腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評估#腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評估體系構(gòu)建與實踐路徑研究引言腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP）是由于胎兒或嬰幼兒期腦部非進行性損傷引起的以運動障礙和姿勢異常為主要特征的永久性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，常伴有智力障礙、癲癇、感知覺障礙、語言障礙等并發(fā)問題[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球腦癱患病率約為2-3‰，我國每年新增腦癱患兒約3-4萬，0-6歲患兒總數(shù)約500萬[2]。康復(fù)訓(xùn)練是改善腦癱兒童運動功能、提高生活自理能力、促進社會參與的核心手段，但其效果受損傷類型、嚴重程度、干預(yù)時機、訓(xùn)練方案等多因素影響，需建立科學(xué)、系統(tǒng)的效果評估體系以指導(dǎo)康復(fù)實踐。當前，腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評估面臨多重挑戰(zhàn)：一方面，腦癱表型異質(zhì)性強，不同分型（如痙攣型、手足徐動型、共濟失調(diào)型）患兒的功能障礙差異顯著，需采用個體化評估策略；另一方面，康復(fù)效果不僅包括運動功能改善，還涉及認知、語言、心理及社會適應(yīng)等多維度發(fā)展，傳統(tǒng)單一維度的評估難以全面反映患兒功能水平[3]。此外，評估工具的標準化、文化適應(yīng)性及家庭參與度不足等問題，也制約了評估結(jié)果的準確性和臨床應(yīng)用價值?；诖?，本研究從腦癱病理生理機制與康復(fù)理論出發(fā)，系統(tǒng)梳理康復(fù)訓(xùn)練效果評估的核心維度，構(gòu)建多維度、動態(tài)化、個體化的評估體系，并結(jié)合臨床實踐分析評估結(jié)果對康復(fù)方案的指導(dǎo)作用，旨在為提升腦癱兒童康復(fù)質(zhì)量提供理論依據(jù)和實踐參考。一、腦癱康復(fù)訓(xùn)練效果評估的理論基礎(chǔ)腦癱康復(fù)訓(xùn)練效果評估需以神經(jīng)科學(xué)、發(fā)育學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，結(jié)合腦癱的病理生理特征與兒童發(fā)展規(guī)律，明確評估的理論框架和核心原則。（一）神經(jīng)可塑性理論與代償機制腦癱患兒腦部損傷雖為非進行性，但神經(jīng)系統(tǒng)仍具有可塑性。嬰幼兒期是神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵窗口，通過反復(fù)、特定的康復(fù)訓(xùn)練（如限制-誘導(dǎo)運動療法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練），可激活未受損腦區(qū)的代償功能，促進突觸連接重塑和神經(jīng)回路重建[4]。研究表明，早期干預(yù)（6個月前）能顯著提高康復(fù)有效率，運動功能改善率較晚期干預(yù)（>2歲）提升30%-40%[5]。因此，評估需重點關(guān)注神經(jīng)可塑性潛力，通過動態(tài)監(jiān)測反映神經(jīng)功能重組的指標（如運動誘發(fā)電位、功能性磁共振成像），結(jié)合行為學(xué)表現(xiàn)綜合判斷訓(xùn)練效果。（二）國際功能、殘疾和健康分類（ICF）框架世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的ICF框架從身體功能與結(jié)構(gòu)、活動、參與、環(huán)境因素四個維度全面評估健康狀態(tài)，為腦癱康復(fù)效果評估提供了標準化框架[6]。