血液透析病房管理制度范本一、總則（一）目的依據(jù)為規(guī)范血液透析病房（以下簡(jiǎn)稱“病房”）管理，保障患者安全、提高透析治療質(zhì)量，根據(jù)《血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及臨床指南，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院血液透析病房及所有相關(guān)工作人員（包括透析醫(yī)師、護(hù)士、技師、工勤人員等），以及在病房接受透析治療的患者。（三）基本原則1.患者至上：以患者為中心，提供個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)的透析護(hù)理服務(wù)。2.安全第一：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、感染控制等核心制度，防范透析相關(guān)并發(fā)癥。3.規(guī)范操作：遵循血液透析臨床實(shí)踐指南，確保透析治療流程標(biāo)準(zhǔn)化。4.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)質(zhì)量控制與考核，不斷優(yōu)化管理流程，提高服務(wù)質(zhì)量。二、崗位職責(zé)（一）病房主任職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)病房管理，制定病房工作計(jì)劃、質(zhì)量目標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)。2.組織開(kāi)展透析患者診療工作，審核透析方案（如超濾量、肝素劑量），處理疑難病例。3.協(xié)調(diào)醫(yī)、護(hù)、技團(tuán)隊(duì)協(xié)作，解決病房運(yùn)行中的問(wèn)題（如設(shè)備故障、患者投訴）。4.定期召開(kāi)病房會(huì)議（每月1次），總結(jié)工作進(jìn)展，部署下一步任務(wù)。（二）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1.負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作，制定護(hù)理工作計(jì)劃、護(hù)理流程及感染控制措施。2.組織護(hù)理人員開(kāi)展透析護(hù)理操作（如穿刺、管路連接、并發(fā)癥處理），監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量。3.負(fù)責(zé)患者教育與隨訪管理，組織患者講座（每月1次），提高患者自我管理能力。4.管理病房物資與設(shè)備，確保耗材充足、設(shè)備正常運(yùn)行。5.指導(dǎo)護(hù)理人員培訓(xùn)與考核，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)水平。（三）透析醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)患者診療工作，包括首次透析前評(píng)估、定期療效評(píng)估、并發(fā)癥處理（如低血壓、溶血）。2.制定個(gè)性化透析方案（如透析時(shí)間、血流量、超濾量），根據(jù)患者情況調(diào)整治療參數(shù)。3.參與患者隨訪，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、血管通路功能及透析充分性（如Kt/V）。4.指導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑（如肝素用藥、降壓藥調(diào)整），解答患者疑問(wèn)。（四）透析護(hù)士職責(zé)1.執(zhí)行透析治療流程，包括治療前準(zhǔn)備（患者核對(duì)、設(shè)備檢查）、治療中監(jiān)測(cè)（生命體征、透析參數(shù)）、治療后處理（血液回輸、穿刺部位護(hù)理）。2.記錄護(hù)理文書（透析記錄單、護(hù)理記錄單），確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整。3.實(shí)施患者教育（如水分控制、血管通路護(hù)理），解答患者疑問(wèn)。4.協(xié)助醫(yī)師處理透析并發(fā)癥（如低血壓、抽搐），配合應(yīng)急演練。（五）透析技師職責(zé)1.負(fù)責(zé)透析設(shè)備的日常維護(hù)與校準(zhǔn)（如透析機(jī)壓力傳感器、溫度系統(tǒng)），確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.處理設(shè)備故障（如電源中斷、透析液泄漏），及時(shí)聯(lián)系廠家維修。3.管理透析液配置（如反滲水質(zhì)量監(jiān)測(cè)、透析液濃度校準(zhǔn)），確保透析液符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)菌培養(yǎng)≤100cfu/ml，內(nèi)毒素≤0.5EU/ml）。4.參與設(shè)備采購(gòu)評(píng)估，提供技術(shù)支持（如透析機(jī)選型、安裝調(diào)試）。