病危通知書撰寫規(guī)范與范例一、引言病危通知書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者及其家屬告知病情嚴(yán)重程度、可能危及生命的法律文書，兼具醫(yī)療記錄屬性與法律證據(jù)效力。其撰寫需嚴(yán)格遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等法規(guī)要求，既要客觀反映病情，又要體現(xiàn)對(duì)患者及家屬的人文關(guān)懷。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理病危通知書的撰寫原則、核心內(nèi)容規(guī)范、格式要求及范例，為臨床工作提供參考。二、病危通知書撰寫原則1.合法性：必須由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上職稱或經(jīng)授權(quán)的值班醫(yī)師）簽發(fā)，內(nèi)容符合醫(yī)療法規(guī)及診療規(guī)范。2.客觀性：基于患者當(dāng)前病情、輔助檢查結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，如實(shí)描述病情嚴(yán)重程度，避免夸大或隱瞞。3.及時(shí)性：在患者病情急劇惡化、出現(xiàn)危及生命的征象（如呼吸衰竭、心源性休克、多器官功能衰竭等）時(shí)，應(yīng)立即撰寫并送達(dá)，不得拖延。4.準(zhǔn)確性：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“急性廣泛前壁心肌梗死”“失血性休克”），避免模糊表述（如“病情很重”“快不行了”）；數(shù)據(jù)需簡明（如“血紅蛋白60g/L”“血氧飽和度85%”），避免冗余。5.人文性：用詞需嚴(yán)謹(jǐn)?shù)皇硇?，避免使用刺激性語言（如“必死無疑”“沒救了”），可表述為“病情極其危重，隨時(shí)可能危及生命”。三、核心內(nèi)容規(guī)范病危通知書的核心內(nèi)容需覆蓋患者信息、病情評(píng)估、醫(yī)療措施、病危依據(jù)、告知事項(xiàng)五大模塊，每部分均需準(zhǔn)確、完整。（一）患者基本信息需與病歷記錄一致，避免錯(cuò)誤：必寫項(xiàng)：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、入院日期。可選項(xiàng)：身份證號(hào)（如需，但需隱去部分信息，如“身份證號(hào)：____XXXXXX0123”）、聯(lián)系方式（如家屬電話，需隱去后四位）。（二）病情評(píng)估：客觀描述“危象”需明確主要診斷、當(dāng)前病情進(jìn)展、危及生命的癥狀/體征、輔助檢查結(jié)果，體現(xiàn)“危及生命”的緊迫性：1.主要診斷：填寫當(dāng)前最嚴(yán)重的診斷（如“急性心肌梗死合并心源性休克”“重型顱腦損傷”）。2.病情進(jìn)展：描述病情惡化的時(shí)間及過程（如“入院后6小時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，呼吸淺慢”“術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)失血性休克，血壓進(jìn)行性下降”）。3.危及生命的征象：列出具體癥狀、體征（如“呼吸頻率35次/分，血氧飽和度82%（面罩吸氧）”“心率130次/分，血壓70/40mmHg”“瞳孔散大，對(duì)光反射消失”）。4.輔助檢查：選擇關(guān)鍵結(jié)果（如“肌鈣蛋白T0.5ng/mL（參考值<0.01ng/mL）”“頭顱CT示右側(cè)硬膜下血腫，中線移位1.5cm”），避免堆砌無關(guān)數(shù)據(jù)。（三）醫(yī)療措施：說明“已做”與“將做”需告知家屬當(dāng)前已采取的搶救措施及下一步治療方案，體現(xiàn)醫(yī)療行為的合理性：已實(shí)施的措施：如“立即給予氣管插管、機(jī)械通氣”“靜脈輸注多巴胺維持血壓”“急診行開顱血腫清除術(shù)”。下一步計(jì)劃：如“擬行床旁血濾治療”“聯(lián)系心內(nèi)科行急診冠脈造影”“繼續(xù)加強(qiáng)抗休克治療”。（四）病危依據(jù)：引用“規(guī)范”或“指南”需明確說明病情符合危及生命的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)說服力（如引用《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》或權(quán)威指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)）：示例1：“根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第9版），患者急性心肌梗死合并心源性休克（Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)），屬于極高危狀態(tài)，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停?！笔纠?：“根據(jù)《重型顱腦損傷診療指南（2021版）》，患者硬膜下血腫伴中線移位>1cm，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6分，符合病危指征?！保ㄎ澹└嬷马?xiàng)：明確“風(fēng)險(xiǎn)”與“權(quán)利”需向家屬說明病情預(yù)后及需配合的事項(xiàng)，保障其知情權(quán)與選擇權(quán)：1.