫鈉）及電解質(zhì)紊亂。案例2：患者女性，52歲，“反復咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。10年來秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個月以上。3天前受涼后咳嗽加劇，咳黃色膿痰，活動后氣促明顯。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??32mmol/L。肺功能：FEV1/FVC=50%，F(xiàn)EV1占預計值35%。問題1：該患者的完整診斷是什么？問題2：急性加重期的主要治療措施有哪些？問題3：穩(wěn)定期需進行哪些長期管理？答案：問題1：診斷：慢性阻塞性肺疾?。℅OLD4級，極重度）急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭；慢性呼吸性酸中毒代償期。問題2：急性加重期治療：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如頭孢他啶、左氧氟沙星，覆蓋銅綠假單胞菌可能）；②支氣管擴張劑：短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，聯(lián)合茶堿類（多索茶堿）；③糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40mg靜脈滴注，療程57天；④氧療：低流量吸氧（12L/min），維持SpO?8892%；⑤無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：改善通氣，糾正CO?潴留（參數(shù)：IPAP1220cmH?O，EPAP46cmH?O）；⑥祛痰：氨溴索30mgtid口服；⑦監(jiān)測血氣、電解質(zhì)（警惕低鉀血癥）。問題3：穩(wěn)定期管理：①長期吸入治療：ICS+LABA+LAMA三聯(lián)（如布地奈德/福莫特羅+格隆溴銨）；②長期家庭氧療（LTOT）：每天≥15小時，維持PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%；③肺康復：包括呼吸訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運動訓練（步行、爬樓梯）；④接種疫苗：流感疫苗（每年）、23價肺炎球菌多糖疫苗（每5年）；⑤戒煙及避免有害氣體暴露；⑥定期隨訪肺功能、血氣分析，調(diào)整治療方案。案例3：患者男性，75歲，“意識不清2小時”由120送入急診。家屬代訴：患者有“2型糖尿病”病史15年，長期口服二甲雙胍0.5gtid，近3天因胃腸炎未進食，自行停用降糖藥。查體：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。深昏迷，皮膚干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，腹軟，無壓痛。急查血糖38.6mmol/L，血鈉152mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血尿素氮（BUN）22mmol/L，血肌酐（Scr）180μmol/L，血氣分析：pH7.28，HCO??12mmol/L，陰離子間隙（AG）20mmol/L。問題1：該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？問題2：需立即進行哪些緊急處理？問題3：治療過程中需警惕哪些并發(fā)癥？答案：問題1：診斷：糖尿病高滲高血糖綜合征（HHS）合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）重疊綜合征。診斷依據(jù)：①糖尿病病史，近期未進食+停藥誘因；②嚴重高血糖（38.6mmol/L）、高血鈉（152mmol/L）、高滲透壓（計算滲透壓=2×(Na?+K?)+血糖+BUN=2×(152+4.2)+38.6+22≈395mOsm/kg·H?O＞320mOsm/kg）；③代謝性酸中毒（pH7.28，HCO??12mmol/L），AG升高（20mmol/L＞12mmol/L），提示合并DKA（HHS通常無明顯酸中毒，但本例因脫水嚴重，組織灌注不足導致乳酸及酮體堆積）。問題2：緊急處理：①快速補液：先補等滲鹽水（0.9%NaCl），第1小時10002000ml，之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（每24小時5001000ml），當血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素0.1U/kg/h）；②小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），目標血糖下降速率3.96.1mmol/L/h；③補鉀：血鉀正常（4.2mmol/L），但患者存在嚴重脫水，細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外，補液及胰島素治療后血鉀會下降，需立即開始補鉀（氯化鉀1.5g/h，監(jiān)測血鉀每2小時1次）；④糾正酸中毒：pH＞7.1時不常規(guī)補堿，本例pH7.28，暫不補堿；⑤病因治療：積極尋找感染等誘因（查血常規(guī)、血培養(yǎng)、胸片）；⑥監(jiān)測：每小時血糖、每2小時電解質(zhì)、血氣，記錄24小時出入量。問題3：需警惕的并發(fā)癥：①腦水腫（多見于兒童及快速糾正高滲時，表現(xiàn)為意識惡化、瞳孔不等大）；②低血糖（胰島素過量或補液后未及時調(diào)整）；③低血鉀（補鉀不足或胰島素促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；④血栓形成（嚴重脫水血液高凝狀態(tài)，可預防性使用低分子肝素）；⑤急性腎損傷（腎前性為主，補液后多可恢復，若持續(xù)少尿需考慮急性腎小管壞死）。四、專業(yè)實踐能力題（共1題，20分）某三級醫(yī)院急診科需制定“急性胸痛患者分診及處置流程”，請結合2023年《中國急性胸痛中心建設與管理指南》，設計該流程的核心步驟及關鍵質(zhì)控點。答案：核心步驟：1.快速識別（010分鐘）：①癥狀評估（胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間、放射部位、伴隨癥狀）；②生命體征監(jiān)測（BP、HR、SpO?、T）；③10分鐘內(nèi)完成18導聯(lián)心電圖（特別注意后壁、右室導聯(lián)）；④即刻檢測高敏肌鈣蛋白（hscTn），若陰性，3小時后復查；⑤評估高危特征（意識障礙、低血壓、呼吸困難、大汗）。2.危險分層（1030分鐘）：①根據(jù)心電圖（ST段抬高/壓低、T波改變）、hscTn、臨床特征（年齡、危險因素）分為：極高危：STEMI（ST段抬高）、可疑主動脈夾層（撕裂樣痛、雙上肢血壓差＞20mmHg）、肺栓塞（急性呼吸困難+D二聚體升高）；中危：非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）、不穩(wěn)定型心絞痛；低危：非心源性胸痛（胃食管反流、肋間神經(jīng)痛）。3.分層處置：極高危：STEMI：立即啟動導管室，繞行急診直接PCI（D2B時間≤90分鐘）；主動脈夾層：請血管外科急會診，控制血壓（SBP100120mmHg，β受體阻滯劑+硝普鈉）；肺栓塞：血流動力學不穩(wěn)定者行溶