（六）工勤人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)病房環(huán)境清潔與消毒（如地面擦拭、空氣消毒），按照分區(qū)管理要求（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)）落實(shí)清潔任務(wù)。2.處理醫(yī)療廢物（如透析器、管路），按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)。3.協(xié)助護(hù)士完成患者轉(zhuǎn)運(yùn)（如輪椅推送）、物資搬運(yùn)（如生理鹽水配送）等工作。三、患者管理（一）患者準(zhǔn)入1.適應(yīng)癥：慢性腎功能衰竭終末期（eGFR＜15ml/min/1.73m2）；急性腎損傷（如藥物中毒、急性腎小管壞死）需要緊急透析者；其他需要透析的情況（如嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、心力衰竭）。2.禁忌癥（相對(duì)）：嚴(yán)重出血傾向（如顱內(nèi)出血未控制）；嚴(yán)重休克（收縮壓＜80mmHg）；精神異常無(wú)法配合透析者；心肌梗死急性期（72小時(shí)內(nèi)）。（二）登記建檔1.建立患者個(gè)人檔案，內(nèi)容包括：基本信息（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）；病史（慢性腎病病因、既往病史、藥物過(guò)敏史）；實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病篩查）；透析記錄（超濾量、血流量、透析時(shí)間、并發(fā)癥）；隨訪記錄（出院后體重、血壓、用藥情況）。（三）評(píng)估隨訪1.首次透析前評(píng)估：病史采集（如高血壓、糖尿病史）；體格檢查（體重、血壓、血管通路情況）；實(shí)驗(yàn)室檢查（腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病篩查）。2.定期評(píng)估：每月：營(yíng)養(yǎng)狀況（體重、白蛋白）、血壓控制（目標(biāo)血壓＜140/90mmHg）；每季度：血管通路功能（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雜音、震顫、血流量；中心靜脈導(dǎo)管通暢性）、透析充分性（Kt/V≥1.2）；每年：心臟功能（心電圖、心臟超聲）、骨代謝（血磷、甲狀旁腺激素）。3.隨訪管理：出院患者：每周電話隨訪1次（詢問(wèn)體重、血壓、有無(wú)不適），每月門診隨訪1次（復(fù)查腎功能、調(diào)整透析方案）；長(zhǎng)期透析患者：每季度填寫《患者隨訪表》，記錄病情變化。（四）教育指導(dǎo)1.入院教育：介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度（如探視時(shí)間、飲食限制）、透析流程（如穿刺、回輸）。2.定期教育：每月舉辦患者講座，內(nèi)容包括：水分控制（每日體重增長(zhǎng)≤1kg，避免口渴感）；飲食管理（低鈉＜5g/天、低鉀＜2g/天、低磷＜800mg/天、優(yōu)質(zhì)蛋白1.0-1.2g/kg/天）；血管通路護(hù)理（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺避免壓迫、中心靜脈導(dǎo)管保持清潔）；用藥指導(dǎo)（按時(shí)服用降壓藥、促紅細(xì)胞生成素）。3.個(gè)體化教育：根據(jù)患者情況制定教育計(jì)劃（如糖尿病患者指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)、老年患者指導(dǎo)跌倒預(yù)防）。四、透析治療管理（一）治療前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息（姓名、病案號(hào)），確認(rèn)透析醫(yī)囑；測(cè)量體重（精確到0.1kg）、血壓、脈搏；詢問(wèn)患者：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，是否服用降壓藥/抗凝藥，進(jìn)食情況（避免空腹透析）。2.設(shè)備準(zhǔn)備：檢查透析機(jī)狀態(tài)（電源、水源、透析液），啟動(dòng)自檢程序，確認(rèn)正常；安裝透析器與管路，用生理鹽水（____ml）預(yù)沖（流速____ml/min），排盡空氣（預(yù)沖壓力≤300mmHg）。3.耗材準(zhǔn)備：檢查透析器、管路、穿刺針的有效期及包裝完整性（無(wú)破損、無(wú)漏氣）；準(zhǔn)備生理鹽水（500ml/瓶）、肝素（或低分子肝素）、急救藥品（腎上腺素、多巴胺）。（二）治療中管理1.操作規(guī)范：穿刺：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺采用繩梯法或扣眼法（避免定點(diǎn)穿刺），穿刺部位用碘伏消毒（直徑≥5cm），待干后穿刺；中心靜脈導(dǎo)管用碘伏消毒導(dǎo)管口（3次），用肝素鹽水封管。連接管路：將透析器動(dòng)脈端與患者血管通路連接，啟動(dòng)血泵（逐漸增加血流量至____ml/min），確認(rèn)無(wú)空氣進(jìn)入。