一、疾病介紹眼眶黑色素瘤是一種起源于眼眶內(nèi)黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，臨床較為少見，但惡性程度高，預(yù)后較差。從發(fā)病原因來看，目前尚未完全闡明，現(xiàn)有研究表明可能與多種因素相關(guān)。遺傳因素在其發(fā)病中起到一定作用，某些家族性黑色素瘤綜合征患者發(fā)生眼眶黑色素瘤的風(fēng)險明顯增高。長期紫外線照射會損傷眼部細(xì)胞的DNA，增加突變風(fēng)險，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤。此外，眼部的慢性炎癥刺激、外傷等因素也可能與眼眶黑色素瘤的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。在病理特征方面，腫瘤細(xì)胞多呈梭形、上皮樣或混合型，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有黑色素顆粒，部分腫瘤細(xì)胞可無黑色素，稱為無色素性黑色素瘤。腫瘤生長方式多為浸潤性生長，易侵犯周圍組織和結(jié)構(gòu)，如眼外肌、視神經(jīng)、眶骨等，還可通過血液和淋巴系統(tǒng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺臟、骨骼等。臨床表現(xiàn)多樣，主要與腫瘤的位置、大小及侵犯范圍有關(guān)。早期患者可無明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的眼部不適、酸脹感。隨著腫瘤進(jìn)展，可出現(xiàn)眼球突出，這是較為常見的癥狀，且多為單側(cè)進(jìn)行性突出。眼球運(yùn)動障礙也是常見表現(xiàn)，因腫瘤侵犯眼外肌所致，可導(dǎo)致復(fù)視。當(dāng)腫瘤壓迫或侵犯視神經(jīng)時，會引起視力下降、視野缺損，嚴(yán)重者可致失明。部分患者可出現(xiàn)眼部疼痛，多為隱痛或脹痛，若腫瘤侵犯眶骨或周圍神經(jīng)，疼痛可加劇。此外，腫瘤若侵犯眼瞼或結(jié)膜，可在眼部表面看到黑色或棕褐色的腫塊。診斷方法主要包括影像學(xué)檢查、病理檢查等。影像學(xué)檢查中，眼部B超可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況；眼眶CT和磁共振成像（MRI）能清晰顯示腫瘤的位置、侵犯范圍及與周圍組織的關(guān)系，為診斷和治療方案的制定提供重要依據(jù)。病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過手術(shù)或穿刺獲取腫瘤組織進(jìn)行病理切片檢查，可明確腫瘤的性質(zhì)和類型。治療原則以手術(shù)治療為主，盡可能完整切除腫瘤，術(shù)后根據(jù)腫瘤的病理分期、侵犯范圍等情況輔以放療、化療、免疫治療等綜合治療措施，以提高治療效果，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，55歲，已婚，農(nóng)民，因“左眼球突出3個月，加重伴視力模糊1個月”入院。（二）發(fā)病及診治經(jīng)過患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼球突出，伴輕微脹痛，無視力下降、復(fù)視等癥狀。當(dāng)時未予重視，未行特殊治療，只是自行涂抹一些消炎眼藥水，但癥狀未見緩解。1個月前，患者左眼球突出較前明顯加重，同時出現(xiàn)視力模糊，視物不清，看東西有重影。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行眼部B超檢查示：左眼眶內(nèi)可見一大小約2.5cm×2.0cm的低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。眼眶CT檢查示：左眼眶內(nèi)占位性病變，密度不均，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，考慮為惡性腫瘤可能性大。為求進(jìn)一步診治，患者來到我院，門診以“左眼眶占位性病變”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲略有下降，睡眠質(zhì)量一般，大小便正常，體重近3個月來減輕約3kg。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。（五）家族史父母體健，無類似疾病史，無家族性遺傳病史。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估癥狀與體征：患者左眼球突出明顯，較右側(cè)突出約3mm，眼球向外側(cè)偏斜，眼球運(yùn)動受限，向上、向下運(yùn)動時受限明顯。左眼視力為0.3，右眼視力為1.0。左眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔直徑約3mm，對光反射存在。左眼眶部可觸及一質(zhì)地較硬的腫塊，大小約3.0cm×2.5cm，邊界不清，活動度差，按壓時患者訴輕微疼痛。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。凝血功能：凝血酶原時間12.0s，活化部分凝血活酶時間35.0s，凝血酶時間16.0s，均在正常范圍。眼眶MRI：左眼眶內(nèi)可見不規(guī)則形異常信號影，T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，大小約2.8cm×2.2cm，侵犯左側(cè)眼外肌及視神經(jīng)，與周圍組織分界不清。全身骨掃描：未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。胸部CT：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶。腹部B超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟未見明顯異常。（二）心理狀態(tài)評估患者得知自己所患疾病可能為惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒低落，沉默寡言，對治療缺乏信心，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。夜間入睡困難，易驚醒。