內(nèi)分泌科糖尿病疾病診療精要

一、概述

糖尿病(DM)是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起

的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶組織細(xì)

胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解

質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要表現(xiàn)，多數(shù)情況

下會(huì)同時(shí)合并脂代謝異常和高血壓等，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)

損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒

等。

糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)性是普通人群的4倍，超過(guò)75%

的糖尿病患者最終死于心血管疾病。NCEPATPIII認(rèn)為，糖尿

病是冠心病的等危癥；有學(xué)者甚至認(rèn)為糖尿病是“代謝性血

管病二

(一)分類(lèi)

L胰島素依賴(lài)型糖尿病

該型多發(fā)生于青幼年。臨床癥狀較明顯，有發(fā)生酮癥酸

中毒的傾向，胰島素分泌缺乏，需終身用胰島素治療。

2.非胰島素依賴(lài)型糖尿病

非胰島素依賴(lài)型糖尿病多發(fā)生于40歲以后的中、老年

人。臨床癥狀較輕，無(wú)酮癥酸中毒傾向，胰島素水平可正常、

輕度降低或高于正常，分泌高峰延遲。部分肥胖患者可出現(xiàn)

高胰島素血癥，非肥胖者有的胰島素分泌水平低，需用胰島

素治療。

3.其他特殊類(lèi)型的糖尿病

其他特殊類(lèi)型的糖尿病包括以下三種。

（1）B細(xì)胞遺傳性缺陷：①家族有三代或更多代的成員

在25歲以前發(fā)病，呈常染色體顯性遺傳，臨床癥狀較輕，

無(wú)酮癥酸中毒傾向，稱(chēng)青年人中成年發(fā)病型糖尿?。ê?jiǎn)稱(chēng)

MODY）；②線粒體基因突變糖尿病。

（2）內(nèi)分泌病。

（3）胰腺外分泌疾病等。

4.妊娠期糖尿?。―M）

指在妊娠期發(fā)生的糖尿病。

（二）臨床表現(xiàn)

L代謝紊亂綜合征

多尿、多飲、多食、體質(zhì)量減輕（“三多一少”），由分

患者外陰瘙癢、視物模糊。胰島素依賴(lài)型DM起病急，病情

較重，癥狀明顯；非胰島素依賴(lài)型DM起病緩慢，病情相對(duì)

較輕或出現(xiàn)餐后反應(yīng)性低血糖。反應(yīng)性低血糖是由于糖尿病

患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3?5h血漿胰島素水

平不適當(dāng)?shù)厣?，其所引起的反?yīng)性低血糖可成為這些患者

的首發(fā)表現(xiàn)?；颊呤紫瘸霈F(xiàn)多尿，繼而出現(xiàn)口渴、多飲，食

欲亢進(jìn)，但體質(zhì)量減輕，形成典型的“三多一少”表現(xiàn)?；?/p>

者可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶狀

體滲透壓改變而引起屈光改變致視物模糊?；颊呖沙霈F(xiàn)諸多

并發(fā)癥和伴發(fā)病、反應(yīng)性低血糖等。

2.糖尿病自然病程

(1)胰島素依賴(lài)型糖尿病：多于30歲以前的青少年期

起病，起病急，癥狀明顯，有酮癥傾向，患者對(duì)胰島素敏感。

在患病初期經(jīng)胰島素治療后，部分患者胰島功能有不同程度

的改善，胰島素用量可減少甚至停用，稱(chēng)蜜月期。蜜月期一

般不超過(guò)1年。10?15年以上長(zhǎng)期高血糖患者可出現(xiàn)慢性并

發(fā)癥。強(qiáng)化治療可減低或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

(2)非胰島素依賴(lài)型糖尿?。憾喟l(fā)生于40歲以上中、

老年人，患者多肥胖，起病緩慢，病情輕，口服降糖藥物有

效，對(duì)胰島素不敏感；但在長(zhǎng)期的病程中，胰島8細(xì)胞功能

逐漸減退，以至需要胰島素治療。

3.并發(fā)癥

(1)急性并發(fā)癥。①糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿

病的急性并發(fā)癥。多發(fā)生于胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，也可

發(fā)生在非胰島素依賴(lài)型糖尿病血糖長(zhǎng)期控制不好者。其病因

有：感染，飲食不當(dāng)，胰島素治療中斷或不足，應(yīng)激情況如

創(chuàng)傷、手術(shù)、腦血管意外、麻醉、妊娠和分娩等。有時(shí)可無(wú)

