產道異常性難產護理查房記錄一、疾病介紹產道異常性難產是指由于產道的結構或功能異常，導致胎兒娩出困難的一種分娩并發(fā)癥。產道包括骨產道（骨盆）和軟產道（子宮下段、宮頸、陰道、外陰），任何一部分的異常都可能影響分娩過程。骨產道異常中，骨盆狹窄是常見類型。骨盆狹窄可分為骨盆入口平面狹窄、中骨盆及骨盆出口平面狹窄、骨盆三個平面均狹窄及畸形骨盆。骨盆入口平面狹窄常見于扁平骨盆，因骶恥外徑小于18cm，入口前后徑小于10cm，影響胎頭入盆；中骨盆及骨盆出口平面狹窄多為漏斗骨盆，坐骨棘間徑小于10cm，坐骨結節(jié)間徑小于8cm，會導致胎頭內旋轉受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位，造成難產；骨盆三個平面均狹窄又稱均小骨盆，骨盆各徑線均小于正常值2cm以上，多見于身材矮小、體型勻稱的婦女；畸形骨盆則由先天性發(fā)育異?；蛲鈧纫穑绻擒浕Y骨盆、偏斜骨盆等。軟產道異常所致的難產相對少見，但也不容忽視。軟產道異常包括陰道異常、宮頸異常、子宮下段異常等。陰道異常如陰道橫隔、陰道縱隔、陰道狹窄等，會阻礙胎頭下降；宮頸異常常見的有宮頸堅韌、宮頸水腫、宮頸瘢痕等，可導致宮頸擴張緩慢或停滯；子宮下段異常多由子宮手術史等引起，可能出現(xiàn)子宮下段瘢痕破裂等風險。產道異常性難產的病因多樣，骨產道異常多與先天發(fā)育、遺傳、外傷等因素有關；軟產道異常則可能與先天畸形、感染、手術創(chuàng)傷、腫瘤等相關。其臨床表現(xiàn)主要為產程進展緩慢或停滯，產婦可出現(xiàn)宮縮乏力、腹痛劇烈、精神疲憊等癥狀，嚴重時可能導致胎兒窘迫、新生兒窒息、產后出血、產褥感染等并發(fā)癥，對母嬰健康造成嚴重威脅。二、病史簡介患者張某，女性，29歲，已婚，孕1產0，末次月經2024年10月15日，預產期2025年7月22日。因“規(guī)律宮縮10小時，產程進展緩慢”于2025年7月20日08:00入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術史、外傷史及輸血史。否認藥物及食物過敏史。平素月經規(guī)律，周期30天，經期5-6天，經量中等，無痛經。孕期定期在我院產檢，孕12周超聲檢查提示胎兒發(fā)育正常，NT值1.8mm。孕20周超聲顯示胎兒各系統(tǒng)結構未見明顯異常，骨盆測量提示骶恥外徑17cm，略小于正常范圍（18-20cm），當時醫(yī)生建議密切觀察產程進展。孕24周糖耐量試驗正常，孕28周超聲提示胎兒雙頂徑7.5cm，股骨長5.6cm，胎位為頭位。孕32周骨盆再次測量，骶恥外徑16.5cm，坐骨棘間徑9cm，坐骨結節(jié)間徑7cm。孕期無陰道出血、流液等異常情況，胎動正常。入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，情緒略顯焦慮。體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。產科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)45-50秒，強度中等。肛查：宮頸管消退80%，宮口擴張2cm，先露部為頭，S=-2，胎膜未破。胎心監(jiān)護提示胎心基線140次/分，變異良好，偶有加速，無減速。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。肝腎功能檢查均在正常范圍內。超聲檢查：胎兒雙頂徑9.2cm，股骨長7.3cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮后壁，成熟度Ⅱ級，胎位為持續(xù)性枕橫位。