臨床藥物治療學(xué)——內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療

考點(diǎn)

?甲狀腺功能亢進(jìn)

?糖尿病

內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療

?骨質(zhì)疏松

?痛風(fēng)

考點(diǎn)考綱要求

?藥物治療機(jī)制掌握

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

?治療藥物的選用掌握

一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是甲狀腺過(guò)多地分泌甲狀腺激素而引起的。本病多見(jiàn)于女性，男女得

病之比為1：4,以中青年發(fā)病者最多。

?甲亢的主要臨床癥狀有甲狀腺腫大、食欲亢進(jìn)、體重減輕、心動(dòng)過(guò)速；情緒容易激動(dòng)、怕熱、出汗、

手抖。

?甲亢的常用方法有藥物治療、手術(shù)治療、放射性碘治療。

（-）抗甲狀腺藥物作用機(jī)制

L硫厥類(lèi)

抑制甲狀腺激素的合成；

2.碘劑作用劑量包括抑制甲狀腺激素的釋放、合成、減少腺體血供，使甲狀腺變硬變小，有利于手術(shù)。

3.腎上腺素能阻滯劑B受體阻斷劑緩解甲亢癥狀，普秦洛爾還可抑制T”向T：,（三碘甲腺原氨酸）轉(zhuǎn)

化。

（二）治療藥物的選用

1.硫眼類(lèi)

包括：丙硫氧括咤（PTU）、甲4咪喋（MMI）和卡比馬噗等。

優(yōu)點(diǎn)：口服用藥易被接受，不會(huì)引起腺體損傷。

缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)、依從性差、兒童用藥需家長(zhǎng)和醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、復(fù)發(fā)率較高、不良反應(yīng)危險(xiǎn)性人。

初始劑量：PTU3初?400mg/d,分3?4次服用;MMI30?40ng/d,每日1次或每日3次服用。兒童與成

人服法相同，單劑量需調(diào)整。

?甲狀腺危象或嚴(yán)重甲亢宜選用PTU,因其可阻斷外周組織「向轉(zhuǎn)化，較MMI起效更為迅速。

?雖然PTU的使用更為廣泛，但MMI也有其特別優(yōu)勢(shì)。該藥可以每天給藥1次，可提高患者依從性。

且刪I藥效更強(qiáng)，所需劑量更小，不良反應(yīng)較PTU低，且與劑量相關(guān)。因此在PTU不耐受或其他臨床不適

用PTU的情況下可選用MMU

?妊娠期間進(jìn)行甲亢治療時(shí)，多選用PTU,而非MMI。

?并且由于PTU幾乎不透過(guò)胎盤(pán)屏障，也不經(jīng)乳汁排泌，PTU也適用于哺乳期婦女。

?兒童甲亢的治療應(yīng)選用MMIo

?丙硫氧喀咤（PTU）

【適應(yīng)證】

（1）甲亢的內(nèi)科治療:適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢患者；年齡V20歲、妊娠甲亢、年

老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者，不適宜手術(shù)或放射性碘治療者、手術(shù)后復(fù)發(fā)而不適于

放射性碘治療者均宜采用藥物治療，也可作為放射性碘治療時(shí)的輔助治療。

（2）甲狀腺危象的治療：作為輔助治療以阻斷甲狀腺素的合成。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：為了減少麻醉和術(shù)后并發(fā)癥，防止術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象。

【注意事項(xiàng)】

（1）抗甲狀腺藥物在白細(xì)胞數(shù)偏低、肝功能異常等情況下慎用。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢者、甲狀腺

癌患者禁用。

（2）甲藻咪哇、丙硫氧喀咤（最常見(jiàn)不良反應(yīng)一粒細(xì)胞缺乏）的藥物相互作用：與抗凝藥合用可增強(qiáng)

抗凝作用。

?甲疏咪噗

【適應(yīng)證】【注意事項(xiàng)】同丙硫氧喀嚏。

【禁忌證】對(duì)本品過(guò)敏者、哺乳期婦女。

2.碘劑

碘劑起效迅速，對(duì)于甲狀腺危象患者是較好的選擇。

碘劑按常規(guī)于甲狀腺手術(shù)前服藥10?14天，可減少腺體血供并增加腺體硬度使其易于切除。

碘劑在硫服類(lèi)藥物起效之前，可用于緩解甲亢的癥狀，用于甲狀腺危象的搶救。

女性患者，26歲，妊娠29底時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，產(chǎn)后哺乳期間禁忌使用的藥物是

A.美托洛爾

B.復(fù)方碘溶液

C.卡比馬喋

D.普奈洛爾

E.甲筑咪喋

『正確答案』E

［答案解析J甲筑味理【禁忌證】對(duì)本品過(guò)敏者、哺乳期婦女。

考點(diǎn)考綱要求

?病因和發(fā)病機(jī)制了解

?治療原則掌握

糖尿病?常用降糖藥的治療機(jī)制熟練掌握

?2型糖尿病的藥物治療熟練掌握

?糖尿病合并妊娠的治療掌握

二、糖尿病

糖尿病是以慢性而血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷

所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征。

臨床表現(xiàn)典型時(shí)，患者往往已出現(xiàn)空腹高血糖癥；

而臨床表現(xiàn)不顯著時(shí)，則于葡萄糖耐量受損后被確診；

故依據(jù)空腹血糖濃度或隨機(jī)血糖濃度和/或葡萄糖耐量試驗(yàn)可進(jìn)行診斷。

（一）糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制

1型糖尿病2型糖尿病

胰島素分泌絕對(duì)缺乏,必須依賴(lài)胰島素維持生命胰島素分泌遨少或外周胰島素抵抗

30歲前最常見(jiàn)；有家族遺傳病史；

患者消瘦；多數(shù)人肥胖或超重;

