一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥公共場所急救護理課件01前言前言站在急診室的落地窗前，望著樓下川流不息的人群，我總會想起三年前那個在地鐵站里的清晨。當時一位50歲左右的男性突然倒地，面色青紫，周圍人慌亂地圍成一圈卻無人敢上前。我沖過去時，他的頸動脈搏動已經(jīng)弱到幾乎摸不到——那是我第一次在公共場所真正體會到“黃金4分鐘”的分量。2025年的今天，隨著城市化進程加快，公共場所日均人流量突破歷史峰值，心腦血管疾病、創(chuàng)傷、過敏等急危重癥的發(fā)生率較十年前上升了37%（根據(jù)《中國急救醫(yī)學發(fā)展報告2024》數(shù)據(jù)）。但與之形成鮮明對比的是，我國公共場所急救知曉率僅為28.6%，能規(guī)范實施心肺復蘇（CPR）的不足5%。作為急救護理工作者，我們不僅要成為“生命的最后一道防線”，更要成為“第一現(xiàn)場的引路人”。前言這份課件的意義，不是堆砌冰冷的操作流程，而是用真實的病例、貼近實戰(zhàn)的評估邏輯、充滿溫度的護理思維，告訴每一位護理同仁：當意外發(fā)生在商場、機場、校園或街頭，我們該如何用專業(yè)與共情，在混亂中錨定生命的坐標。02病例介紹病例介紹讓我們從一個真實案例切入。2024年11月15日14:30，我作為急救培訓講師正在某大型商場進行AED（自動體外除顫器）使用教學，突然聽到二樓傳來驚呼：“有人暈倒了！”跑過去時，患者是一名48歲男性，體型偏胖，平躺在地磚上，面色蒼白，口角有少量嘔吐物，呼之不應。目擊者（商場收銀員）說：“他剛才捂著胸口說‘喘不上氣’，然后扶著柜臺慢慢滑下去了。”我立即觸診頸動脈——無搏動；觀察胸廓——無自主呼吸；雙側(cè)瞳孔散大至5mm，對光反射消失?，F(xiàn)場時間線如下：病例介紹14:32：患者倒地，現(xiàn)場無急救設(shè)備；114:33：我到達現(xiàn)場，啟動“急救三角”（呼救、取AED、開始CPR）；214:35：商場保安取來AED，分析提示“室顫”，立即除顫1次；314:36：繼續(xù)CPR（30:2），5個循環(huán)后患者出現(xiàn)自主呼吸，頸動脈可觸及微弱搏動；414:40：120到達，測血壓85/50mmHg，心電圖顯示竇性心動過緩（42次/分），轉(zhuǎn)運至我院急診；514:55：急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）確診前降支99%閉塞，植入支架1枚6病例介紹；3日后：患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)出CCU（冠心病監(jiān)護病房）。這個病例濃縮了公共場所急救的核心矛盾：黃金時間的爭奪、多角色協(xié)作的效率、基礎(chǔ)生命支持（BLS）與高級生命支持（ACLS）的銜接。它像一面鏡子，照見了我們的優(yōu)勢（快速反應、AED使用），也暴露了不足（現(xiàn)場群眾的被動、基礎(chǔ)急救技能的薄弱）。03護理評估護理評估面對公共場所的急危重癥患者，護理評估必須“快而不亂，細而不冗”。我常和年輕護士說：“你的眼睛要像掃描儀，你的大腦要像數(shù)據(jù)庫——30秒內(nèi)完成環(huán)境、患者、資源的三維評估?！杯h(huán)境評估：安全是第一前提先看現(xiàn)場是否存在危險因素：有無漏電、火災、墜物？是否處于交通要道（如地鐵站臺邊緣）？本例中商場地面干燥無雜物，周圍人群已疏散至2米外，環(huán)境安全。若遇到車禍現(xiàn)場，需先放置三角警示牌；若在化學泄漏區(qū)，必須穿戴防護裝備后再接近患者。患者評估：從“ABCDE”到“動態(tài)追蹤”A（Airway）氣道：檢查口腔有無異物（本例有嘔吐物），需立即用紗布清除，頭偏向一側(cè)防誤吸；01B（Breathing）呼吸：觀察胸廓起伏（本例無自主呼吸），聽有無呼吸音（無），觸有無氣流（無）；02C（Circulation）循環(huán)：頸動脈搏動（無）、皮膚溫度（濕冷）、甲床顏色（發(fā)紺）；03D（Disability）神經(jīng)功能：格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分（睜眼0、語言0、運動0），瞳孔散大；04E（Exposure）全身暴露：解開衣領(lǐng)、腰帶，檢查有無外傷（本例無）。05患者評估：從“ABCDE”到“動態(tài)追蹤”需要強調(diào)的是，公共場所評估常受限于設(shè)備（如無血壓計、血氧儀），因此更依賴“視觸聽”的基本功。