糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)急預案及處理流程當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疑似糖尿病酮癥酸中毒（DKA）癥狀時，現(xiàn)場醫(yī)護人員需立即啟動應(yīng)急響應(yīng)程序。首先通過快速評估確認病情：患者多有糖尿病病史（1型糖尿病為主，2型糖尿病在感染、應(yīng)激等誘因下亦可發(fā)生），主訴常為多飲、多尿加重，伴惡心、嘔吐、腹痛，部分患者出現(xiàn)呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣有爛蘋果味（丙酮氣味），嚴重者可有意識改變（嗜睡、昏迷）。查體可見皮膚干燥、彈性減退（脫水征），心率增快，血壓偏低或正常（嚴重脫水時血壓下降）。需立即觸診橈動脈或頸動脈評估脈搏，觀察胸廓起伏判斷呼吸頻率（正常12-20次/分，DKA患者常＞24次/分），同時用指脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度（通常＞95%，若合并肺部感染或嚴重酸中毒可能降低）。第一步為緊急評估與生命支持。若患者意識喪失，立即判斷有無自主呼吸（觀察胸廓起伏5-10秒），無呼吸者需立即開放氣道（仰頭抬頦法，懷疑頸椎損傷時用托頜法），給予球囊-面罩通氣（頻率10-12次/分），同時觸診頸動脈（喉結(jié)旁開2-3cm）判斷有無心跳，無心跳者啟動心肺復蘇（CAB流程：胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與通氣比30:2）。若患者意識清醒但躁動或嗜睡，需保持側(cè)臥位防止嘔吐物誤吸，立即建立兩條靜脈通路（優(yōu)選肘正中靜脈或貴要靜脈，避免下肢靜脈以防血栓風險），一條用于快速補液，另一條用于胰島素輸注及其他藥物。同時連接心電監(jiān)護儀（監(jiān)測心率、心律、血壓），袖帶血壓計測量血壓（收縮壓＜90mmHg提示嚴重脫水或休克），指血糖儀快速測毛細血管血糖（DKA時血糖多＞13.9mmol/L，部分患者因嚴重脫水或應(yīng)激可能更高）。第二步為實驗室快速檢測。立即抽取靜脈血送檢，檢測項目包括：血氣分析（重點關(guān)注pH值、碳酸氫根HCO3?、剩余堿BE，DKA時pH＜7.3，HCO3?＜18mmol/L）、血酮體（β-羥丁酸＞3mmol/L可確診）、血糖、電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯，注意血鉀可能正?；蛏叩傮w鉀缺乏）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（評估腎功能）、血常規(guī)（白細胞計數(shù)升高提示感染）、尿常規(guī)（尿酮體陽性，尿糖強陽性）。若患者意識障礙，需急查頭顱CT排除腦出血或梗死（DKA昏迷需與高滲高血糖綜合征、低血糖昏迷、腦卒中鑒別）。所有標本需標注“急查”，要求檢驗科30分鐘內(nèi)反饋結(jié)果。第三步為補液治療，這是DKA治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。補液總量需根據(jù)脫水程度計算，通常按患者體重的10%-15%估算（如70kg患者補液量約7-10.5L），前4小時補充總失水量的1/3-1/2，24小時內(nèi)補足。初始補液選擇等滲生理鹽水（0.9%NaCl），若患者收縮壓＜90mmHg或心率＞120次/分（提示嚴重低血容量），前30分鐘快速輸注500-1000ml（兒童按20ml/kg計算），隨后每1-2小時輸注500ml，直至血壓穩(wěn)定（收縮壓≥100mmHg）、尿量增加（＞0.5ml/kg/h）。若血鈉＞150mmol/L（高滲狀態(tài)），可改用0.45%低滲鹽水，但需注意低滲液可能導致腦水腫（兒童更敏感），此時輸注速度需減慢（每小時100-200ml），且每2小時監(jiān)測血鈉（目標每小時下降≤2mmol/L）。當血糖降至13.9mmol/L時，需將補液改為5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水（GS或GNS），避免低血糖并減少脂肪分解（葡萄糖與胰島素比例通常為2-4g葡萄糖:1U胰島素，如500ml5%GS含25g葡萄糖，需加入胰島素6-12U）。