身體功能與結(jié)構(gòu)維度包括運動功能（肌張力、肌力、關(guān)節(jié)活動度）、認知功能、感知覺功能等；活動維度關(guān)注患兒完成翻身、坐立、行走等日常動作的能力；參與維度強調(diào)社會角色實現(xiàn)（如入學(xué)、社交）；環(huán)境因素則涉及家庭支持、康復(fù)資源、社會包容度等。基于ICF框架的評估可避免“以疾病為中心”的單一視角，實現(xiàn)“以功能為導(dǎo)向”的康復(fù)目標。（三）生命全程發(fā)展理論腦癱兒童的康復(fù)需求隨年齡階段變化呈現(xiàn)動態(tài)特征：嬰幼兒期（0-3歲）以運動發(fā)育里程碑（如抬頭、獨坐、爬行）為核心目標；學(xué)齡前期（3-6歲）側(cè)重生活自理能力（如進食、穿衣、如廁）和社會適應(yīng)能力；學(xué)齡期（6-18歲）需兼顧學(xué)業(yè)參與、職業(yè)準備及心理健康；成人期則聚焦獨立生活、社區(qū)融入及生活質(zhì)量[7]。因此，評估需根據(jù)患兒年齡階段匹配相應(yīng)工具和目標，實現(xiàn)“全程化、發(fā)展性”的康復(fù)管理。二、腦癱康復(fù)訓(xùn)練效果評估的核心維度與工具體系基于上述理論基礎(chǔ)，腦癱康復(fù)訓(xùn)練效果評估需構(gòu)建多維度、分層次的評估體系，涵蓋身體功能、活動能力、社會參與、生活質(zhì)量及并發(fā)癥管理五大核心維度，并選取標準化、信效度良好的評估工具。（一）身體功能評估身體功能是腦癱康復(fù)的基礎(chǔ)，評估需包括運動功能、肌張力與關(guān)節(jié)活動度、繼發(fā)性損傷等方面。#1.運動功能評估運動功能評估需區(qū)分粗大運動和精細運動，并針對不同年齡和功能水平選擇工具。-粗大運動功能：目前國際通用的是粗大運動功能測量量表（GMFM-88/GMFM-66），GMFM-66包含66個條目，分為臥位與翻身、坐位、爬跪與跪位、站立位、行走與跑跳五個維度，評分范圍0-264分，通過評分變化反映患兒粗大運動功能的改善程度[8]。研究顯示，GMFM-66對腦癱患兒運動功能的敏感性達85%以上，且能區(qū)分不同嚴重程度（GMFCS分級Ⅰ-Ⅴ級）患兒的康復(fù)效果[9]。-精細運動功能：采用精細運動功能測量量表（FMFM），包含reaching、grasping、pinching、manipulation四個維度，45個條目，評分范圍0-90分，適用于18個月-12歲腦癱患兒[10]。對于無法完成標準化測試的重度患兒，可采用修訂版精細運動功能評估（MFMF）通過觀察日常動作完成質(zhì)量進行評估。-嬰幼兒運動發(fā)育：對于0-18個月患兒，采用Peabody運動發(fā)育量表（PDMS-2）評估粗大運動和精細運動發(fā)育商，或使用GMFM-88的嬰兒版（GMFM-IE）監(jiān)測早期運動里程碑的達成情況[11]。#2.肌張力與關(guān)節(jié)活動度評估肌張力異常（痙攣、強直、徐動）是腦癱最常見的運動障礙，需采用標準化工具量化評估。-肌張力評估：改良Ashworth量表（MAS）是評估痙攣型腦癱患兒肌張力的常用工具，分為0-Ⅳ級，但主觀性較強；臨床神經(jīng)生理學(xué)評估（如H反射、牽張反射）可客觀反映神經(jīng)源性痙攣程度；對于手足徐動型患兒，采用全身肌張力評定量表（TSR）評估肌張力的波動性和姿勢性影響[12]。-關(guān)節(jié)活動度評估：采用量角器測量主動和被動關(guān)節(jié)活動度（ROM），重點關(guān)注髖、膝、踝等負重關(guān)節(jié)，以及因痙攣導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮（如馬蹄內(nèi)翻足）。同時，通過X線或超聲評估骨關(guān)節(jié)發(fā)育情況，早期發(fā)現(xiàn)股骨頭脫位、脊柱側(cè)彎等繼發(fā)畸形[13]。#3.繼發(fā)性損傷評估長期運動障礙可導(dǎo)致肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、慢性疼痛等繼發(fā)性損傷，需定期評估：-肌肉結(jié)構(gòu)與功能：采用超聲肌肉成像測量肌肉橫截面積（CSA）、回聲強度（EI），評估肌肉萎縮和脂肪浸潤程度；通過生物電阻抗分析（BIA）監(jiān)測肌肉量和身體成分變化[14]。