歷年醫(yī)學(xué)考研復(fù)試練習(xí)題及答案——腫瘤學(xué)一、名詞解釋（每題5分，共25分）1.原位癌指異型增生的細(xì)胞已累及上皮全層，但未突破基底膜向下浸潤生長的早期癌，常見于鱗狀上皮或尿路上皮等被覆的部位（如宮頸、皮膚、膀胱）。其生物學(xué)行為為局限性，無轉(zhuǎn)移能力，及時治療可完全治愈。2.腫瘤微環(huán)境（TumorMicroenvironment,TME）由腫瘤細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）、細(xì)胞外基質(zhì)及多種分泌因子（細(xì)胞因子、趨化因子、生長因子）共同構(gòu)成的局部環(huán)境。TME通過促進(jìn)血管生成、免疫抑制（如Treg細(xì)胞浸潤、PDL1表達(dá)）及腫瘤細(xì)胞侵襲，直接影響腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移及治療反應(yīng)。3.腫瘤分子分型基于腫瘤細(xì)胞的分子特征（如基因突變、基因表達(dá)譜、蛋白表達(dá)、表觀遺傳修飾）進(jìn)行的分類。例如乳腺癌的Luminal型（ER+/PR+）、HER2過表達(dá)型（HER2+）、三陰性型（ER/PR/HER2），不同分型對應(yīng)不同的治療策略（如內(nèi)分泌治療、抗HER2治療）。4.癌癥惡病質(zhì)（CancerCachexia）由腫瘤或治療引起的進(jìn)行性、消耗性綜合征，表現(xiàn)為體重下降（尤其是肌肉和脂肪）、厭食、乏力、代謝異常（胰島素抵抗、炎癥因子升高）。其核心機(jī)制與腫瘤分泌的細(xì)胞因子（如TNFα、IL6）及宿主代謝失衡相關(guān)，需營養(yǎng)支持聯(lián)合藥物（如甲地孕酮、阿那曲唑）干預(yù)。5.液體活檢（LiquidBiopsy）通過檢測血液、體液（如胸水、腦脊液）中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs）、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、外泌體等腫瘤相關(guān)成分，實(shí)現(xiàn)腫瘤早期診斷、療效監(jiān)測及耐藥分析的非侵入性技術(shù)。例如通過ctDNA檢測EGFRT790M突變指導(dǎo)奧希替尼治療非小細(xì)胞肺癌。二、簡答題（每題10分，共50分）1.簡述致癌基因與抑癌基因的區(qū)別及典型代表。致癌基因（Oncogene）是原癌基因（調(diào)控細(xì)胞增殖、分化的正?；颍┩蛔兓蜻^表達(dá)后形成的異常基因，具有“顯性”致癌作用，單個等位基因突變即可激活。典型代表：①RAS家族（KRAS、NRAS），突變后持續(xù)激活MAPK通路，常見于結(jié)直腸癌、胰腺癌；②EGFR（表皮生長因子受體），擴(kuò)增或突變（如19外顯子缺失、21外顯子L858R）導(dǎo)致酪氨酸激酶持續(xù)活化，常見于非小細(xì)胞肺癌。抑癌基因（TumorSuppressorGene）是正常情況下抑制細(xì)胞過度增殖、促進(jìn)凋亡的基因，需“雙等位基因失活”（如突變、缺失、甲基化）才會失去功能，具有“隱性”致癌特點(diǎn)。典型代表：①TP53（p53基因），編碼轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控細(xì)胞周期（G1/S期阻滯）及凋亡，超過50%人類腫瘤存在p53突變；②RB1（視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因），通過結(jié)合E2F轉(zhuǎn)錄因子抑制細(xì)胞周期進(jìn)展，突變與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、骨肉瘤相關(guān)。2.列舉5種常見腫瘤標(biāo)志物及其臨床意義。①甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌的特異性標(biāo)志物（>400ng/mL且排除妊娠、生殖腺胚胎瘤可診斷），也用于監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)；②癌胚抗原（CEA）：結(jié)直腸癌的重要監(jiān)測指標(biāo)（術(shù)后升高提示復(fù)發(fā)），也可見于肺癌、乳腺癌；③前列腺特異性抗原（PSA）：前列腺癌篩查及療效評估（總PSA>4ng/mL需警惕，游離PSA/總PSA<0.16提示惡性可能）；④CA125：卵巢上皮癌的首選標(biāo)志物（敏感性>80%），用于療效監(jiān)測及復(fù)發(fā)預(yù)警；⑤HER2蛋白（免疫組化3+或FISH陽性）：乳腺癌分子分型關(guān)鍵指標(biāo)，提示需抗HER2治療（如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗）。3.簡述非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的驅(qū)動基因檢測及靶向治療選擇。NSCLC驅(qū)動基因檢測需覆蓋EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、MET14外顯子跳躍突變、RET融合、NTRK融合等。