補液過程中需密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，正常5-12cmH?O），若CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需加快補液；若CVP＞12cmH?O且尿量少，提示心功能不全，需減慢補液并加用利尿劑（如呋塞米20mg靜推）。第四步為胰島素治療，采用小劑量持續(xù)靜脈輸注方案。首先給予負荷劑量胰島素0.1U/kg靜推（如70kg患者給予7U），隨后以0.1U/kg/h持續(xù)靜脈泵入（7U/h）。目標是使血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L（如初始血糖30mmol/L，1小時后應(yīng)降至24-26.1mmol/L）。若2小時后血糖下降＜10%（如初始30mmol/L，2小時后＞27mmol/L），需將胰島素劑量加倍（0.2U/kg/h）。當血糖降至13.9mmol/L時，胰島素輸注速度調(diào)整為0.05-0.1U/kg/h（如70kg患者3.5-7U/h），并同時輸注5%GS（如前所述），維持血糖在8-12mmol/L直至酮癥消失（血酮＜0.6mmol/L或尿酮陰性）。需注意避免胰島素劑量過大導致低血糖（血糖＜3.9mmol/L），此時需立即靜推50%葡萄糖20-40ml，并調(diào)整胰島素輸注速度。第五步為糾正電解質(zhì)紊亂，重點是補鉀。DKA患者總體鉀缺乏（約3-5mmol/kg），但初始血鉀可能正?；蛏撸ㄒ蛩嶂卸緯r細胞內(nèi)鉀外移）。補鉀時機：若血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h（或超聲顯示膀胱尿量＞300ml），立即開始補鉀；若血鉀＜3.3mmol/L，需先補鉀至＞3.3mmol/L再開始胰島素治療（避免低鉀導致心律失常）；若血鉀＞5.2mmol/L，暫不補鉀，每1-2小時監(jiān)測血鉀。補鉀方式：靜脈補鉀常用10%氯化鉀（1g含13.4mmol鉀），每500ml液體中加入氯化鉀1-1.5g（濃度≤3g/L，即0.3%），輸注速度≤10mmol/h（約0.75g/h），24小時補鉀總量6-10g（嚴重缺鉀時可增至12g）。同時可口服補鉀（如氯化鉀緩釋片1-2g，每日3次）以減少靜脈補鉀量。需每1-2小時監(jiān)測血鉀（使用血氣分析儀或快速電解質(zhì)檢測儀），目標血鉀維持在4-5mmol/L。此外，部分患者可能合并低鎂（血鎂＜0.7mmol/L），可給予25%硫酸鎂2-4g靜滴（加入500ml液體中），低磷（血磷＜0.3mmol/L）可補充磷酸鉀（每100ml液體含磷酸鉀1-2mmol），但需謹慎避免高磷血癥。第六步為糾正酸中毒。DKA的酸中毒主要通過補液和胰島素治療糾正，一般不常規(guī)補堿。僅在嚴重酸中毒（pH＜7.0或HCO3?＜5mmol/L）時考慮補堿，因為過度補堿可能導致低鉀、腦水腫、氧離曲線左移（組織缺氧加重）。補堿方案：5%碳酸氫鈉100-150ml（稀釋成等滲液，即5%碳酸氫鈉100ml+注射用水200ml配成1.4%溶液），在30-45分鐘內(nèi)靜滴，隨后復查血氣。若pH升至7.1或HCO3?＞10mmol/L，停止補堿。補堿過程中需每30分鐘監(jiān)測血氣，避免pH上升過快。第七步為識別并處理誘因。DKA最常見誘因是感染（占30%-50%，如肺部感染、尿路感染、皮膚感染），需立即留取感染灶標本（如痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)），經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2g靜滴，每日1次；或左氧氟沙星0.5g靜滴，每日1次），待藥敏結(jié)果調(diào)整。其他誘因包括胰島素治療中斷（需確認患者是否自行停藥或胰島素泵故障）、應(yīng)激（如手術(shù)、創(chuàng)傷、心肌梗死）、飲食失控（大量高糖飲食）。對于心肌梗死誘因，需急查心肌酶、肌鈣蛋白，行心電圖檢查，必要時請心內(nèi)科會診行急診PCI。對于手術(shù)應(yīng)激患者，需與外科協(xié)作調(diào)整胰島素方案（如靜脈輸注胰島素維持血糖8-12mmol/L）。第八步為并發(fā)癥監(jiān)測與處理。常見并發(fā)癥包括：①腦水腫：多見于兒童（發(fā)生率0.3%-1%），成人罕見，表現(xiàn)為頭痛、意識狀態(tài)惡化（從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）、嘔吐、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變。