設(shè)置參數(shù)：根據(jù)患者情況調(diào)整超濾量（每小時(shí)超濾≤體重1%）、肝素劑量（首劑0.5-1mg/kg，維持量0.1-0.2mg/kg/h）、透析液流量（500ml/min）。2.監(jiān)測(cè)與記錄：生命體征：每30分鐘測(cè)量1次血壓、脈搏，記錄在《透析記錄單》；透析參數(shù)：每小時(shí)記錄1次血流量、超濾量、靜脈壓（目標(biāo)＜150mmHg）、跨膜壓（目標(biāo)＜300mmHg）；患者狀態(tài)：觀察有無(wú)低血壓（頭暈、嘔吐）、溶血（醬油色尿、寒戰(zhàn)）、凝血（靜脈壓升高、血流減慢）等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥處理：低血壓：立即降低血流量（____ml/min），停止超濾，給予生理鹽水____ml靜滴；若無(wú)效，用多巴胺（5-10μg/kg/min）升壓。溶血：立即停止透析，斷開(kāi)管路，更換透析器與管路，給予生理鹽水靜滴；檢查透析液溫度（≤40℃）、濃度（鈉≥135mmol/L）。凝血：增加肝素劑量（追加5-10mg），加快血流量；若凝血嚴(yán)重，更換透析器，分析原因（如肝素不足、血流量低）。（三）治療后處理1.停止透析：逐漸降低血流量（____ml/min），關(guān)閉血泵，夾閉管路；用生理鹽水沖洗管路，將血液回輸患者體內(nèi)（避免空氣進(jìn)入）。2.穿刺部位護(hù)理：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?5-20分鐘），觀察有無(wú)出血（避免壓迫瘺管）；中心靜脈導(dǎo)管：用肝素鹽水封管（濃度根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整），覆蓋無(wú)菌敷料。3.患者評(píng)估：測(cè)量體重（計(jì)算實(shí)際超濾量）、血壓，詢問(wèn)患者有無(wú)不適；記錄透析數(shù)據(jù)（如超濾量、并發(fā)癥）。4.用物處理：透析器、管路裝入黃色醫(yī)療廢物袋，按規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)；透析機(jī)表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒。五、感染控制（一）環(huán)境管理1.清潔消毒：地面：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次；透析機(jī)/治療臺(tái)：每班用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次；空氣：每日通風(fēng)2次（30分鐘/次），空氣消毒機(jī)開(kāi)啟2次（2小時(shí)/次）；衛(wèi)生間：每日用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭1次。2.分區(qū)管理：清潔區(qū)（醫(yī)護(hù)辦公室、治療室）：放置清潔物品（如生理鹽水、敷料）；半污染區(qū)（透析準(zhǔn)備室）：預(yù)處理透析器、管路；污染區(qū)（透析病房、衛(wèi)生間）：放置醫(yī)療廢物、患者用物；患者分區(qū)：乙肝/丙肝/梅毒患者與陰性患者分開(kāi)透析（使用專用透析機(jī)）。（二）手衛(wèi)生1.工作人員：操作前、后，接觸患者前、后，接觸污染物后，必須用肥皂與流動(dòng)水洗手（六步洗手法，≥15秒）；戴手套前、脫手套后洗手。2.患者：透析前洗手，接觸穿刺部位前洗手。（三）無(wú)菌操作1.透析器與管路：一次性使用，不得重復(fù)使用；預(yù)沖時(shí)排盡空氣，避免細(xì)菌進(jìn)入。2.穿刺部位：嚴(yán)格消毒（碘伏2次），待干后穿刺；避免穿刺部位沾水（24小時(shí)內(nèi)）。3.中心靜脈導(dǎo)管：護(hù)理時(shí)戴無(wú)菌手套，消毒導(dǎo)管口（3次），用肝素鹽水封管；每周更換敷料2次（若潮濕、污染及時(shí)更換）。（四）感染監(jiān)測(cè)1.患者：每月檢測(cè)血常規(guī)、CRP（感染指標(biāo)）；每季度篩查乙肝/丙肝/梅毒/艾滋??；若出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺部位紅腫，及時(shí)送檢血培養(yǎng)。2.透析液：每月檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)（≤100cfu/ml）、內(nèi)毒素（≤0.5EU/ml）；每季度檢測(cè)反滲水（≤10cfu/ml、內(nèi)毒素≤0.25EU/ml）。3.環(huán)境：每月檢測(cè)空氣細(xì)菌培養(yǎng)（≤500cfu/m3）、物體表面（≤10cfu/cm2）。六、設(shè)備與物資管理（一）設(shè)備管理1.采購(gòu)與登記：選擇符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的透析機(jī)（有醫(yī)療器械注冊(cè)證），建立設(shè)備檔案（名稱、型號(hào)、編號(hào)、采購(gòu)日期、維護(hù)記錄）。