具體治療選擇：①EGFR敏感突變（19del、L858R）：一線推薦奧希替尼（尤其是合并腦轉(zhuǎn)移），次選吉非替尼、厄洛替尼；②ALK融合（“鉆石突變”）：一線阿來替尼（腦穿透性強(qiáng)）、恩沙替尼，耐藥后可換用勞拉替尼；③ROS1融合：克唑替尼（初始治療）或恩曲替尼（腦轉(zhuǎn)移優(yōu)選）；④BRAFV600E突變：達(dá)拉非尼+曲美替尼聯(lián)合治療；⑤MET14外顯子跳躍突變：賽沃替尼、卡馬替尼；⑥RET融合：普拉替尼、塞普替尼；⑦NTRK融合：拉羅替尼、恩曲替尼（泛瘤種適用）。4.試述乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。適應(yīng)癥：①腫瘤最大直徑≤3cm（部分中心放寬至5cm，需結(jié)合乳房大?。?；②單發(fā)病灶，無多中心性病灶（鉬靶排除）；③腫瘤位置非乳暈區(qū)（距乳頭>2cm）；④乳房大小與腫瘤比例協(xié)調(diào)（術(shù)后外觀可接受）；⑤患者有保乳意愿且能配合術(shù)后放療。禁忌癥：①多中心性病灶（同一象限≥2個獨(dú)立病灶）；②腫瘤位于乳暈區(qū)（保乳后乳頭壞死風(fēng)險高）；③既往乳腺或胸壁放療史；④妊娠早期（放療禁忌）；⑤病理提示廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（DCIS>50%）；⑥無法達(dá)到切緣陰性（R0切除）。5.簡述結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC第8版）的核心內(nèi)容。T（原發(fā)腫瘤）：T1（侵犯黏膜下層），T2（侵犯固有肌層），T3（穿透固有肌層至漿膜下層/無腹膜覆蓋的結(jié)腸周圍組織），T4（T4a穿透臟層腹膜，T4b侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)）。N（區(qū)域淋巴結(jié)）：N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N1（13枚轉(zhuǎn)移），N2（N2a46枚，N2b≥7枚）。M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1（M1a單個器官/部位轉(zhuǎn)移，M1b多個器官/部位轉(zhuǎn)移，M1c腹膜轉(zhuǎn)移）。臨床分期：I期（T12N0M0），II期（T34aN0M0），III期（任何TN12M0），IV期（任何T任何NM1）。三、論述題（每題15分，共30分）1.從分子機(jī)制角度，論述腫瘤免疫逃逸的主要途徑及免疫治療策略。腫瘤免疫逃逸的分子機(jī)制包括：（1）腫瘤抗原缺失或減弱：腫瘤細(xì)胞下調(diào)MHCI類分子表達(dá)（如β2微球蛋白突變），導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞無法識別；或抗原加工相關(guān)基因（TAP1/2、LMP2/7）缺陷，減少抗原呈遞。（2）免疫抑制性微環(huán)境：①免疫抑制細(xì)胞浸潤：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）分泌IL10、TGFβ抑制效應(yīng)T細(xì)胞；髓源性抑制細(xì)胞（MDSC）通過精氨酸酶消耗L精氨酸，抑制T細(xì)胞活化；②免疫檢查點(diǎn)分子高表達(dá)：PDL1/PD1、CTLA4、TIM3等通路激活，傳遞抑制性信號（如PDL1與T細(xì)胞PD1結(jié)合后抑制TCR信號）。（3）代謝競爭：腫瘤細(xì)胞高表達(dá)GLUT1，大量攝取葡萄糖，導(dǎo)致T細(xì)胞因能量不足而功能耗竭；同時分泌乳酸（pH降低）直接抑制T細(xì)胞增殖。對應(yīng)的免疫治療策略：（1）增強(qiáng)腫瘤抗原呈遞：樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗（如SipuleucelT用于前列腺癌）；過繼性細(xì)胞免疫治療（CART、TCRT）通過基因改造T細(xì)胞識別腫瘤特異性抗原（如CD19用于B細(xì)胞淋巴瘤）。（2）阻斷免疫檢查點(diǎn)：PD1/PDL1抑制劑（帕博利珠單抗、阿替利珠單抗）通過阻斷抑制性信號，恢復(fù)T細(xì)胞功能；CTLA4抑制劑（伊匹木單抗）抑制Treg細(xì)胞活化，增強(qiáng)初始T細(xì)胞應(yīng)答。（3）調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境：①靶向MDSC：使用抗CSF1R抗體減少M(fèi)DSC浸潤；②Treg細(xì)胞耗竭：抗CD25抗體（如達(dá)利珠單抗）清除Treg；③促進(jìn)Th1型免疫：使用IL2（低劑量激活效應(yīng)T細(xì)胞）、IFNγ（增強(qiáng)MHC表達(dá)）。（4）代謝干預(yù)：GLUT1抑制劑（如WZB117）減少腫瘤細(xì)胞葡萄糖攝??；乳酸脫氫酶A（LDHA）抑制劑降低乳酸產(chǎn)生，改善T細(xì)胞功能。2.結(jié)合病例分析，試述晚期胃癌的多學(xué)科診療（MDT）策略。病例：男性，65歲，主訴“上腹痛3月，加重伴黑便1周”。胃鏡示胃竇部潰瘍型腫物（大小約5cm×4cm），病理：低分化腺癌（Lauren分型腸型）。