明顯的誘因，多見(jiàn)于胰島素的作用下降?；颊弑憩F(xiàn)為原有的

糖尿病癥狀加重，尤其是口渴和多尿明顯，胃腸道癥狀、乏

腺炎是女性糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染所

致；糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)

生率較高，易擴(kuò)展播散形成空洞，下葉病灶較多見(jiàn)。

(2)慢性并發(fā)癥。①大血管病變：大、中動(dòng)脈粥樣硬

化，主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體

外周動(dòng)脈等，臨床上引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、

高血壓，肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹?，?/p>

現(xiàn)為下肢疼痛、感覺(jué)異常和間歇性跛行，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體

壞疽。②糖尿病視網(wǎng)膜病變：是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨

年齡和糖尿病的病程增長(zhǎng)而增加，病史超過(guò)10年者，半數(shù)

以上有視網(wǎng)膜病變，是成年人失明的主要原因。此外，糖尿

病還可引起白內(nèi)障、屈光不正、虹膜睫狀體炎。③糖尿病腎

?。河址Q(chēng)腎小球硬化癥，病史常超過(guò)10年以上。胰島素依

賴(lài)型DM患者30%?40%發(fā)生腎病，是主要死因；非胰島素依

賴(lài)型糖尿病患者約20%發(fā)生腎病，在死因中列在心腦血管病

變之后。④糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變常見(jiàn)于40歲

以上血糖未能很好控制和病程較長(zhǎng)的糖尿病患者。但有時(shí)糖

尿病性神經(jīng)病變也可以是糖尿病的首發(fā)癥狀，也可在糖尿病

初期或經(jīng)治療后血糖控制比較滿意的情況下發(fā)生。⑤糖尿病

足(肢端壞疽)：在血管、神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上，肢端缺血，

在外傷、感染后可發(fā)生肢端壞疽。糖尿病患者的截肢率是非

糖尿病者的25倍。

（三）診斷

1.輔助檢查

（1）尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性是診斷線索，腎糖閾升高時(shí)

（并發(fā)腎小球硬化癥）尿糖可陰性。腎糖閾降低時(shí)（妊娠），

尿糖可陽(yáng)性。尿糖定性檢查和24h尿糖定量可判斷療效，指

導(dǎo)調(diào)整降糖藥物。

（2）血葡萄糖（血糖）測(cè)定：常用菊萄糖氧化酶法測(cè)

定。空腹靜脈正常血糖3.3~5.6mmol/L（全血）或3.9?

6.4mmol/L（血漿、血清）。血漿、血清血糖比全血血糖高

1.Immol/Lo

（3）葡萄糖耐量試驗(yàn)：有口服和靜脈注射2種。當(dāng)血

糖高于正常值但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄

糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。成人口服葡萄糖75g,溶于250?300mL

水中，5min內(nèi)飲完，2h后再測(cè)靜冰血血糖含量。兒童按

1.75g/kg計(jì)算。

（4）糖化血紅蛋白Al（HbAlc）：其量與血糖濃度呈正

相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，正常人HbAlc為3%?6%。病情控制

不良的DM患者HbAlc較高。因紅細(xì)胞在血液循環(huán)中的壽命

約為120d,因此HbAlc測(cè)定反映取血前8?12周的血糖狀況，

是糖尿病患者病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

（5）血漿胰島素和C肽測(cè)定：有助于了解胰島B細(xì)胞

功能和指導(dǎo)治療。①血胰島素水平測(cè)定：正常人口服葡萄糖

后，血漿胰島素在30-60min達(dá)高峰，為基礎(chǔ)值的5?10倍，

3?4h恢復(fù)基礎(chǔ)水平。②C-肽：正常人基礎(chǔ)血漿C-肽水平約

為0.4nmol/L。C-肽水平在刺激后則升高5?6倍。

(6)尿酮體測(cè)定：對(duì)新發(fā)病者尿酮體陽(yáng)性胰島素依賴(lài)