三、護理評估（一）生理評估產道情況：入院后再次進行詳細的骨盆測量，結果顯示骶恥外徑16cm，入口前后徑9cm，提示骨盆入口平面狹窄；坐骨棘間徑8.5cm，坐骨結節(jié)間徑6.5cm，說明中骨盆及骨盆出口平面狹窄，綜合判斷為漏斗骨盆。陰道檢查未見明顯異常，宮頸質地中等，無水腫。胎兒情況：胎心監(jiān)護持續(xù)進行，入院后2小時內，胎心基線在135-145次/分之間波動，變異正常，有2次加速，無減速。超聲檢查顯示胎兒體重估計約3300g，胎位為持續(xù)性枕橫位，無臍帶繞頸。產婦生命體征：體溫維持在36.5-37.0℃之間，脈搏78-90次/分，呼吸19-22次/分，血壓115-125/75-85mmHg，均在正常范圍內。產程進展：入院時宮口擴張2cm，至入院后6小時，宮口擴張至3cm，產程進展緩慢。宮縮強度有所減弱，間隔時間延長至4-5分鐘，持續(xù)時間縮短至30-40秒。疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）對產婦進行疼痛評估，入院時評分為5分，隨著產程進展，疼痛評分逐漸升高，入院后6小時評分為7分。飲食與排泄：產婦入院后進食少量流質食物，食欲欠佳。尿量正常，色淡黃，無尿潴留。（二）心理評估產婦因產程進展緩慢，對分娩過程產生擔憂和焦慮情緒，擔心胎兒安全及自身能否順利分娩。表現(xiàn)為情緒緊張、易激動，對醫(yī)護人員的操作較為敏感，多次詢問產程進展情況及胎兒狀況。家屬也表現(xiàn)出焦慮，不斷向醫(yī)護人員打聽病情。（三）社會評估患者家庭關系和睦，丈夫及婆婆在院陪伴，能給予一定的情感支持。家庭經濟狀況良好，能夠承擔相關的醫(yī)療費用?；颊呒凹覍賹膊≈R了解較少，對產道異常性難產的危害及處理措施認識不足。四、護理問題疼痛：與子宮收縮、產道壓迫及產程延長有關，表現(xiàn)為產婦自述下腹部及腰骶部疼痛，VAS評分7分。焦慮：與產程進展緩慢、擔心胎兒及自身安全有關，表現(xiàn)為情緒緊張、易激動、頻繁詢問病情。有胎兒受傷的風險：與產程延長、胎頭受壓、缺氧有關，可能導致胎兒窘迫、新生兒窒息等。有感染的風險：與產程延長、多次陰道檢查及可能的手術操作有關。知識缺乏：與對產道異常性難產的相關知識及分娩過程了解不足有關。潛在并發(fā)癥：產后出血、子宮破裂、產褥感染等。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察產婦疼痛的程度、性質及持續(xù)時間，每2小時采用VAS評分法評估一次，并記錄在護理記錄單上。指導產婦采用深呼吸、聽音樂、與家屬交流等方法分散注意力，減輕疼痛。協(xié)助產婦更換舒適的體位，如側臥位、半坐臥位等，以緩解子宮對腰骶部的壓迫，減輕疼痛。當VAS評分≥7分時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶50mg肌肉注射，并觀察藥物療效及不良反應。用藥后半小時再次評估疼痛程度。宮縮時，用手輕輕按摩產婦的下腹部或腰骶部，以緩解疼痛。（二）心理護理主動與產婦及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，了解其焦慮的原因，并給予針對性的解釋和安慰。向產婦及家屬詳細介紹產道異常性難產的相關知識、目前的產程進展情況、治療方案及可能的預后，讓他們對病情有充分的了解，減輕不必要的擔憂。鼓勵產婦表達自己的感受，給予其情感支持，增強其分娩的信心。安排家屬陪伴在產婦身邊，給予其親情支持，讓產婦感受到家庭的溫暖。醫(yī)護人員在操作過程中動作輕柔、熟練，增加產婦的安全感。（三）胎兒監(jiān)護持續(xù)進行胎心監(jiān)護，密切觀察胎心的基線、變異、加速及減速情況，每30分鐘記錄一次胎心監(jiān)護結果。定期進行超聲檢查，監(jiān)測胎兒的心率、胎動、羊水情況及胎位變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的跡象。