內(nèi)科病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)演講人：日期:目錄CATALOGUE02日?；A(chǔ)護(hù)理03癥狀觀察與管理04用藥安全控制05康復(fù)護(hù)理措施06出院前準(zhǔn)備管理01入院評(píng)估規(guī)范01入院評(píng)估規(guī)范PART體溫常規(guī)測(cè)量體溫，對(duì)于發(fā)熱病人需定期復(fù)測(cè)并記錄。01脈搏觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)度，注意異常脈搏。02呼吸記錄呼吸頻率和節(jié)律，觀察有無(wú)呼吸困難。03血壓測(cè)量血壓，注意收縮壓和舒張壓的變化。04生命體征監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)姓名、性別、年齡、職業(yè)等。病人基本信息當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療情況。病人主要就診原因，包括癥狀、持續(xù)時(shí)間等。010302病史采集內(nèi)容框架過(guò)去的疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等。家族遺傳病史和家族疾病史。0405既往史主訴家族史現(xiàn)病史護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)誤吸/誤食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人跌倒或墜床的可能性，采取措施預(yù)防。評(píng)估病人因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估病人身上各種管道（如靜脈輸液管、引流管等）滑脫的可能性。評(píng)估病人因誤吸或誤食導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，特別是有吞咽困難或意識(shí)障礙的病人。02日?；A(chǔ)護(hù)理PART保持病房環(huán)境整潔每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，注意防止病人受涼。協(xié)助病人日?；顒?dòng)根據(jù)病人病情和體力情況，協(xié)助其完成翻身、拍背、洗漱、排便等日?；顒?dòng)。保持床單位整潔定期更換床單、被套、枕套等，保持床單位清潔、干燥，預(yù)防交叉感染。維護(hù)病人身體清潔協(xié)助病人進(jìn)行床上擦浴、洗頭、剪指（趾）甲等清潔工作，保持病人皮膚清潔、干燥。生活護(hù)理執(zhí)行要點(diǎn)根據(jù)病人的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃，確保病人攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)素。遵循少食多餐的原則，注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食生冷、油膩、辛辣等刺激性食物。注意葷素搭配，粗細(xì)糧搭配，保證飲食的多樣化，提高病人的食欲和消化功能。對(duì)于有特殊飲食要求的病人，如糖尿病、高血壓等，應(yīng)按照醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食管理和指導(dǎo)。飲食管理操作規(guī)范制定飲食計(jì)劃合理安排飲食飲食搭配合理特殊飲食管理根據(jù)病人的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況等因素，評(píng)估其發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)保持皮膚清潔、干燥，避免潮濕、摩擦等刺激；使用氣墊、海綿墊等減壓工具，減輕皮膚受壓程度。皮膚保護(hù)定期翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，減輕骨隆突部位的壓力；采用合適的體位，如側(cè)臥位、俯臥位等，使身體各部位受力均勻。翻身與體位調(diào)整010302壓瘡預(yù)防實(shí)施步驟加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)其抵抗力和皮膚修復(fù)能力，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食。營(yíng)養(yǎng)支持0403癥狀觀察與管理PART常見(jiàn)癥狀監(jiān)護(hù)重點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)疼痛管理呼吸困難監(jiān)測(cè)排泄物觀察定時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并記錄。評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度等，遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察藥物效果。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，以及有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。記錄患者大小便的顏色、量、性狀，以及有無(wú)異常物質(zhì)。異常情況上報(bào)流程護(hù)士在觀察病情時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者生命體征異常、疼痛加劇、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)。發(fā)現(xiàn)異常情況在報(bào)告醫(yī)生的同時(shí)，按緊急程度給予患者初步處理，如吸氧、調(diào)整藥物劑量等。緊急處理將異常情況記錄在護(hù)理記錄單上，并與接班護(hù)士進(jìn)行交接。記錄與交接護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求記錄內(nèi)容包括患者生命體征、出入量、病情變化、護(hù)理措施及效果等。01記錄時(shí)間記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，以確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性。