比如判斷循環(huán)，除了摸頸動脈，還可觀察患者面部顏色（從發(fā)紺轉(zhuǎn)蒼白提示心輸出量進一步下降）；判斷呼吸，可將臉頰貼近患者口鼻感受氣流（注意不要遮擋自己視線）。資源評估：整合“人、物、信息”人：現(xiàn)場有無受過培訓的人員（本例有我和1名商場急救員）？能否分工（一人做CPR，一人取AED，一人聯(lián)系120）？物：最近的AED位置（本例在商場服務臺，距離15米）、有無急救包（本例無，需用現(xiàn)場物品替代，如用毛巾清理嘔吐物）；信息：患者隨身物品（本例錢包內(nèi)有降壓藥“苯磺酸氨氯地平”）、目擊者提供的病史（“有高血壓，最近說胸痛”）。評估結(jié)束后，我在筆記本上寫下：“48歲男性，突發(fā)意識喪失、無呼吸無脈，考慮心源性猝死（SCA），現(xiàn)場可及AED，需立即啟動BLS?！边@既是對評估結(jié)果的總結(jié)，也是后續(xù)護理診斷的依據(jù)。04護理診斷護理診斷護理診斷是連接評估與干預的橋梁。在公共場所，我們需聚焦“最威脅生命的問題”，同時預判可能的繼發(fā)風險。結(jié)合本例，核心診斷如下：心輸出量減少：與心室顫動/停搏有關(guān)依據(jù)：無頸動脈搏動、皮膚濕冷、意識喪失，AED分析提示室顫（心臟電活動紊亂導致泵血功能喪失）。無效氣道清除：與嘔吐物誤吸風險有關(guān)依據(jù)：患者口角有嘔吐物，意識喪失導致咳嗽反射消失，誤吸可加重缺氧。潛在并發(fā)癥：腦缺氧性損傷（與心搏驟停后全身缺血有關(guān)）依據(jù)：心搏驟停至開始CPR間隔2分鐘（黃金4分鐘內(nèi)），但腦組織對缺氧耐受僅4-6分鐘，需警惕復蘇后神經(jīng)功能障礙。4.恐懼（家屬/現(xiàn)場人群）：與突發(fā)危象及急救場景的緊張性有關(guān)依據(jù)：患者妻子到達現(xiàn)場時情緒崩潰，反復哭喊“他不能有事”；周圍群眾聚集拍照，影響急救空間。這些診斷不是孤立的。比如“心輸出量減少”若不及時糾正，會進一步加重“腦缺氧”；“無效氣道清除”可能導致復蘇后肺炎，延長病程。護理人員需像下棋一樣，每一步都要兼顧當前問題與后續(xù)風險。05護理目標與措施護理目標與措施目標設(shè)定要“具體、可衡量、有時限”。本例的核心目標是：30分鐘內(nèi)恢復自主循環(huán)（ROSC），2小時內(nèi)將腦氧飽和度維持在55%以上，24小時內(nèi)穩(wěn)定生命體征并預防并發(fā)癥。圍繞目標，措施需分階段實施。1.現(xiàn)場急救階段（0-10分鐘）：爭分奪秒，規(guī)范操作措施1：高質(zhì)量CPR我跪于患者右側(cè)，雙手交疊，掌根置于胸骨下半段（兩乳頭連線中點），雙臂垂直，按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分。每2分鐘輪換按壓者（避免疲勞導致按壓深度不足），確保按壓中斷時間＜10秒。（這里想插句題外話：我曾見過新手因緊張而按壓過快，結(jié)果胸廓沒完全回彈，反而降低了心輸出量。所以培訓時我總強調(diào)“按壓要像打鼓——有力、規(guī)律、有回彈”。）措施2：AED的正確使用打開AED，按語音提示貼電極片（右上胸鎖骨下，左下胸心尖部），避開植入式起搏器。分析心律時，大聲喊“所有人離開！”確保無干擾。本例第一次除顫后仍為室顫，立即繼續(xù)CPR2分鐘，再分析（第二次除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律）。措施3：氣道管理措施1：高質(zhì)量CPR用紗布清除嘔吐物，取仰頭提頦法開放氣道（懷疑頸椎損傷時用托頜法）。因現(xiàn)場無球囊面罩，采用口對口人工呼吸（我用紗布覆蓋患者口鼻，減少交叉感染風險），每次吹氣1秒，見胸廓抬起即可。2.轉(zhuǎn)運階段（10-30分鐘）：無縫銜接，動態(tài)監(jiān)測120到達后，我協(xié)助護士建立靜脈通道（選擇上肢肘正中靜脈，避免轉(zhuǎn)運中脫落），推注腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復）。同時持續(xù)監(jiān)測：呼吸：頻率（復蘇后8次/分，予簡易呼吸器輔助）；循環(huán)：脈搏（42次/分，予阿托品0.5mg）；神經(jīng)：瞳孔（由5mm縮小至3mm，對光反射遲鈍）；體溫：35.2℃（低體溫可保護腦功能，但需避免＜32℃）。措施1：高質(zhì)量CPR3.