-骨代謝與骨密度：采用雙能X線吸收測定法（DXA）測定腰椎和髖部骨密度（BMD），結(jié)合血清骨代謝標志物（如骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽）評估骨質(zhì)疏松風險[15]。-疼痛評估：對于無法主訴的患兒，采用非交流兒童疼痛量表（FLACC）或疼痛行為量表（PBRS）；對于能表達疼痛的患兒，采用視覺模擬量表（VAS）或數(shù)字評分量表（NRS），明確疼痛部位、性質(zhì)及影響因素[16]。（二）活動能力評估活動能力指患兒執(zhí)行日常任務(wù)的能力，是康復(fù)訓(xùn)練的核心目標之一，需結(jié)合ICF“活動”維度，采用標準化工具和生態(tài)化評估相結(jié)合的方法。#1.日常生活活動能力（ADL）評估ADL評估分為基礎(chǔ)ADL（BADL，如進食、穿衣、如廁、洗漱）和工具性ADL（IADL，如購物、做飯、使用交通工具），需根據(jù)患兒年齡和功能水平選擇工具：-嬰幼兒期：采用嬰兒日常生活活動量表（IDALS），評估喂養(yǎng)、穿衣、沐浴等12項能力，通過家長訪談完成[17]。-學(xué)齡前期：采用兒童功能獨立性評定量表（WeeFIM），包含自理能力（進食、穿衣等）、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流和社會認知6個維度，18個條目，評分范圍18-126分，分數(shù)越高提示獨立能力越強[18]。-學(xué)齡期及以上：采用功能獨立性評定量表（FIM）或ADL評定量表，側(cè)重IADL能力，評估其參與家庭和社會活動的基礎(chǔ)[19]。#2.運動技能與學(xué)習(xí)能力評估-運動技能：對于能進入學(xué)校的患兒，采用運動技能評定量表（BOT-2）評估粗大運動（跑、跳、投擲）和精細運動（書寫、剪紙）技能，常用于鑒別運動發(fā)育障礙與學(xué)習(xí)困難[20]。-學(xué)習(xí)能力：采用韋克斯勒兒童智力量表（WISC）或中國比奈智力測驗評估認知功能，結(jié)合學(xué)業(yè)成就測驗（如韋氏學(xué)業(yè)成就量表）分析學(xué)習(xí)障礙類型，為教育干預(yù)提供依據(jù)[21]。（三）社會參與評估社會參與是衡量康復(fù)效果的高級維度，指患兒在社會角色中的融入程度，需從家庭、學(xué)校、社區(qū)三個層面評估。#1.家庭參與與社會角色-家庭參與度：采用家庭參與量表（PEDI-Family），評估家長在康復(fù)訓(xùn)練中的參與程度、對患兒活動的支持度，以及家庭日?；顒拥倪m應(yīng)性[22]。研究顯示，家庭參與度高的患兒，運動功能改善速度較獨立訓(xùn)練組快40%[23]。-社會角色實現(xiàn)：采用兒童殘疾評定量表（PEDI）的社會認知維度，評估患兒對規(guī)則、社交互動的理解能力；對于學(xué)齡期患兒，采用學(xué)校功能評估（SFA）評估其在學(xué)業(yè)、社交、情緒管理等方面的表現(xiàn)[24]。#2.社會融入與生活質(zhì)量-社會融入：采用社會技能評定量表（SSRS）評估患兒的溝通、合作、責任感等社會技能；通過社區(qū)參與量表（CPS）評估其在社區(qū)活動（如興趣班、體育活動）中的參與頻率和質(zhì)量[25]。-生活質(zhì)量：采用兒童生活質(zhì)量量表（PedsQL4.0）腦癱模塊，包含生理功能、情感功能、社交功能、學(xué)校功能4個維度，23個條目，評分范圍0-100分，分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越好[26]。研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練后患兒PedsQL評分平均提高15-20分，其中社交功能改善最為顯著[27]。（四）環(huán)境因素與支持系統(tǒng)評估環(huán)境因素是影響康復(fù)效果的重要外部變量，需評估家庭、學(xué)校、社區(qū)及政策支持情況。#1.