2.維護(hù)與校準(zhǔn)：日常：每日檢查透析機(jī)電源、水源、透析液；使用后擦拭表面，清理殘留血液；每周：檢查濾芯（若堵塞更換）；每月：校準(zhǔn)壓力傳感器、溫度系統(tǒng)；每年：請(qǐng)廠家進(jìn)行全面維護(hù)（電路、水路、傳感器）。3.故障處理：透析機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，立即停止使用，掛“故障”標(biāo)識(shí)；通知技師維修，記錄故障情況（時(shí)間、原因、處理結(jié)果）。（二）物資管理1.采購(gòu)：從正規(guī)渠道采購(gòu)?fù)肝龊牟模ㄍ肝銎?、管路、穿刺針），索要資質(zhì)證明（營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證）；采購(gòu)數(shù)量根據(jù)用量制定（有效期≥6個(gè)月）。2.儲(chǔ)存：透析耗材：儲(chǔ)存在清潔、干燥、避光倉(cāng)庫(kù)（溫度18-25℃，濕度40%-60%），分類存放（透析器、管路分開(kāi)）；藥品：生理鹽水、肝素儲(chǔ)存在陰涼處（≤20℃）；急救藥品（腎上腺素、多巴胺）放在搶救車（固定位置，標(biāo)識(shí)清晰），每月檢查有效期。3.發(fā)放：實(shí)行專人管理，發(fā)放時(shí)核對(duì)名稱、型號(hào)、有效期；記錄發(fā)放情況（時(shí)間、數(shù)量、領(lǐng)取人）。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案1.低血壓：立即降低血流量，停止超濾，給予生理鹽水____ml靜滴；監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)用多巴胺。2.電源中斷：?jiǎn)?dòng)備用電源（發(fā)電機(jī)）；若無(wú)法啟動(dòng)，立即停止透析，用生理鹽水回輸血液；安撫患者，聯(lián)系電工維修。3.火災(zāi)：撥打119，組織患者從安全通道撤離（不要用電梯）；用干粉滅火器滅火（電器火災(zāi)）；通知醫(yī)院消防部門。（二）應(yīng)急演練1.計(jì)劃：每季度進(jìn)行1次應(yīng)急演練（如低血壓、電源中斷），由護(hù)士長(zhǎng)組織。2.評(píng)估：演練后總結(jié)問(wèn)題（如反應(yīng)速度慢、流程不熟悉），制定改進(jìn)措施（如加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化流程）。3.記錄：記錄演練時(shí)間、內(nèi)容、參與人員、評(píng)估結(jié)果、改進(jìn)措施。八、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量指標(biāo)1.透析充分性：Kt/V≥1.2（每月評(píng)估）；2.血管通路通暢率：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺≥90%（每季度），中心靜脈導(dǎo)管≥85%（每季度）；3.感染率：透析相關(guān)感染≤5%（每年）；4.患者滿意度：≥90%（每季度調(diào)查）。（二）質(zhì)量檢查1.日常：護(hù)士長(zhǎng)每日檢查護(hù)理記錄、操作規(guī)范、感染控制；2.每月：質(zhì)量控制小組（主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師）檢查患者管理、透析治療、設(shè)備物資；3.每季度：調(diào)查患者滿意度（發(fā)放問(wèn)卷），評(píng)估質(zhì)量指標(biāo)完成情況；4.每年：總結(jié)質(zhì)量控制結(jié)果，制定下一年改進(jìn)計(jì)劃。（三）持續(xù)改進(jìn)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如透析充分性不達(dá)標(biāo)、感染率高），用魚(yú)骨圖分析原因（如肝素不足、環(huán)境消毒不徹底），制定改進(jìn)措施（如增加肝素劑量、加強(qiáng)消毒培訓(xùn)），跟蹤效果（復(fù)查Kt/V、感染率）。九、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.計(jì)劃：護(hù)士長(zhǎng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃（理論+操作），內(nèi)容包括：理論：血液透析原理、感染控制、應(yīng)急處理；操作：透析機(jī)操作、穿刺技術(shù)、并發(fā)癥處理；法律法規(guī)：《血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院感染管理辦法》。2.方式：內(nèi)部：每月1次（主任、護(hù)士長(zhǎng)授課）；外部：每年1-2次（參加省級(jí)/國(guó)家級(jí)培訓(xùn)班）；新員工：入職后進(jìn)行1-2周崗前培訓(xùn)（理論+操作），考核合格后上崗。（二）考核1.內(nèi)容：理論：閉卷考試（滿分100分，80分合格）；操作：現(xiàn)場(chǎng)考核（透析機(jī)