型糖尿病的可能性大。

(7)其他：血脂、腎功能、電解質(zhì)及滲透壓、尿微量

清蛋白測(cè)定等應(yīng)列入常規(guī)檢查。

2.診斷要點(diǎn)

(1)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先確定是否患糖尿病，然

后對(duì)被做出糖尿病診斷者在排除繼發(fā)性等特殊性糖尿病后，

做出胰島素依賴(lài)型或非胰島素依賴(lài)型的分型，并對(duì)有無(wú)合并

癥及伴發(fā)病做出判定。1999年10月我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)采納的

診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①空腹血漿葡萄糖(FBG)：低于6.Ommol/L

為正常，F(xiàn)BG不低于6.Immol/L且低于7.Ommo1/L(126mg/dL)

為空腹葡萄糖異常(IFG),FBG不低于7.Ommol/L暫時(shí)診斷

為糖尿??；②服糖后2h血漿葡萄糖水平(P2hBG)：低于

7.8mmol/L為正常，P2hBG不低于7.8mmol/L且低于

ILlmmol/L為糖耐量減低(IGT),P2hBG不低于11.lmmol/L,

暫時(shí)診斷為糖尿病。③糖尿病的診斷。標(biāo)準(zhǔn)癥狀隨機(jī)血糖不

低于11.lmmol/L,或FPG不低于7.Ommol/L,或OGTT中P2hBG

不低于ILlmmol/L；癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。

作為糖尿病和正常血糖之間的中間狀態(tài)，糖尿病前期

(中間高血糖)人群本身即是糖尿病的高危人群。

及早發(fā)現(xiàn)和處置糖尿病和糖尿病前期高危人群的心血

管危險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防糖尿病和心血管疾病具有雙重價(jià)值。

因此，OGTT應(yīng)是具有心血管危險(xiǎn)因素和已患心血管病個(gè)

體的必查項(xiàng)目，以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和糖尿病，早期進(jìn)

行干預(yù)治療，以減少心血管事件發(fā)生。

(2)糖尿病酮癥酸中毒的診斷條件：①尿糖、尿酮體

強(qiáng)陽(yáng)性。②血糖明顯升高，多數(shù)在27.8mmol/L(500mg/dL)

左右，有的高達(dá)33.3~55.6mmol/L/(600-1000mg)o③血

酮體升高，多大于4.8mmol/L(50mg/dL),有時(shí)高達(dá)

28.8mmol/L(300mg/dL)o@C02結(jié)合力降低，pH小于7.35,

碳酸氫鹽降低，陰離子間隙增大，堿剩余負(fù)值增大。⑤血鉀

正?；蚱?，血鈉、氯偏低，血尿素氮和肌酎常偏高。血漿

滲透壓正?；蚱?。⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，如合并感染時(shí)則更

高。

(3)鑒別診斷：①其他原因所致的尿糖陽(yáng)性：腎性糖

尿由腎糖閾降低致尿糖陽(yáng)性，血糖及OGTT正常。甲亢、胃

空腸吻合術(shù)后，因糖類(lèi)在腸道吸收快，餐后0.5?lh血糖過(guò)

高，出現(xiàn)糖尿，但FBG和P2hBG正常；彌散性肝病，肝糖原

合成、儲(chǔ)存減少，進(jìn)食后0.5?lh血糖高出現(xiàn)糖尿，但FBG

偏低，餐后2?3h血糖正常或低于正常；急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)胰

島素對(duì)抗激素分泌增加，糖耐量降低，出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高,

尿糖陽(yáng)性，應(yīng)激過(guò)后可恢復(fù)正常；非葡萄糖的糖尿如果糖、

乳糖、半乳糖可與班氏試劑中的硫酸銅呈陽(yáng)性反應(yīng)，但葡萄

糖氧化酶試劑特異性較高，可加以區(qū)別；大量維生素C、水

楊酸鹽、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)。②藥物

對(duì)糖耐量的影響：噫嗪類(lèi)利尿藥、味塞米、糖皮質(zhì)激素、口

服避孕藥、阿司匹林、叫味美辛、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等可抑制

胰島素釋放或?qū)挂葝u素的作用，引起糖耐量降低，血糖升

高，尿糖陽(yáng)性。③繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y或巨人癥、皮

質(zhì)醇增多癥、嗜輅細(xì)胞瘤分別因生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚

胺分泌過(guò)多，對(duì)抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病。久用大量糖

皮質(zhì)激素可引起類(lèi)固醇糖尿病。通過(guò)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢

