腹股溝疝術(shù)后患者護(hù)理記錄模板一、引言腹股溝疝是普外科常見疾病，無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前主流治療方式。術(shù)后護(hù)理記錄作為患者康復(fù)過程的重要醫(yī)療文件，需客觀、準(zhǔn)確、連續(xù)反映護(hù)理干預(yù)與患者狀態(tài)，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供決策依據(jù)，同時保障護(hù)理質(zhì)量與患者安全。本模板基于《護(hù)理文書書寫規(guī)范》及腹股溝疝術(shù)后護(hù)理指南，涵蓋核心護(hù)理要點(diǎn)，旨在規(guī)范記錄內(nèi)容與格式，提升臨床實(shí)用性。二、腹股溝疝術(shù)后護(hù)理記錄模板框架（一）患者基本信息項(xiàng)目內(nèi)容姓名性別年齡住院號床號診斷（如：右側(cè)腹股溝斜疝）手術(shù)方式（如：右側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)）（二）手術(shù)相關(guān)信息項(xiàng)目內(nèi)容手術(shù)日期手術(shù)時間麻醉方式（如：局部麻醉/硬膜外麻醉）術(shù)中情況（如：無異常出血、補(bǔ)片放置順利）（三）術(shù)后護(hù)理記錄（按時間順序記錄，建議每4小時/每班記錄1次，異常情況隨時記錄）1.生命體征監(jiān)測時間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）備注（如：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次）2.傷口護(hù)理時間敷料情況（滲血/滲液量、顏色）傷口周圍皮膚（紅腫/壓痛/皮下血腫）處理措施效果評價（如：敷料干燥/中央2cm×3cm淡紅色滲血）（如：無紅腫/右側(cè)腹股溝區(qū)皮下可觸及1cm×1cm血腫）（如：更換敷料、加壓包扎）（如：30分鐘后無新鮮滲血）3.疼痛管理時間疼痛部位疼痛性質(zhì)（脹痛/刺痛/牽拉痛）疼痛程度（NRS評分：0-10分）誘發(fā)/緩解因素干預(yù)措施（藥物/非藥物）效果評價（如：30分鐘后評分降至2分）（如：右側(cè)腹股溝區(qū)）（如：脹痛）（如：4分）（如：活動后加劇/休息后減輕）（如：口服布洛芬緩釋膠囊0.3g）（如：疼痛緩解，能耐受活動）4.飲食護(hù)理時間飲食類型（流質(zhì)/半流質(zhì)/普食）進(jìn)食量（如：100ml米湯/半碗粥）有無不適（惡心/嘔吐/腹脹）排便情況（次數(shù)/性狀）（如：術(shù)后6小時流質(zhì)）（如：150ml米湯）（如：無惡心）（如：術(shù)后第1天排便1次，成形軟便）5.活動指導(dǎo)時間活動類型（床上翻身/下床行走/室內(nèi)活動）活動量（如：行走10米/20分鐘）有無不適（頭暈/乏力/疼痛加?。﹨f(xié)助情況（獨(dú)立/需攙扶）（如：術(shù)后6小時床上翻身）（如：每2小時1次）（如：無頭暈）（如：需護(hù)士協(xié)助）6.并發(fā)癥觀察（重點(diǎn)記錄以下內(nèi)容，異常情況隨時記錄）并發(fā)癥類型觀察要點(diǎn)處理措施效果評價傷口出血敷料滲血增多、血壓下降（如：收縮壓＜90mmHg）、心率加快（＞100次/分）、面色蒼白立即壓迫止血、通知醫(yī)生、監(jiān)測生命體征、準(zhǔn)備輸血/手術(shù)止血（如：壓迫后滲血停止，血壓回升至110/70mmHg）傷口感染敷料膿性滲液、傷口紅腫熱痛、體溫升高（＞38.5℃）、白細(xì)胞計數(shù)增高更換敷料（留取滲液培養(yǎng)）、遵醫(yī)囑使用抗生素、加強(qiáng)營養(yǎng)支持（如：體溫降