CT提示：胃竇部腫物侵犯胰腺被膜（T4b），肝右葉2枚轉(zhuǎn)移灶（最大徑3cm），腹腔干周圍3枚淋巴結(jié)（短徑1.5cm）。ECOG評分1分，血清CEA45ng/mL（正常<5），HER2免疫組化2+（FISH檢測陽性），PDL1CPS評分10（CPS≥10）。MDT討論要點(diǎn)及策略：（1）診斷確認(rèn)：需復(fù)核病理（確認(rèn)分化程度、Lauren分型），明確HER2狀態(tài)（FISH陽性）及PDL1表達(dá)（CPS10提示免疫治療可能獲益）。（2）分期判定：根據(jù)AJCC第8版，T4b（侵犯胰腺）、N1（13枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、M1（肝轉(zhuǎn)移），臨床分期IV期（cT4bN1M1）。（3）治療目標(biāo)：以全身治療為主，延長生存期（OS）并改善生活質(zhì)量，轉(zhuǎn)化治療（如腫瘤縮小后評估手術(shù)可能）為次要目標(biāo)。（4）具體方案：①一線治療：患者HER2陽性（FISH+）、PDL1CPS≥10，推薦曲妥珠單抗（抗HER2）聯(lián)合化療（奧沙利鉑+卡培他濱）+帕博利珠單抗（PD1抑制劑）。依據(jù)：KEYNOTE811研究顯示，HER2+晚期胃癌一線化療+曲妥珠單抗+帕博利珠單抗對比化療+曲妥珠單抗，客觀緩解率（ORR）從47%提升至74%（P<0.001）。②療效監(jiān)測：每68周復(fù)查CT（評估靶病灶大小，RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)）、血清CEA（下降提示有效）；治療3個月后若肝轉(zhuǎn)移灶縮小（如最大徑≤2cm），多學(xué)科評估轉(zhuǎn)化手術(shù)可能（胃原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除）。③支持治療：補(bǔ)充鐵劑糾正貧血（黑便導(dǎo)致缺鐵）；使用PPI（奧美拉唑）抑酸保護(hù)胃黏膜；癌痛管理（NRS評分≤3分用非甾體類，≥4分階梯使用弱阿片類如曲馬多）。④耐藥后處理：若一線治療6個月內(nèi)進(jìn)展，換用二線方案（如紫杉類單藥+雷莫蘆單抗（抗VEGFR2））；若PD1抑制劑耐藥，可嘗試CLDN18.2靶向藥物（如Zolbetuximab，針對Claudin18.2陽性胃癌）或參加臨床試驗(yàn)（如雙特異性抗體、ADC藥物）。四、病例分析題（25分）患者，女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月”就診。查體：右乳外上象限可觸及3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛；右腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（最大徑1.5cm），質(zhì)硬，固定。鉬靶：右乳外上象限高密度腫塊（BIRADS5類），可見沙粒樣鈣化；超聲：腫塊縱橫比>1，血流信號豐富（RI=0.85）。穿刺病理：浸潤性導(dǎo)管癌（II級），免疫組化：ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（2+），Ki67（30%）。FISH檢測：HER2/CEP17比值=2.5（陽性）。問題：1.該患者的臨床分期（AJCC第8版）。2.簡述治療原則及具體方案。3.若術(shù)后病理提示“腋窩淋巴結(jié)4/15轉(zhuǎn)移”，需補(bǔ)充哪些治療？答案：1.臨床分期：T2（腫瘤最大徑>2cm且≤5cm），N1（13枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），故為IIB期（T2N1M0）。2.治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療（新輔助治療→手術(shù)→輔助治療）。具體方案：（1）新輔助治療：患者腫瘤3cm（T2）、腋窩淋巴結(jié)陽性（N1）、HER2陽性（FISH+）、Ki6730%（增殖活躍），符合新輔助適應(yīng)癥。方案選擇：紫杉類（多西他賽）+蒽環(huán)類（表柔比星）+曲妥珠單抗（抗HER2）雙靶（聯(lián)合帕妥珠單抗）。依據(jù)：NeoSphere研究顯示，多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗新輔助治療，pCR（病理完全緩解）率達(dá)45.8%（單靶組29.0%）。（2）手術(shù)：新輔助治療后評估療效（超聲/鉬靶），若腫瘤退縮至≤2cm、淋巴結(jié)縮小，可行保乳手術(shù)（需切緣陰性+術(shù)后放療）；若無法保乳，行改良根治術(shù)（全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃，前哨淋巴結(jié)活檢可替代清掃若前哨陽性）。（3）輔助治療：術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整：①若達(dá)到pCR，繼續(xù)完成1年曲妥珠單抗治療（總療程）；②若未達(dá)到pCR，考慮強(qiáng)化抗HER2治療（如TDM1）；③內(nèi)分泌治療：ER/PR陽性，術(shù)后需口服他莫昔芬（絕經(jīng)前）或芳香化酶抑制劑（絕經(jīng)后，需評估卵巢功能抑制）510年；④放療：保乳術(shù)后必須放療（全