查，不難鑒別。④除外其他原因所致的酸中毒或昏迷，才能

診斷糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

（四）治療

治療原則為早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化?；敬胧樘?/p>

尿病教育，飲食治療，體育鍛煉，降糖藥物治療和病情監(jiān)測(cè)。

1.飲食治療

飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)療法，也是糖尿病治療成

功與否的關(guān)鍵。目前主張平衡膳食，掌握好每天進(jìn)食的總熱

量、食物成分、規(guī)律的餐次安排等，應(yīng)嚴(yán)格控制和長(zhǎng)期執(zhí)行。

飲食治療的目標(biāo)是維持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，糾正已發(fā)生的代謝紊亂,

減輕胰腺負(fù)擔(dān)。飲食控制的方法如下。

(1)制訂總熱量：理想體質(zhì)量(kg)二身高(cm)-105o

計(jì)算每日所需總熱量(成年人)，根據(jù)休息、輕度、中度、

重度體力活動(dòng)分別給予104.6?125.52kJ/kg,125.52~

146.44kJ/kg,146.44~167.36kJ/kg,不低于167.36kJ/kg

(40kcal/kg)的熱量。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消

瘦及伴消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體質(zhì)

量恢復(fù)至理想體質(zhì)量的士5虬

(2)按食品成分轉(zhuǎn)為食譜三餐分配：根據(jù)生活習(xí)慣、

病情和藥物治療的需要安排?？砂疵咳辗峙錇?/5、2/5、2/5

或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分為1/7、2/7、2/7、2/7。

在使用降糖藥過(guò)程中，按血糖變化再作調(diào)整，但不能因降糖

藥物劑量過(guò)大，為防止發(fā)生低血糖而增加飲食的總熱量。

(3)注意事項(xiàng)：①糖尿病患者食物選擇原則：少食甜

食、油膩食品，多食含纖維多的蔬菜、粗糧，在血糖控制好

的前提下可適當(dāng)進(jìn)食一些新鮮水果，以補(bǔ)充維生素，但應(yīng)將

熱量計(jì)算在內(nèi)。②糖尿病與飲酒：非糖尿病患者長(zhǎng)期飲酒易

發(fā)生神經(jīng)病變，糖尿病患者長(zhǎng)期飲酒可加重神經(jīng)病變，并可

引起肝硬化、胰琪炎及多臟器損壞。對(duì)戒灑困難者在血糖控

制好和無(wú)肝腎病變的前提下可少量飲酒，一般白酒低于100g

(2兩)，啤酒低于200mL。

2.體育鍛煉

運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)血液循環(huán)，降低非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者

的體質(zhì)量，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，改善糖代

謝，降低血脂，減少血栓形成，改善心肺功能，促進(jìn)全身代

謝。運(yùn)動(dòng)形式有行走、慢跑、爬樓梯、游泳、騎自行車(chē)、跳

舞、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少3~5次，每次30min

以上。胰島素依獨(dú)型糖尿病患者接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)

于相對(duì)胰島素不足和胰島素過(guò)多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)

進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出增多，血糖升高，游離脂肪酸

（FFA）和酮體生成增加；在胰島素相對(duì)過(guò)多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌

肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，甚至誘發(fā)低

血糖。因此對(duì)胰島素依賴(lài)型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)宜在餐后進(jìn)行，