預(yù)后告知：客觀描述可能的不良結(jié)局（如“隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，危及生命”“預(yù)后極差，生存率極低”）。2.配合事項(xiàng)：如“請家屬保持聯(lián)系暢通，隨時(shí)配合醫(yī)療決策”“如需放棄搶救，需簽署《放棄搶救知情同意書》”。3.權(quán)利告知：如“您有權(quán)了解病情細(xì)節(jié)，或申請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診”“若對(duì)治療有疑問，可隨時(shí)與主管醫(yī)生溝通”。四、格式要求病危通知書需采用正式公文格式，結(jié)構(gòu)清晰、易于閱讀：1.標(biāo)題：居中注明“病危通知書”（字體加粗，二號(hào)字）。2.抬頭：左側(cè)頂格寫“患者/家屬姓名：XXX”（如“患者張三/家屬李四”）。3.正文：采用分段或條款式（如“一、患者基本信息”“二、病情評(píng)估”），每部分內(nèi)容獨(dú)立，避免混淆。4.結(jié)尾：醫(yī)師簽名：需手寫（或電子簽名，符合《電子簽名法》要求），注明職稱（如“主治醫(yī)師：王五”）。日期：填寫撰寫日期（如“2023年10月15日14:30”）。醫(yī)院蓋章：加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章（或醫(yī)療專用章），位于日期下方。5.送達(dá)記錄：附“送達(dá)回執(zhí)”，記錄送達(dá)時(shí)間、接收人簽名（如“送達(dá)時(shí)間：2023年10月15日14:45接收人：李四與患者關(guān)系：配偶”），留存病歷備查。五、范例病危通知書患者/家屬姓名：張三/李四（配偶）一、患者基本信息姓名：張三性別：男年齡：68歲住院號(hào)：____科室：心內(nèi)科床號(hào)：3床入院日期：2023年10月10日二、病情評(píng)估1.主要診斷：急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克。2.病情進(jìn)展：患者今日13:00突發(fā)胸痛加劇，伴大汗、意識(shí)模糊，血壓降至70/40mmHg。3.危及生命的征象：心率135次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度83%（面罩吸氧5L/min），四肢濕冷，末梢循環(huán)差。4.輔助檢查：肌鈣蛋白T0.5ng/mL（參考值<0.01ng/mL），心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。三、醫(yī)療措施1.已實(shí)施：立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸注多巴胺（10μg/kg·min）維持血壓，嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備急診冠脈造影。2.下一步計(jì)劃：擬行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持。四、病危依據(jù)根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第9版），患者急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克（Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)），屬于極高危狀態(tài)，病死率高達(dá)50%以上，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停。五、告知事項(xiàng)1.病情預(yù)后：患者病情極其危重，即使積極治療，仍可能因心源性休克、惡性心律失常等并發(fā)癥危及生命。2.配合事項(xiàng)：請家屬保持手機(jī)暢通，隨時(shí)配合醫(yī)療決策；若需放棄搶救，需簽署《放棄搶救知情同意書》。3.權(quán)利告知：您有權(quán)了解病情細(xì)節(jié)，或申請心內(nèi)科主任會(huì)診（聯(lián)系電話：010-XXXX1234）；若對(duì)治療有疑問，可隨時(shí)與主管醫(yī)生王五（電話：010-XXXX5678）溝通。醫(yī)師簽名：王五（主治醫(yī)師）日期：2023年10月15日14:30醫(yī)院蓋章：XX醫(yī)院醫(yī)療專用章送達(dá)回執(zhí)送達(dá)時(shí)間：2023年10月15日14:45接收人簽名：李四與患者關(guān)系：配偶六、注意事項(xiàng)1.簽發(fā)權(quán)限：需由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字，值班醫(yī)師需經(jīng)科室授權(quán)后方可簽發(fā)。2.有效溝通：送達(dá)時(shí)需向家屬詳細(xì)解釋病情，避免“只遞通知書不解釋”；若家屬有疑問，需耐心解答，必要時(shí)請上級(jí)醫(yī)師參與溝通。3.記錄留存：病危通知書需存入病歷，送達(dá)回執(zhí)需由家屬簽字后留存，避免糾紛。4.動(dòng)態(tài)更新：若患者病情好轉(zhuǎn)，需及時(shí)撰寫《撤銷病危通知書》；若病情進(jìn)一步惡化，需補(bǔ)充新的病情評(píng)估。5.避免歧義：禁用模糊表述（如“可能不行了”），需用具體醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭”）；避免使用“我們盡力了”等推卸責(zé)任的語