家庭環(huán)境評估采用家庭環(huán)境量表（FES）評估家庭關(guān)系、娛樂活動、組織性等維度，重點關(guān)注家庭經(jīng)濟狀況、居住環(huán)境改造（如無障礙設(shè)施）、家長康復(fù)知識掌握程度等[28]。對于資源匱乏家庭，需鏈接社會救助項目（如“殘疾兒童康復(fù)救助制度”）提供支持。#2.學(xué)校與社區(qū)支持-學(xué)校環(huán)境：采用包容性教育環(huán)境量表（IEE）評估學(xué)校的物理無障礙設(shè)施、教師態(tài)度、同伴接納度，制定個別化教育計劃（IEP）以滿足患兒特殊需求[29]。-社區(qū)資源：通過社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)評估康復(fù)機構(gòu)分布、專業(yè)人員配備、服務(wù)可及性，推動“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化康復(fù)模式[30]。（五）并發(fā)癥與不良反應(yīng)評估腦癱康復(fù)訓(xùn)練可能伴隨不良反應(yīng)，需定期監(jiān)測：-運動訓(xùn)練相關(guān)并發(fā)癥：如過度使用綜合征（關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疲勞）、骨折（骨質(zhì)疏松患兒）、皮膚破損（輔助器具使用不當）等，通過訓(xùn)練日志和定期隨訪早期發(fā)現(xiàn)[31]。-藥物干預(yù)不良反應(yīng)：對于接受口服巴氯芬、肉毒毒素注射治療的患兒，需監(jiān)測肝腎功能、肌無力、過敏反應(yīng)等，評估藥物與康復(fù)訓(xùn)練的協(xié)同效果[32]。三、腦癱康復(fù)訓(xùn)練效果評估的實踐路徑科學(xué)的效果評估需貫穿康復(fù)全程，包括初期評估（基線評估）、中期評估（動態(tài)調(diào)整）、末期評估（療效總結(jié)）及長期隨訪（遠期效果監(jiān)測），形成“評估-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理模式。（一）初期評估：明確功能基線，制定個體化康復(fù)方案初期評估在康復(fù)訓(xùn)練前1周內(nèi)完成，目的是全面評估患兒功能水平、潛在優(yōu)勢及障礙因素，為制定康復(fù)目標提供依據(jù)。-評估流程：首先由康復(fù)醫(yī)師主導(dǎo)，聯(lián)合物理治療師（PT）、作業(yè)治療師（OT）、言語治療師（ST）、心理治療師等多學(xué)科團隊（MDT），結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，完成ICF框架下的多維度評估；其次與家長共同確定康復(fù)優(yōu)先次序（如優(yōu)先解決運動功能障礙還是語言溝通問題）；最后制定短期（1-3個月）、中期（3-6個月）、長期（1-2年）康復(fù)目標[33]。-案例示范：痙攣型雙癱腦癱患兒，男，4歲，GMFCSⅡ級，表現(xiàn)為雙下肢痙攣、行走時足下垂，ADL中穿衣、如廁需部分協(xié)助。初期評估結(jié)果顯示：GMFM-66評分120分（同齡正常均值180分），MASⅡ級（踝關(guān)節(jié)），WeeFIM評分65分（同齡正常均值85分），PedsQL評分65分。MDT團隊目標設(shè)定：短期目標（3個月）為踝關(guān)節(jié)背屈活動度增加10°，GMFM-66評分提高15分；中期目標（6個月）實現(xiàn)獨立行走100米，無需踝足矯形器（AFO）；長期目標（1年）完成獨立穿衣、如廁，PedsQL評分提高至80分[34]。（二）中期評估：動態(tài)調(diào)整方案，優(yōu)化訓(xùn)練策略中期評估在康復(fù)訓(xùn)練3-6個月進行，目的是監(jiān)測康復(fù)效果，及時調(diào)整訓(xùn)練方案。評估內(nèi)容包括：-目標達成度分析：對比初期與中期評估結(jié)果，判斷短期目標是否達成。