病情重、急；起病隱匿、緩慢；

易出現(xiàn)急性并發(fā)癥易出現(xiàn)慢性并發(fā)癥

臨床特點(diǎn)慢性并發(fā)癥

急性并發(fā)癥

1.大血管病變

1.糖尿病酮癥酸中毒

2.微血管病變

2.低血糖癥

3.神經(jīng)系統(tǒng)損害

3.非酮癥高滲性昏迷

4.糖尿病足病

1.任意時(shí)間血糖211.Immol/L(200mg/dl)；

2.空腹(禁食時(shí)間大于8h)血糖27.0mmol/L(126mg/dl)；

（二）糖尿病的治療原則

糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療。

“綜合性”的第一層含義是：糖尿病的治療是包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育

和藥物治療。

“綜合性〃的笫二層含義是：降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣如戒煙等措施的綜合治療。

以下有關(guān)綜合方案治療糖尿病的敘述中，不正確的是

A.首先要保護(hù)和逆轉(zhuǎn)胰島B細(xì)胞功能

B.飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和血糖監(jiān)測(cè)

C.完全依賴(lài)藥物控制血糖

1）.依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)原則選擇藥物

E.盡早采用藥物（聯(lián)合）治療、胰島素治療

『正確答案JC

（三）常用口服降糖藥的治療機(jī)制

馬來(lái)酸羅格列酮、鹽酸毗格列酮

睡哩烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑）

賽格列酮、恩格列酮

一甲雙胭（有代謝綜合征或伴有其他心血

雙服類(lèi)管疾病危險(xiǎn)因素糖尿病患者優(yōu)先選用）、酮尿、一乳酸血癥

苯乙雙呱

a一葡萄糖昔酶抑制劑（不被吸腹脹、排氣增加、胃腸

阿卡波糖、伏格列波糖

收，只在胃腸道發(fā)揮作用）痙攣性疼痛、腸鳴響

磺麻類(lèi)胰島素促泌劑

第一代甲苯磺丁腺、氯磺丙胭低血糖；

格列本琳、格列毗嗪、血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少，血小板減少癥

第二代

格列齊特、格列喳酮

三、骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松的治療原則：緩解骨痛、改善功能、提高骨強(qiáng)度預(yù)防骨折。

?治療強(qiáng)調(diào)有目的、有計(jì)劃、有監(jiān)測(cè)地進(jìn)行。

?治療的時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)早期治療。

?目前多數(shù)治療是通過(guò)增加骨密度和骨強(qiáng)度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

（一）治療原則

①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5?10年內(nèi)；

②老年性骨質(zhì)疏松癥（H型）一般指老年人7C歲后發(fā)生的OP；

臨床特點(diǎn)

③特發(fā)性骨質(zhì)疏松

疼痛、脊柱變形、脆性骨折

1.藥物包括：

①促進(jìn)骨礦化劑:鈣制劑、維生素D；

②骨吸收抑制劑:

A.雙瞬酸鹽（羥乙瞬酸鈉、阿侖瞬酸鈉一一避免躺臥）

B.雌激素類(lèi)；

C.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）；

D.降鈣素；

③骨形成刺激劑:甲狀旁腺素、氟制劑；

④中藥

藥物治療

不同病因所致骨質(zhì)疏松的治療:

1.老年性骨質(zhì)疏松——“三聯(lián)藥物”治療

鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑（雙瞬酸鹽）

2.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松——激素替代治療

鈣制劑+維生素D+雌激素（或雌激素受體調(diào)節(jié)劑）

3.腎上腺糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松

鈣制劑+維生素D+雙瞬酸鹽（同老年性骨質(zhì)疏松）

4.備用方案:鈣制劑+VD+鞋魚(yú)降鈣素或鰻魚(yú)降鈣素一一能明顯緩解骨痛

5.抗瘢癇藥所致0P：治療時(shí)需長(zhǎng)期口服維生素D

A.雙瞬酸鹽

B.甲狀旁腺激素

C.雄激素

D.維生素A

E.維生素D

（骨質(zhì)疏松藥物分類(lèi)）

1.屬于骨吸收抑制劑

2.屬于骨形成促進(jìn)藥

3.屬于骨礦化促進(jìn)藥

『正確答案』ABE

I1答案解析』骨吸收抑制劑:

A.雙璘酸鹽（羥乙瞬酸鈉、阿侖瞬酸鈉一一避免躺臥）

B.雌激素類(lèi)；

C.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）；

D.降鈣素；

骨形成刺激劑:甲狀旁腺素、氟制劑；

促進(jìn)骨礦化劑:鈣制劑、維生素I）。

考點(diǎn)考綱要求

?治療原則學(xué)握

痛風(fēng)

?痛風(fēng)急性期和發(fā)作間期治療藥物的選擇掌握

四、痛風(fēng)

痛風(fēng)是噂吟代謝異常所致的?組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積。

臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石等和高尿酸血癥。

尿酸值：

男性＞420umol/L（7.Omg/dl）

女性＞360umol/L（6