指導產婦正確計數(shù)胎動，每2小時計數(shù)一次，若胎動異常（每小時少于3次或12小時少于10次），及時報告醫(yī)生。若出現(xiàn)胎心異常，立即給予產婦吸氧（流量2-3L/min），改變體位（左側臥位），并通知醫(yī)生進行處理。（四）預防感染嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行陰道檢查、導尿等操作時，嚴格消毒外陰及器械，避免交叉感染。保持產婦外陰清潔干燥，每日用0.5%碘伏溶液擦洗外陰2次，大便后及時清洗。觀察產婦的體溫、惡露的顏色、氣味及量，若出現(xiàn)體溫升高、惡露有異味等感染跡象，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗生素治療。指導產婦勤換衛(wèi)生墊，選擇透氣性好的衛(wèi)生用品。（五）健康宣教向產婦及家屬講解產道異常性難產的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，提高其對疾病的認識。告知產婦在分娩過程中的注意事項，如配合宮縮用力、正確呼吸等，以促進產程進展。指導產婦合理飲食，進食高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、面條等，以補充能量，增強體力。講解產后的護理知識，如產后傷口護理、母乳喂養(yǎng)技巧、惡露觀察等，為產婦產后康復做好準備。（六）病情觀察與并發(fā)癥預防密切觀察產程進展情況，每小時記錄宮口擴張、先露下降及宮縮情況，若發(fā)現(xiàn)產程停滯或進展緩慢，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測產婦的生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，若出現(xiàn)異常，及時處理。觀察產婦的宮縮強度、頻率及持續(xù)時間，若出現(xiàn)宮縮乏力，遵醫(yī)囑使用縮宮素加強宮縮，并密切觀察宮縮情況及不良反應。做好術前準備，若經積極治療后產程仍無進展，或出現(xiàn)胎兒窘迫等情況，需行剖宮產術，護士應迅速做好術前準備，如備皮、導尿、抽血化驗等。產后密切觀察產婦的陰道出血量、子宮收縮情況，每30分鐘按壓宮底一次，了解子宮收縮強度，若出現(xiàn)產后出血，立即遵醫(yī)囑進行止血治療，如使用縮宮素、按摩子宮等。觀察產婦的腹部體征，若出現(xiàn)腹痛劇烈、腹肌緊張等子宮破裂的跡象，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房針對患者張某的產道異常性難產情況進行了全面評估?；颊叽嬖诠桥枞肟诩爸泄桥?、出口平面狹窄，表現(xiàn)為產程進展緩慢，伴有疼痛和焦慮情緒，同時存在胎兒受傷、感染及多種并發(fā)癥的風險。通過實施疼痛護理、心理護理、胎兒監(jiān)護、預防感染、健康宣教及病情觀察與并發(fā)癥預防等一系列護理措施，目前產婦生命體征平穩(wěn)，胎心監(jiān)護基本正常，疼痛有所緩解，焦慮情緒得到一定改善，但產程仍進展緩慢，需繼續(xù)密切觀察。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)密切觀察產程進展，每小時監(jiān)測宮口擴張及先露下降情況；持續(xù)胎心監(jiān)護，每30分鐘記錄一次；若宮縮乏力無改善，遵醫(yī)囑靜脈滴注縮宮素，從小劑量開始，根據(jù)宮縮情況調整滴速，密切觀察宮縮強度及頻率，避免子宮過強收縮。護理方面：繼續(xù)做好疼痛護理，根據(jù)VAS評分及時給予相應的鎮(zhèn)痛措施；加強心理護理，多與產婦及家屬溝通，緩解其焦慮情緒；