若GMFM-66評分提高不足10分，需分析訓(xùn)練強度（如每周頻次是否達標）、方法（如是否結(jié)合機器人輔助訓(xùn)練）或家庭參與度（如家長是否完成家庭作業(yè)）等問題[35]。-新問題識別：評估是否出現(xiàn)新的障礙或并發(fā)癥，如因訓(xùn)練不當導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛，或因生長發(fā)育加重的脊柱側(cè)彎，需及時干預(yù)[36]。-方案調(diào)整：基于評估結(jié)果，優(yōu)化訓(xùn)練方案。例如，對于踝背屈改善不明顯的患兒，增加脛前肌肌力訓(xùn)練（如抗阻伸踝）和肉毒毒素注射；對于ADL進步緩慢的患兒，增加作業(yè)療法中的模擬訓(xùn)練（如模擬穿衣、如廁場景）[37]。（三）末期評估：總結(jié)康復(fù)效果，規(guī)劃轉(zhuǎn)歸路徑末期評估在康復(fù)訓(xùn)練6-12個月完成，目的是綜合評價康復(fù)效果，確定后續(xù)干預(yù)策略（如繼續(xù)康復(fù)、教育安置、職業(yè)準備）。-效果評價標準：采用“目標達成度+功能改善率”綜合評價。功能改善率=（末期評分-初期評分）/（正常同齡均值-初期評分）×100%，改善率>50%為顯效，30%-50%為有效，<30%為無效[38]。-轉(zhuǎn)歸規(guī)劃：-繼續(xù)康復(fù)：對于GMFCSⅢ-Ⅴ級重度患兒，需長期接受康復(fù)訓(xùn)練，制定“維持-提升”方案，重點預(yù)防并發(fā)癥。-教育安置：對于GMFCSⅠ-Ⅱ級、認知功能正常的患兒，建議進入普通學(xué)校，配合資源教室支持；對于伴有智力障礙的患兒，進入特殊教育學(xué)校。-職業(yè)準備：對于學(xué)齡晚期患兒，開展職業(yè)評估（如職業(yè)興趣測試、勞動技能測試），結(jié)合其功能特點推薦適合的職業(yè)（如手工制作、數(shù)據(jù)錄入）[39]。（四）長期隨訪：監(jiān)測遠期效果，優(yōu)化全程管理腦癱是終身性疾病，需建立長期隨訪機制（每6-12個月1次），監(jiān)測運動功能維持情況、并發(fā)癥發(fā)生及生活質(zhì)量變化。研究顯示，18歲后腦癱患者中，30%出現(xiàn)運動功能退化，25%需再次手術(shù)干預(yù)，長期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整干預(yù)策略[40]。四、腦癱康復(fù)訓(xùn)練效果評估的挑戰(zhàn)與對策盡管現(xiàn)有評估體系已較為完善，但在臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需結(jié)合技術(shù)創(chuàng)新和模式優(yōu)化加以解決。（一）評估工具的局限性與本土化改進-挑戰(zhàn)：國際通用評估工具（如GMFM、WeeFIM）在我國使用時存在文化適應(yīng)性不足（如部分條目不符合我國生活習(xí)慣）、家長理解偏差等問題；針對特殊類型腦癱（如共濟失調(diào)型）的專用工具缺乏[41]。-對策：-本土化修訂：在保持工具核心條目不變的基礎(chǔ)上，修改文化相關(guān)條目（如將“使用叉子”改為“使用筷子”），并通過大樣本測試驗證信效度。-開發(fā)專用工具：針對手足徐動型、共濟失調(diào)型腦癱，研發(fā)基于動作分析的評估系統(tǒng)（如三維運動捕捉技術(shù)），量化評估姿勢控制、協(xié)調(diào)性等指標[42]。（二）家庭參與度不足的干預(yù)策略-挑戰(zhàn)：部分家長因缺乏康復(fù)知識、經(jīng)濟壓力或心理負擔，參與康復(fù)訓(xùn)練的依從性低，影響評估結(jié)果的準確性[43]。-對策：-家長賦能：開展“康復(fù)技能培訓(xùn)班”，通過示范教學(xué)、視頻指導(dǎo)等方式，教授家長家庭訓(xùn)練方法；建立家長支持小組，促進經(jīng)驗分享和心理疏導(dǎo)。-遠程評估：利用移動醫(yī)療APP（如康復(fù)評估小程序），指導(dǎo)家長定期上傳患兒訓(xùn)練視頻，治療師遠程評估并反饋，提高參與便捷性[44]。