02書(shū)寫(xiě)規(guī)范字跡清晰、語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、表述準(zhǔn)確，不得涂改、刮擦或撕毀。03保密性保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息及病情。0404用藥安全控制PART口服給藥核查標(biāo)準(zhǔn)藥品名稱(chēng)及劑量藥品質(zhì)量與有效期病人信息核對(duì)用藥指導(dǎo)確保所給藥品與醫(yī)囑一致，核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、頻次和用藥途徑。確認(rèn)病人身份，包括姓名、性別、年齡、診斷等，確保用藥與病人病情相符。檢查藥品質(zhì)量，包括外觀、顏色、澄清度等，確保藥品在有效期內(nèi)使用。向病人解釋藥品的作用、用法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的副作用，確保病人正確用藥。靜脈用藥監(jiān)護(hù)流程藥物配制輸注速度輸液監(jiān)測(cè)記錄與交接按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行藥物配制，確保藥物劑量、濃度和溶媒的準(zhǔn)確性。根據(jù)藥物性質(zhì)、病人病情和年齡調(diào)整輸注速度，確保藥物安全有效地輸入病人體內(nèi)。定期巡視病人，觀察輸液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輸液不良反應(yīng)，如滲漏、疼痛、紅腫等。詳細(xì)記錄靜脈用藥情況，包括藥品名稱(chēng)、劑量、輸注時(shí)間、病人反應(yīng)等，并進(jìn)行交接。藥物不良反應(yīng)處理停藥與報(bào)告發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停藥，并報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施。02040301遵醫(yī)囑處理根據(jù)醫(yī)生指示，給予病人相應(yīng)的治療，如抗過(guò)敏、解毒等，以減輕不良反應(yīng)的癥狀。病情觀察密切觀察病人的病情變化，記錄不良反應(yīng)的表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間等，為醫(yī)生提供詳細(xì)信息。預(yù)防措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免再次發(fā)生類(lèi)似不良反應(yīng)，如調(diào)整藥物劑量、更換藥品等。05康復(fù)護(hù)理措施PART早期活動(dòng)指導(dǎo)原則個(gè)性化活動(dòng)方案根據(jù)病人病情、身體狀況和康復(fù)目標(biāo)，制定個(gè)性化的活動(dòng)方案，避免過(guò)度勞累和再度受傷。01循序漸進(jìn)從床上活動(dòng)逐漸過(guò)渡到下床、站立、行走等日?；顒?dòng)，逐步增加活動(dòng)量和強(qiáng)度。02安全性確保活動(dòng)場(chǎng)所的安全，采取防滑、防跌倒等措施，避免病人發(fā)生意外事故。03呼吸功能訓(xùn)練方法胸廓運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)胸廓運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌力量，提高呼吸效率。03教會(huì)病人有效咳嗽技巧，幫助清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。02有效咳嗽技巧深呼吸練習(xí)指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸練習(xí)，增加肺活量，促進(jìn)氣體交換。01心理支持介入策略對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，了解其心理狀態(tài)和需求，制定個(gè)性化的心理支持計(jì)劃。心理評(píng)估建立信任關(guān)系心理教育與病人建立良好的信任關(guān)系，傾聽(tīng)他們的訴求和擔(dān)憂(yōu)，提供情感支持和安慰。向病人提供疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)信息，幫助他們正確認(rèn)識(shí)疾病和康復(fù)過(guò)程，減輕焦慮和恐懼情緒。06出院前準(zhǔn)備管理PART疾病知識(shí)教育向患者及其家屬普及疾病知識(shí)，包括病理、病因、癥狀、預(yù)防方法等。用藥指導(dǎo)詳細(xì)說(shuō)明藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、注意事項(xiàng)等，并告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性。飲食與營(yíng)養(yǎng)給予患者科學(xué)的飲食建議，指導(dǎo)其合理搭配營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。生活方式與習(xí)慣教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括作息、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適等方面。出院健康教育內(nèi)容延續(xù)護(hù)理方案制定評(píng)估患者情況根據(jù)患者病情、年齡、家庭環(huán)境等因素，制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案。安排隨訪(fǎng)計(jì)劃確定隨訪(fǎng)時(shí)間、方式（電話(huà)、家訪(fǎng)等）以及隨訪(fǎng)內(nèi)容，確?；颊叩玫匠掷m(xù)關(guān)注。搭建護(hù)理橋梁與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)的護(hù)理無(wú)縫對(duì)接。緊急聯(lián)絡(luò)機(jī)制為患者提供緊急聯(lián)絡(luò)方式，確保在緊急情況下能夠及時(shí)獲得醫(yī)療援助。復(fù)診計(jì)劃溝通要點(diǎn)