運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大?？傊w育鍛煉應(yīng)個(gè)體化。

3.藥物治療

目前臨床應(yīng)用的藥物有六大類(lèi)，即磺酰腺類(lèi)（SU）、雙

胭類(lèi)、口-葡萄糖昔酶抑制藥、嘎嗖烷二酮類(lèi)（TZD）、苯甲

酸衍生物類(lèi)、胰島素。

（1）治療原則：胰島素依賴(lài)型糖尿病一經(jīng)診斷，則需

用胰島素治療。非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者經(jīng)飲食控制后如

血糖仍高，則需用藥物治療。出現(xiàn)急性并發(fā)癥者則需急癥處

理；出現(xiàn)慢性并發(fā)癥者在控制血糖的情況下對(duì)癥處理。

（2）磺酰腺類(lèi)：目前因第一代藥物不良反應(yīng)較大，低

血糖發(fā)生率高，已較少使用，主要選用第二代藥物。

用藥方法：一般先從小劑量開(kāi)始，1?2片/天，根據(jù)病

情可逐漸增量，最大劑量為6?8片/天。宜在餐前半小時(shí)服

用。優(yōu)降糖作用較強(qiáng)，發(fā)生低血糖反應(yīng)較重，老年人、腎功

不全者慎用。格列齊特和格列叱嗪有增強(qiáng)血纖維蛋白溶解活

性、降低血液黏稠度等作用，有利于延緩糖尿病血管并發(fā)癥

的發(fā)生。格列喳酮的代謝產(chǎn)物由膽汁排入腸道，很少經(jīng)過(guò)腎

排泄，適用于糖尿病腎病患者。格列美腺是新一代磺酰腺類(lèi)

藥物，作用可持續(xù)Id,服用方便，1次/天；它不產(chǎn)生低血

糖，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小。格列此嗪控釋片（瑞易寧）

1次/天口服，該藥可促進(jìn)胰島素按需分泌，提高外周組織對(duì)

胰島素的敏感性，顯著抑制肝糖的生成，有效降低全天血糖,

不增加低血糖的發(fā)生率，不增加體質(zhì)量，不干擾脂代謝，不

影響脂肪分布；與二甲雙服合用療效增強(qiáng)。

藥物劑量：格列本曲,每片2.5mg,2.5?15mg/d,分2?

3次服；格列叱嗪，每片5mg,5?30mg/d,分2?3次服；

格列叱嗪控釋片（瑞易寧）,每片5mg,5~20mg/d,1次/天；

格列齊特，每片80mg,80-240mg/d,分2?3次服;格列喳

酮,每片30mg,30~180mg/d,分2?3次服；格列美片,每

片Img,l~4mg/d,1次/天0

（3）雙服類(lèi)：常用的藥物劑量：腸溶二甲雙胭，每片

0.25g,0.5~1.5g/d,分2?3次口服；二甲雙胭,每片0.5g,

0.85?2.55g/d,分1?2次口服,劑量超過(guò)2.55g/d時(shí)，最

好隨三餐分次口服。

用藥方法：二甲雙服開(kāi)始時(shí)用小劑量，餐中服，告知患

者有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)一段時(shí)間有可能減輕、消失;

按需逐漸調(diào)整劑量，以不超過(guò)2g/d腸溶二甲雙服或2.55g/d

二甲雙胭（格華上）為度；老年人減量。

（4）Q-葡萄糖昔酶抑制藥：常用藥物如阿卡波糖（拜

糖平）,開(kāi)始劑量50mg,3次/天,75~300mg/d；倍欣0.2mg,

3次/天，與餐同服。合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱

效果。

（5）胰島素增敏（效）藥：包括羅格列酮、叱格列酮

等，屬于嚷哇烷二酮類(lèi)口服降糖藥。

毗格列酮:①用藥方法：口服1次/天，初始劑量為15mg,

可根據(jù)病情加量直至45mg/d。腎功能不全者不必調(diào)整劑量。

②本品不適于胰島素依賴(lài)型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒的患

者，禁用于對(duì)本品過(guò)敏者。活動(dòng)性肝病者不應(yīng)使用本品。水

腫和心功能分級(jí)NYIIAIII-IV患者不宜使用本品。本品不宜

用于兒童。用藥過(guò)程中若ALT水平持續(xù)超過(guò)3倍正常上限或

出現(xiàn)黃疸，應(yīng)停藥。聯(lián)合使用其他降糖藥有發(fā)生低血糖的危

險(xiǎn)。③常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、背痛、頭暈、乏力、惡心、腹

瀉等，偶有增加體質(zhì)量和肌酸激酶升高的報(bào)道。

羅格列酮：①用藥方法：起始劑量為4mg/d,單次服用；

經(jīng)12周治療后，如需要可加量至8mg/d,1次/天或2次/天

服用。②臨床適應(yīng)證及注意事項(xiàng)同此格列酮，但本品的肝不

良反應(yīng)少。

（6）胰島素：①適應(yīng)證包括以下幾方面：胰島素依賴(lài)