（三）評估結(jié)果與臨床實踐脫節(jié)的解決方案-挑戰(zhàn)：部分機構(gòu)評估結(jié)果僅用于存檔，未與康復(fù)方案調(diào)整直接掛鉤，導(dǎo)致評估“流于形式”[45]。-對策：-建立評估-干預(yù)聯(lián)動機制：將評估結(jié)果轉(zhuǎn)化為具體的干預(yù)建議，如GMFM-66D區(qū)（站立）得分低，則增加站立平衡訓(xùn)練；采用電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“評估提醒”功能，確保評估后72小時內(nèi)完成方案調(diào)整。-加強多學(xué)科協(xié)作：通過MDT病例討論會，共同解讀評估結(jié)果，制定個性化康復(fù)方案，避免單一學(xué)科決策的局限性[46]。（四）資源分配不均的優(yōu)化路徑-挑戰(zhàn)：優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源集中在大城市，基層醫(yī)療機構(gòu)評估能力不足，導(dǎo)致患兒“評估難、評估貴”[47]。-對策：-構(gòu)建分級評估網(wǎng)絡(luò)：三級醫(yī)院負責復(fù)雜病例的初期評估和方案制定，基層醫(yī)療機構(gòu)負責中期評估和長期隨訪，通過遠程會診實現(xiàn)資源共享。-推廣標準化評估工具包：開發(fā)適合基層使用的“簡易評估包”（包含GMFM-66簡化版、WeeFIM簡化版等），通過短期培訓(xùn)使基層人員掌握評估技能[48]。結(jié)論腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評估是優(yōu)化康復(fù)實踐、提升患兒生活質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)?；贗CF框架構(gòu)建的多維度、動態(tài)化、個體化評估體系，涵蓋身體功能、活動能力、社會參與、生活質(zhì)量及環(huán)境因素五大維度，結(jié)合標準化工具與臨床實踐路徑，能全面反映康復(fù)效果并指導(dǎo)方案調(diào)整。面對評估工具本土化、家庭參與度、資源分配等挑戰(zhàn)，需通過技術(shù)創(chuàng)新（如遠程評估、人工智能輔助評估）、模式優(yōu)化（如MDT協(xié)作、分級管理）和政策支持（如康復(fù)救助制度）加以解決。未來，隨著精準醫(yī)學(xué)和神經(jīng)可塑性研究的深入，腦癱康復(fù)效果評估將向“生物-心理-社會”整合模式發(fā)展，實現(xiàn)從“功能改善”到“全人發(fā)展”的跨越，為腦癱兒童融入社會奠定堅實基礎(chǔ)。參考文獻[1]BaxM,GoldsteinM,RosenbaumP,etal.Proposeddefinitionandclassificationofcerebralpalsy[J].DevelopmentalMedicine&ChildNeurology,2005,47(8):571-576.[2]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會,中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會.中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2022版）[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2022,37(5):529-540.[3]NovakI,McIntyreS,MorganC,etal.Asystematicreviewofinterventionsforchildrenwithcerebralpalsy:stateoftheevidence[J].DevelopmentalMedicine&ChildNeurology,2013,55(10):885-910.[4]CramerSC,SurM,DobkinBH,etal.H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