（三）社會支持評估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子身體健康，能夠給予患者生活上的照顧和情感上的支持，經(jīng)常鼓勵患者積極配合治療。患者有一兒子，在外打工，得知父親患病后，表示會盡力籌集治療費(fèi)用，并會定期回來探望?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，鄰里也時常前來慰問。四、護(hù)理問題（一）疼痛與腫瘤侵犯眼眶組織及周圍神經(jīng)有關(guān)，患者左眼眶部有輕微疼痛，按壓時疼痛明顯。（二）焦慮、恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及治療費(fèi)用有關(guān)，患者出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙等表現(xiàn)。（三）有視力進(jìn)一步下降的風(fēng)險與腫瘤壓迫或侵犯視神經(jīng)有關(guān)，目前患者左眼視力已下降至0.3。（四）潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血情況。（五）知識缺乏與對疾病相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)，患者多次詢問病情及治療相關(guān)問題。（六）自我形象紊亂與眼球突出、外觀改變有關(guān)，患者可能因外貌變化而產(chǎn)生自卑心理。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免按壓眼眶部，減少疼痛刺激。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少外界噪音干擾，通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。（二）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖。對于患者的焦慮和恐懼情緒，可采用放松訓(xùn)練、冥想等方法幫助患者緩解，必要時請心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)。（三）視力保護(hù)護(hù)理密切觀察患者視力變化，定期進(jìn)行視力檢查，記錄視力情況。指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。避免患者眼部受到強(qiáng)光刺激，外出時可佩戴太陽鏡，室內(nèi)光線不宜過強(qiáng)。告知患者避免劇烈運(yùn)動，防止眼部受到碰撞，加重視神經(jīng)損傷。（四）預(yù)防出血護(hù)理術(shù)前完善各項(xiàng)凝血功能檢查，評估患者出血風(fēng)險。指導(dǎo)患者避免服用抗凝藥物，如阿司匹林等，以免增加出血風(fēng)險。術(shù)后密切觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，觀察眼球運(yùn)動情況及眼部腫脹程度。如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加顱內(nèi)壓和眼眶壓力的動作，防止傷口出血。遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液，每次0.5g，每日一次靜脈滴注，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）健康教育向患者及家屬介紹眼眶黑色素瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等相關(guān)知識，讓其對疾病有更全面的了解。講解手術(shù)治療的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者配合手術(shù)治療。告知患者術(shù)后放療、化療的重要性、治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，讓患者做好心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者合理飲食，宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。告知患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（六）自我形象護(hù)理與患者進(jìn)行溝通，引導(dǎo)其正確認(rèn)識疾病導(dǎo)致的外觀改變，告知患者隨著治療的進(jìn)行，眼球突出等癥狀可能會得到改善。鼓勵患者進(jìn)行自我修飾，如佩戴眼鏡等，改善外觀，增強(qiáng)自信心。組織患者與其他同類疾病患者交流，分享彼此的經(jīng)驗(yàn)和感受，減輕其心理負(fù)擔(dān)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對患者張某的病情進(jìn)行了全面評估，患者目前診斷為左眼眶黑色素瘤，存在疼痛、焦慮、恐懼、有視力進(jìn)一步下降的風(fēng)險、潛在并發(fā)癥出血、知識缺乏及自我形象紊亂等護(hù)理問題。針對這些問題，已制定并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、視力保護(hù)護(hù)理、預(yù)防出血護(hù)理、健康教育及自我形象護(hù)理等。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者疼痛癥狀有所緩解，焦慮、恐懼情緒略有減輕，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解。但患者仍需進(jìn)一步治療和護(hù)理，以提高治療效果，改善生活質(zhì)量。（二）醫(yī)囑治療方面：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，擇期行左眼眶黑色素瘤切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果，制定進(jìn)一步的放療、化療方案。用藥方面：術(shù)前繼續(xù)遵醫(yī)囑使用止痛藥物緩解疼痛，術(shù)后根據(jù)病情使用抗生素預(yù)防感染，如頭孢呋辛鈉注射液，每次1.5g，每8小時一次靜脈滴注；使用止血藥物預(yù)防出血。檢查方面：術(shù)后定期復(fù)查眼眶MRI、血常規(guī)、肝腎功能等，觀察腫瘤有無復(fù)