型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒

伴高血糖時(shí)；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎

病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；因伴發(fā)病需

外科治療的圍手術(shù)期；妊娠和分娩；非胰島素依賴(lài)型糖尿病

患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；全胰腺切除

引起的繼發(fā)性糖尿病。②臨床常用胰島素制劑包括超短效胰

島素、人胰島素類(lèi)似物，無(wú)免疫原性，低血糖發(fā)生率低；短

效胰島素（R）;中效胰島素（中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素NPH）；

預(yù)混胰島素（30R、50R）；長(zhǎng)效胰島素（魚(yú)精蛋白鋅胰島素

PZDo

二、糖尿病酮癥酸中毒

（一）概述

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為最常見(jiàn)的糖尿病急癥。酮

體包括B-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重時(shí)，胰島

素絕對(duì)缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪

分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)B氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A,由

于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三踐酸

循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時(shí)由于蛋白合成減少，分解

增加，血中生糖、生酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步

升高。DKA分為幾個(gè)階段：①早期血酮升高稱(chēng)酮血癥，尿酮

排出增多稱(chēng)酮尿癥，統(tǒng)稱(chēng)為酮癥；②酮體中B-羥丁酸和乙

酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期血pH正常，

屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸

中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱(chēng)糖尿病酮癥酸

中毒昏迷。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的

情況仍較常見(jiàn)。

1.誘因

T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用

下也可發(fā)生DKAC常見(jiàn)誘因有感染、胰島素治療中斷或不適

當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、各種應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等，

有時(shí)無(wú)明顯誘因。其中20%?30%無(wú)糖尿病病史。

2.病理生理

(1)酸中毒：羥丁酸，乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)

生的有機(jī)酸增加，循環(huán)衰竭、腎臟排出酸性代謝產(chǎn)物減少導(dǎo)

致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，

K+從細(xì)胞內(nèi)逸出；抑制組織氧利用和能量代謝。嚴(yán)重酸中毒

使微循環(huán)功能惡化，降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓。

當(dāng)血pH降至7.2以下時(shí)，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；

低至7.1~7.0時(shí)，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)

心律失常。

(2)嚴(yán)重失水：嚴(yán)重高血糖、高血酮和各種酸性代謝

產(chǎn)物引起滲透壓性利尿，大量酮體從肺排出又帶走大量水分,

厭食、惡心、嘔吐使水分大量減少，從而引起細(xì)胞外失水；

血漿滲透壓增加，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)失水。

（3）電解質(zhì)平衡紊亂：滲透性利尿同時(shí)使鈉、鉀、氯、

磷酸根等大量丟失，厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少，

引起電解質(zhì)代謝紊亂。胰島素作用不足，物質(zhì)分解增加、合

成減少，鉀離子（K+）從細(xì)胞內(nèi)逸出導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失鉀。由于

血液濃縮、腎功能減退時(shí)K+滯留以及K+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)

胞外，因此血鉀濃度可正常甚或增高，掩蓋體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀。

隨著治療過(guò)程中補(bǔ)充血容量（稀釋作用），尿量增加、K+排

出增加，以及糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，可

發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，誘發(fā)心律失常，甚至心搏驟停。

（4）攜帶簟系統(tǒng)失常：紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血

紅蛋白和氧的親和力有關(guān)，可由血氧離解曲線來(lái)反映。DKA

時(shí)紅細(xì)胞糖化血紅蛋白（GHb）增加以及2,3-二磷酸甘泊酸

（2,3-DPG）減少，使血紅蛋白與氧親和力增高，血氧離解

曲線左移。酸中毒時(shí)，血氧離解曲線右移，釋放氧增加（Bohr

效應(yīng)），起代償作用。若糾正酸中毒過(guò)快，失去這一代償作

用，而血GHb仍高，2,3-DPG仍低，可使組織缺氧加重，引

起臟器功能紊亂，尤以腦缺氧加重、導(dǎo)致腦水腫最為重要。

（5）周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙：嚴(yán)重失水，血容量

減少和微循環(huán)障礙未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致低血容量性休克。

腎灌注量減少引起少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。

（6）中樞神經(jīng)功能障礙：嚴(yán)重酸中毒、失水、缺氧、

體循環(huán)及微循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦細(xì)胞失水或水腫、中樞神經(jīng)功