一旦懷疑，立即抬高頭部15-30度，給予20%甘露醇0.5-1g/kg靜滴（15-30分鐘內(nèi)），地塞米松10mg靜推（慎用，可能影響血糖控制），同時減少補液量（減慢至原速度的70%）。②低血糖：多因胰島素劑量過大或未及時調(diào)整補液，表現(xiàn)為心悸、出汗、手抖、意識模糊，立即靜推50%葡萄糖20-40ml，隨后監(jiān)測血糖每15分鐘1次，直至穩(wěn)定。③低血容量性休克：補液后血壓仍低（收縮壓＜90mmHg），需加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min靜泵），同時評估是否存在膿毒癥（血乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足）。④急性腎損傷：補液后尿量仍＜0.5ml/kg/h超過2小時，需查腎功（血肌酐升高＞50%），給予呋塞米20-40mg靜推，必要時行床旁血濾（CRRT）。⑤心律失常：低鉀（＜3.0mmol/L）可致室性早搏、室速，需加快補鉀（如10%氯化鉀30ml加入500ml液體中，輸注速度≤20mmol/h）；高鉀（＞6.5mmol/L）可致室顫，給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗心肌毒性），胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（促進鉀內(nèi)移），必要時行血液透析。第九步為持續(xù)監(jiān)測與記錄。需建立專用護理記錄單，每15-30分鐘記錄生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度），每1小時記錄意識狀態(tài)（GCS評分，正常15分，＜8分為昏迷），每2小時記錄尿量（使用導尿管精確計量，目標尿量＞0.5ml/kg/h）。實驗室監(jiān)測頻率：血糖每1小時1次（直至穩(wěn)定），血酮每2-4小時1次（目標每2小時下降＞30%），血氣分析每2-4小時1次（直至pH＞7.3，HCO3?＞18mmol/L），電解質(zhì)每1-2小時1次（血鉀穩(wěn)定后每4小時1次），BUN、肌酐每6-12小時1次（評估腎功能恢復）。第十步為病情穩(wěn)定后的過渡。當患者滿足以下標準時可考慮轉(zhuǎn)出ICU或急診搶救室：①意識清楚，能配合治療；②生命體征穩(wěn)定（心率60-100次/分，血壓≥90/60mmHg，呼吸頻率12-24次/分）；③血糖穩(wěn)定在8-12mmol/L（胰島素輸注速度≤0.1U/kg/h）；④血酮＜0.6mmol/L，尿酮陰性；⑤血氣分析正常（pH＞7.35，HCO3?＞22mmol/L）；⑥血鉀4-5mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h。轉(zhuǎn)出后繼續(xù)靜脈輸注胰島素（或改為皮下注射），過渡方案：停止靜脈胰島素前30分鐘給予皮下注射短效胰島素（如門冬胰島素0.1-0.2U/kg），隨后每4-6小時皮下注射一次，監(jiān)測血糖每4小時1次，逐步調(diào)整至基礎(chǔ)-餐時胰島素方案（如甘精胰島素+門冬胰島素）。同時進行患者教育：強調(diào)胰島素規(guī)范使用的重要性（不可自行停藥或減量），識別DKA早期癥狀（口渴加重、乏力、惡心），定期監(jiān)測血糖（空腹4-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）、尿酮（血糖＞13.9mmol/L時檢測），感染或應(yīng)激時及時就醫(yī)并增加血糖監(jiān)測頻率（每2-4小時1次），保持規(guī)律飲食（碳水化合物占50%-60%，避免高糖飲料）。整個救治過程需多學科協(xié)作：急診科負責初始搶救，內(nèi)分泌科醫(yī)生全程參與制定胰島素和補液方案，檢驗科保障快速檢測（血氣、電解質(zhì)30分鐘內(nèi)出結(jié)果），藥學部提供胰島素、碳酸氫鈉、抗生素等藥物支持，護理團隊嚴格執(zhí)行醫(yī)囑并記錄病情變化，放射科優(yōu)先安排頭顱CT檢查（30分鐘內(nèi)完成）。對于兒童患者（＜18歲），需注意補液速度（避免腦水腫），胰島素劑量調(diào)整更謹慎（起始0.05-0.1U/kg/h），血鉀監(jiān)測更頻繁（每1小時1次）