急診監(jiān)護階段（30分鐘-24小時）：精準干預，預防繼發(fā)損傷患者入住CCU后，我們重點關(guān)注：腦保護：目標體溫管理（33-36℃），使用冰帽降低腦代謝；循環(huán)支持：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（本例用去甲腎上腺素0.05μg/kg/min）；呼吸管理：機械通氣（FiO?40%，PEEP5cmH?O），維持PaCO?35-45mmHg（避免過度通氣加重腦缺血）；心理支持：與患者妻子溝通病情（“他現(xiàn)在心臟已經(jīng)復跳，但需要時間恢復”），允許她握患者的手說話（研究顯示家屬聲音可刺激腦功能恢復）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥急救的“后半程”，往往是并發(fā)癥的“前哨戰(zhàn)”。本例患者復蘇后第12小時出現(xiàn)少尿（尿量＜0.5ml/kg/h），血肌酐180μmol/L（正常53-106），考慮急性腎損傷（AKI）；第18小時體溫38.5℃，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，診斷呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，提醒我們：復蘇成功不是終點，而是新的起點。急性腎損傷（AKI）觀察重點：每小時尿量、尿色（有無血尿）、血肌酐/尿素氮變化；護理措施：嚴格記錄出入量（本例限制液體入量1500ml/d），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），監(jiān)測血鉀（高鉀可誘發(fā)心律失常）。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）觀察重點：體溫、痰液性狀（本例由白色轉(zhuǎn)為黃綠色）、血氣分析（PaO?/FiO?下降）；護理措施：抬高床頭30（防胃內(nèi)容物反流），每日口腔護理4次（用氯己定），定期吸痰（無菌操作），本例予哌拉西林他唑巴坦抗感染后3日體溫正常。腦功能障礙觀察重點：GCS評分（本例第2日由3分升至8分）、瞳孔變化（對光反射逐漸靈敏）、肢體活動（右側(cè)肢體可遵囑抬舉）；護理措施：避免劇烈搬動頭部，保持環(huán)境安靜（減少聲光刺激），每日進行神經(jīng)功能評估（如痛覺刺激反應）。這些并發(fā)癥的處理，需要護理人員有“預判性思維”——比如患者心搏驟停后，腎血流減少是必然的，所以從轉(zhuǎn)運時就要開始記錄尿量；機械通氣患者，VAP發(fā)生率高達28%，所以口腔護理必須做到“每小時檢查，每2小時清潔”。07健康教育健康教育急救的最高境界，是“防患于未然”。在本例中，患者出院時我給他寫了一張“三句話清單”：“按時吃降壓藥，胸痛超過15分鐘立即打120，教會家人用AED。”這不僅是對個體的指導，更是對“全民急救”的推動。對公眾：普及“急救四步”制作通俗易懂的宣教材料（如漫畫手冊、短視頻），重點培訓：第二步：大聲呼救（“穿藍衣服的先生，幫我打120！穿紅衣服的女士，取AED！”）；第四步：使用AED（“傻瓜式”操作，語音會提示每一步）。第三步：開始CPR（即使不熟練，單純按壓也能為患者爭取50%的生存機會）；第一步：識別危險（如突然倒地、呼之不應、無呼吸）；對場所管理者：構(gòu)建“急救網(wǎng)絡”建議商場、機場、學校等場所：01制定“急救應急預案”（如明確急救員崗位、疏散路線、與120的對接流程）。04每500㎡配置1臺AED，并標注明確標識（本例商場后續(xù)在每層電梯口新增了AED）；02每季度組織員工急救培訓（重點考核CPR、AED使用、氣道異物梗阻處理）；03對患者及家屬：強化“二級預防”本例患者出院時，我們做了詳細指導：用藥：阿司匹林、氯吡格雷需終身服用，定期查凝血功能；生活方式：低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g），戒煙（患者有30年煙齡，家屬監(jiān)督），每周運動3-5次（每次30分鐘，心率不超過170-年齡）；預警信號：再次出現(xiàn)胸痛、心悸、頭暈，立即停止活動并撥打120（避免自行駕車）。08總結(jié)總結(jié)寫完這份課件時，我收到了那位患者的微信：“護士老師，今天我去公園散步了，能自己走2公里。謝謝您那天的不放棄?！逼聊磺暗奈已劭粑帷@就是急救護理的意義：我們不僅在搶救一個生命，更在修復一個家庭，