至37.2℃，傷口紅腫減輕）陰囊血腫陰囊腫脹（如：較術(shù)前增大2倍）、皮膚青紫、疼痛加劇抬高陰囊（用毛巾墊起）、局部冷敷（術(shù)后24小時內(nèi)）、避免久站（如：24小時后腫脹減輕，疼痛評分降至3分）尿潴留下腹部脹痛、膀胱充盈（恥骨上可觸及包塊）、無法自行排尿熱敷下腹部、聽流水聲、誘導(dǎo)排尿；無效時留置導(dǎo)尿管（記錄導(dǎo)尿量及性狀）（如：誘導(dǎo)后自行排尿200ml，腹脹緩解）補(bǔ)片排斥反應(yīng)傷口持續(xù)滲液（非膿性）、局部硬結(jié)、紅腫、發(fā)熱（低熱）通知醫(yī)生、取出補(bǔ)片（必要時）、加強(qiáng)傷口護(hù)理（如：滲液減少，紅腫消退）（四）患者及家屬教育記錄時間教育內(nèi)容（如：傷口護(hù)理、活動注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥識別）教育方式（口頭/演示/圖文）患者/家屬掌握情況（能復(fù)述/部分掌握/未掌握）補(bǔ)充指導(dǎo)內(nèi)容（如：保持敷料干燥，避免摩擦；術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動）（如：口頭+演示更換敷料）（如：患者能復(fù)述傷口護(hù)理要點(diǎn)，家屬能識別陰囊血腫癥狀）（如：需再次指導(dǎo)便秘預(yù)防方法）（五）護(hù)理干預(yù)及效果評價時間護(hù)理問題（如：疼痛、潛在壓瘡、便秘風(fēng)險）護(hù)理措施（如：每2小時翻身、指導(dǎo)深呼吸、給予緩瀉劑）效果評價（如：未發(fā)生壓瘡、疼痛緩解、排便通暢）（如：術(shù)后疼痛）（如：指導(dǎo)患者采用放松療法，遵醫(yī)囑給予止痛藥）（如：疼痛評分從4分降至2分，能耐受活動）（六）交接班記錄（每班交接時記錄）交班時間交班內(nèi)容（重點(diǎn)：傷口情況、疼痛狀態(tài)、活動能力、并發(fā)癥風(fēng)險、患者/家屬需求）交班護(hù)士簽名接班護(hù)士簽名（如：右側(cè)腹股溝區(qū)傷口敷料干燥，疼痛評分3分，能自行下床行走10米；家屬需指導(dǎo)出院后活動注意事項(xiàng)）（七）出院指導(dǎo)記錄項(xiàng)目內(nèi)容患者/家屬掌握情況休息與活動（如：術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動（＞5kg）、劇烈運(yùn)動；3個月內(nèi)避免久站/久坐）（如：能復(fù)述）飲食指導(dǎo)（如：多吃蔬菜水果（每日500g蔬菜、200g水果）、多喝水（____ml/日），預(yù)防便秘）（如：能理解）傷口護(hù)理（如：保持傷口清潔干燥，術(shù)后7-10天拆線；若出現(xiàn)滲血/紅腫/疼痛加劇，及時就醫(yī)）（如：能演示更換敷料）并發(fā)癥識別（如：陰囊腫脹、排尿困難、發(fā)熱超過38.5℃，需立即就診）（如：能識別）隨訪時間（如：術(shù)后1周、1個月、3個月門診隨訪；若有不適，隨時就診）（如：能記住）三、模板填寫注意事項(xiàng)1.及時準(zhǔn)確：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測生命體征，異常情況（如傷口大量滲血、尿潴留）需立即記錄，避免漏記。2.客觀真實(shí)：使用具體描述（如“敷料中央2cm×3cm淡紅色滲血”而非“傷口有點(diǎn)滲血”），避免主觀判斷（如“患者應(yīng)該很疼”而非“患者訴疼痛，NRS評分4分”）。3.醫(yī)學(xué)術(shù)語：使用規(guī)范術(shù)語（如“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”“NRS疼痛評分”），避免口語化（如“疝氣手術(shù)”“疼得厲害”）。