能障礙。此外，治療不當(dāng)如糾正酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉不當(dāng)

導(dǎo)致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過(guò)快或輸液過(guò)多過(guò)

快、滲透壓不平衡可引起繼發(fā)性腦水腫并加重中樞神經(jīng)功能

障礙。

（二）臨床表現(xiàn)

早期“三多一少”癥狀加重；酸中毒失代償后，病情迅

速惡化，疲乏、食欲減退、惡心嘔吐，多尿、口干、頭痛、

嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮）；后期嚴(yán)重失

水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率

加快，四肢厥冷；晚期不同程度意識(shí)障礙，反射遲鈍、消失，

昏迷，感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。

少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。

（三）診斷

1.輔助檢查

（1）尿：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陽(yáng)性，當(dāng)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害

時(shí)尿糖和尿酮可減少或消失?？捎械鞍啄蚝凸苄湍?。

（2）血：血糖增高，一般為16.7-33.3mmol/L（300?

600mg/dL）,有時(shí)可達(dá)55.6mmol/L（1000mg/dL）以上。血酮

體升高，正常低于0.6mmol/L,高于1.Ommol/L為高血酮,

高于3.0mmol/L提示酸中毒。血羥丁酸升高。血實(shí)際HCO

3-和標(biāo)準(zhǔn)HCO3-降低，C02結(jié)合力降低，酸中毒失代償后

血，pH下降；剩余堿負(fù)值增大，陰離子間隙增大，與HC03

-降低大致相等。血鉀初期正?；蚱?，尿量減少后可偏高，

治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。血鈉、血氯降低，血尿素氮

和肌酊常偏高。血漿滲透壓輕度上升。部分患者即使無(wú)胰腺

炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)

降至正常。即使無(wú)合并感染，也可出現(xiàn)血白細(xì)胞數(shù)及中性粒

細(xì)胞比例升高。

2.診斷要點(diǎn)

早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對(duì)于原因不明

的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼

吸有酮味（爛蘋(píng)果味）、血壓低而尿量多者，不論有無(wú)糖尿

病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、

尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮、羥丁酸、尿素氮、

肌酎、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静　?/p>

3.鑒別診斷

（1）其他類(lèi)型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲

狀態(tài)、乳酸性酸中毒。

（2）其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意

外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因

其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒

中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。

（四）防治

治療糖尿病，使病情得到良好控制，及時(shí)防治感染等并

發(fā)癥和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。

對(duì)早期酮癥患者，僅需給予足量短效胰島素及口服補(bǔ)充

液體，嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；

對(duì)酮癥酸中毒甚至昏迷患者應(yīng)立即搶救，根據(jù)臨床情況和末

梢血糖、血酮、尿糖、尿酮測(cè)定做出初步診斷后即開(kāi)始治療，

治療前必須同時(shí)抽血送生化檢驗(yàn)。

治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降

低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除

誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

1.補(bǔ)液

補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢

復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。通常使用生理鹽水。

輸液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可達(dá)體質(zhì)量10%

以上，一般根據(jù)患者體質(zhì)量和失水程度估計(jì)已失水量，開(kāi)始

時(shí)輸液速度較快，在l-2h內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000?2000mL,

前4h輸入所計(jì)算失水量1/3的液體，以便盡快補(bǔ)充血容量，

改善周?chē)h(huán)和腎功能。如治療前已有低血壓或休克，快速

輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克

措施。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況及

有無(wú)發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾

病患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，一般每4?6h輸液1000mL。

24h輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為

4000~6000mL,嚴(yán)重失水者可達(dá)600()?8000mL。開(kāi)始治療時(shí)

不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dL)

時(shí)改用5%葡萄糖液，并按每2?4g葡萄糖加入1U短效胰島

素。有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開(kāi)水，但不

宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。

2.胰島素治療

目前均采用小劑量(短效)胰島素治療方案，即每小時(shí)

給予每千克體質(zhì)量0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達(dá)

到100?200uU/mL,這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大

效應(yīng)以及相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用

較弱。通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注(應(yīng)

另建輸液途徑)，亦可間歇靜脈注射，劑量均為每小時(shí)每千

克體質(zhì)量0.1U。重癥患者應(yīng)酌情靜脈注射首次負(fù)荷劑量10?

20U胰島素。血糖下降速度一般以每小時(shí)降低3.9?

6.Immol/L(70?110mg/dL)為宜，每1?2h復(fù)查血糖，若

在補(bǔ)足液量的情況下2h后血糖下降不理想或反而升高，提

示患者對(duì)胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降

至13.9mmol/L時(shí)開(kāi)始輸入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰

島素，此時(shí)仍需每4?6h復(fù)查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比

例及每4?6h皮下注射一次胰島素4?6U,使血糖水平穩(wěn)定

在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素常規(guī)皮下注射。

3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

本癥酸中毒主要由酮體中酸性代謝產(chǎn)物引起，經(jīng)輸液和

胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不

必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)

給予相應(yīng)治療，但補(bǔ)堿不宜過(guò)多、過(guò)快，補(bǔ)堿指征為血pH

小于7.1,HC03?V5mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉(1.25%?

1.4%)溶液。給予碳酸氫鈉50mmol/L,即將5%碳酸氫鈉84mL

加注射用水至300mL配成1.4%等滲溶液，一般僅給1?2次。

若不能通過(guò)輸液和應(yīng)用胰島素糾正酸中毒，而補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快,

可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧

加重、血鉀下降和反跳性堿中毒等。

DKA患者有不同程度的失鉀，失鉀總量達(dá)300?lOOOmniol。

如上所述，治療前的血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，

補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量：治療前血鉀低于正常，立即開(kāi)始補(bǔ)

鉀，頭2?4h通過(guò)靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀13?20mmol/L(相當(dāng)

于氯化鉀1.0?1.5g)；血鉀正常、尿量大于40mL/h,也立

即開(kāi)始補(bǔ)鉀；血鉀正常、尿量低于30mL/h,暫緩補(bǔ)鉀，待尿

量增加后再開(kāi)始補(bǔ)鉀；血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。頭24h內(nèi)

可補(bǔ)氯化鉀達(dá)6?8g或以上，部分稀釋后靜脈輸入、部分口

服。治療過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。

病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

在搶救過(guò)程中要注意治療措施之間的協(xié)調(diào)及從一開(kāi)始

就重視防治重要并發(fā)癥，特別是腦水腫和腎衰竭，維持重要

臟器功能。

(1)休克：如休克嚴(yán)重且經(jīng)快速輸液后仍不能糾正，

應(yīng)詳細(xì)檢查并分析原因，例如確定有無(wú)合并感染或急性心肌

梗死給予相應(yīng)措施。

(2)嚴(yán)重感染：是本癥常見(jiàn)誘因，亦可繼發(fā)于本癥之

后。因DKA可引起低體溫和血白細(xì)胞數(shù)升高，故不能以有無(wú)

發(fā)熱或血常規(guī)改變來(lái)判斷，應(yīng)積極處理。

(3)心力衰竭、心律失常：年老或合并冠狀動(dòng)脈病變

(尤其是急性心肌梗死)，補(bǔ)液過(guò)多可導(dǎo)致心力衰竭和肺水

腫，應(yīng)注意預(yù)防?？筛鶕?jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等

調(diào)整輸液量和速度，酌情應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥。血鉀過(guò)

低、過(guò)高均可引起嚴(yán)重心律失常，宜用心電圖監(jiān)護(hù)，及時(shí)治

療。

(4)腎衰竭：是本癥主要死亡原因之一，與原來(lái)有無(wú)

腎病變、失水和休克程度、有無(wú)延誤治療等密切相關(guān)。強(qiáng)調(diào)

注意預(yù)防，治療過(guò)程中密切觀察尿量變化，及時(shí)處理。

(5)腦水腫：病死率甚高，應(yīng)著重預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和

治療。腦水腫常與腦缺氧、補(bǔ)堿不當(dāng)、血糖下降過(guò)快等有關(guān)。

如經(jīng)治療后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，

或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，

應(yīng)警惕腦水腫的可能?？山o予地塞米松(同時(shí)觀察血糖，必

要時(shí)加大胰島素劑量)、映塞米。在血漿滲透壓下降過(guò)程中

出現(xiàn)的可給予清蛋白。慎用甘露醇。

(6)胃腸道表現(xiàn)：因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)

張者，可用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防

吸