4.突出重點(diǎn)：重點(diǎn)記錄并發(fā)癥觀察（如傷口出血、尿潴留）、護(hù)理干預(yù)及效果（如“給予熱敷后自行排尿”），體現(xiàn)護(hù)理價值。5.連續(xù)可追溯：記錄時間需具體到分鐘（如“____14:30”），簽名清晰，便于追溯護(hù)理行為。四、腹股溝疝術(shù)后護(hù)理記錄示例（術(shù)后第1天）患者基本信息姓名：李四性別：男年齡：58歲住院號：XXX床號：302診斷：左側(cè)腹股溝直疝手術(shù)方式：左側(cè)腹股溝直疝無張力修補(bǔ)術(shù)手術(shù)相關(guān)信息手術(shù)日期：____手術(shù)時間：09:00-10:30麻醉方式：局部麻醉術(shù)中情況：無異常出血，補(bǔ)片放置順利。術(shù)后護(hù)理記錄（____14:00）1.生命體征體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓115/75mmHg（術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次，均正常）。2.傷口護(hù)理左側(cè)腹股溝區(qū)傷口敷料干燥，無滲血、滲液；傷口周圍皮膚無紅腫、壓痛，皮下未觸及血腫。3.疼痛管理患者訴左側(cè)腹股溝區(qū)牽拉痛，NRS評分3分，活動后加?。ㄈ绶頃r），休息后減輕；未使用止痛藥，指導(dǎo)患者采用放松療法（深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力），效果可（疼痛評分降至2分）。4.飲食護(hù)理術(shù)后6小時進(jìn)米湯100ml，無惡心、嘔吐；12:00進(jìn)半流質(zhì)（粥）半碗，進(jìn)食量正常；未排便（術(shù)后第1天，無便秘風(fēng)險）。5.活動指導(dǎo)13:00協(xié)助下床行走，行走10米，無頭暈、乏力；返回病房后休息30分鐘，無不適；目前能獨(dú)立床上翻身（每2小時1次）。6.并發(fā)癥觀察無傷口出血、感染跡象；陰囊無腫脹、疼痛；無尿潴留（術(shù)后已自行排尿1次，量約150ml）；無補(bǔ)片排斥反應(yīng)?；颊呒凹覍俳逃涗洠╛___15:00）教育內(nèi)容：①傷口護(hù)理：保持敷料干燥，避免摩擦；②活動注意事項(xiàng)：術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動；③并發(fā)癥識別：若出現(xiàn)陰囊腫脹、排尿困難，及時告知護(hù)士。教育方式：口頭+演示（更換敷料）。掌握情況：患者能復(fù)述傷口護(hù)理要點(diǎn)，家屬能識別陰囊血腫癥狀。護(hù)理干預(yù)及效果評價（____16:00）護(hù)理問題：潛在壓瘡（術(shù)后臥床）。護(hù)理措施：每2小時協(xié)助翻身，使用氣墊床。效果評價：皮膚完整，無壓瘡跡象。交接班記錄（____17:00）交班內(nèi)容：左側(cè)腹股溝區(qū)傷口敷料干燥，疼痛評分2分，能自行下床行走10米；家屬需指導(dǎo)出院后活動注意事項(xiàng)。交班護(hù)士：王芳接班護(hù)士：李敏出院指導(dǎo)記錄（____09:00，患者擬出院）休息與活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動（＞5kg），3個月內(nèi)避免久站；飲食指導(dǎo)：多吃蔬菜水果，多喝水，預(yù)防便秘；傷口護(hù)理：術(shù)后7天拆線，保持傷口清潔；若出現(xiàn)滲血、紅腫，及時就醫(yī)；并發(fā)癥識別：陰囊腫脹、發(fā)熱超過38.5℃，立即就診；隨訪時間：術(shù)后1周、1個月、3個月門診隨訪?；颊?家屬掌握情況：能復(fù)述所有要點(diǎn)，家屬能