慢性心力衰竭

?心刀衰竭（簡稱心衰）是由于各種原因?qū)е滦募p傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室充盈和/或

泵血異常的臨床綜合征。

?慢性心衰是逐漸發(fā)生的心臟功能和結(jié)構(gòu)異?；蚣毙孕乃u變所致。

是

射血分數(shù)

降低者

④進一步評估

心衰的分期和病

因？

______________⑤治療原則______________⑤治療原則

在積極治療病因和并存疾病的同時應(yīng)給予以下治在積極治療原發(fā)病因和并存疾病的同時給予以下治療：

療：①一般處理措施

①一?般處理措施:?患者教育

?患者教育?改善生活方式：飲食調(diào)整、控制體重、戒煙、避免酗酒、

?改善生活方式：飲食調(diào)整、控制體重、戒煙、適當(dāng)運動鍛煉。

避免酗酒、適當(dāng)運動鍛煉。②藥物治療

②常規(guī)藥物治療?降壓藥：

?ACE1/ARB：所有患者均應(yīng)終身應(yīng)用。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶?抑制劑（ACED

-不能耐受ACEI的患者應(yīng)服用ARBo-血管緊張素I【受體拮抗劑（ARB）

?B受體阻滯劑：所有患者如病情穩(wěn)定，均須終-鈣拮抗劑

身應(yīng)用。?利尿劑

?利尿劑：所有患者只要有液體潴留的證據(jù)或曾?治療病因和并存疾病的藥物：如控制房顫和心律失常的藥

有液體潴留均應(yīng)早期應(yīng)用.物。

?其他藥物：

?硝酸酯類

隨訪-阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活的藥物。

射血分數(shù)降低(LVEFV40%)患者的后續(xù)治療

?治療期間定期評估心功能、體液潴留和血容量狀態(tài)、異常狀態(tài)、患者的治療依從性。

?輔助檢查：常規(guī)監(jiān)測心衰的生化指標(biāo)、血電解質(zhì)和腎功能，必要時復(fù)查左室射血分數(shù)。

?預(yù)后評估：有助于決定是否實施心臟移植術(shù)、采用其他治療方式或決定住院治療的時間。

仍有心衰癥狀的患者

終

末

_______________________期_____________

對于仍有心衰癥狀的患者加用以下藥物，以改善癥狀、控制心率心?環(huán)磷酰胺依賴性正性肌力藥

衰

等：?腎上腺素能激動劑、如多巴胺、多巴酚丁

患

?地高辛：合并快速心室率的房顫患者均應(yīng)使用。者胺短期使用。

-急性心衰應(yīng)在使用其他合適的治療措施(常為靜脈給藥)-磷酸：酯朝峰抑制劑，如米力農(nóng)短期使用。

的基礎(chǔ)上加用地高辛。?鈣拮抗劑：部分藥物可應(yīng)用于伴有高血壓

?醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯:應(yīng)用于NYHA心功能III-IV級患者?；蛐慕g痛的患者。

?一旦開始使用，應(yīng)停用鉀鹽，ACEI減量。

重度/難治性患者

(NYHAIH-IV級)

⑦流治性患者的治療調(diào)整

藥物治療

_________________?裨利尿劑：加大吹塞米用量。

心臟再同步化治療(CRT)?環(huán)腺昔酸依賴性正性肌力藥：靜脈短期使用(3-5天)。

?適用于LVEFW35%,竇性心律，心臟收縮不同步(QRS機械和外科治療

20.12s),在心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)255mm,正在?心臟移植：適用于其他治療方法無效的終末期心衰

接受優(yōu)化藥物治療，且沒有禁忌的患者?；颊?。

-通過使用心室活動的不同步改善為同步，延長舒張充盈-有嚴重心功能損害或依賴靜脈用正性肌力藥的患

時間、減輕二尖艇反流，從而增加心輸出量、改善癥狀。者。

埋藏式心宣揚復(fù)除顫器(ICD)-移植排斥示術(shù)后I年內(nèi)死亡的主要原因，長期預(yù)后

?適用于心衰伴LVEF,曾行心臟停搏、室顫或伴血流動主要受免疫抑制劑并發(fā)癥的影響。

力學(xué)不稔定的室性心動過速的患在。?左室輔助裝置：可考慮應(yīng)用內(nèi)科治療尢效、預(yù)期1

-LVEFW30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能年存活率＜50%,且不適于心臟移植的患者。

級，預(yù)生存期＞1年且功能良好的患者。

心衰的全面評估包括識別器質(zhì)性心臟病、病因、誘發(fā)和加重因素、病情嚴重程度、是否存在與治療和預(yù)后有關(guān)的

其他共患疾病等。

?全面評估可能存在的病因：

-是否存在高血壓、糖尿病、血脂異常.冠心病，心肌病、外周動脈硬化性疾病，風(fēng)濕熱、^膜性或先天性心臟

病等。

-是否存在心臟病的易患因素，如不良生活方式：吸煙、酗酒等。

-詳細詢問家族史有利于識別出存在家族易患性疾病，如動脈粥樣硬化性疾病、心肌病等。

-其他非心臟疾病如結(jié)締組織病、細菌性或寄生出感染、性傳播疾病、肥胖、甲亢或甲減、淀粉樣變、嗜格細胞

瘤等。

?誘發(fā)和加重因素：

?感染、鈉攝入過量、過度體力活動或情緒激動、心律失常、妊娠和分娩、輸液或輸血過快或過多、肺栓塞、原

發(fā)病加重。

-某些藥物影響，如使用非眼體抗炎藥、心肌毒性藥物、成癮性藥物、抗心律失常藥、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑

郁藥、鋰制劑，胸部放射治療。

癥狀和體征

?除原發(fā)病的癥狀和體征外，心衰主要表現(xiàn)為：充血（包括肺充血和體循環(huán)充血）、輸出量不足或充盈不良癥候

群。

?需要判斷心衰是否是引起癥狀、體征的主要原因，除外其他可能情況。

-許多情況下，心衰的表現(xiàn)可能被誤認為示由其他原因（如高齡、肺部、肝、腎疾患等）引起。

-需根據(jù)癥狀、體征判斷是左心、右心或全心衰竭：

-通常左側(cè)心衰多見，單獨的右側(cè)心衰較少見。

-右側(cè)心衰大多由左側(cè)心衰經(jīng)一段時間發(fā)展而來，是全心衰表現(xiàn)的一部分。

-單獨的右心衰duo由急性或慢性肺源性心臟病引起。

?左側(cè)心力衰竭

?主要癥狀：呼吸困難（根據(jù)程度的輕重依次表現(xiàn)為勞力性氣促/夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸）提示肺淤血,

為左心衰的主要表現(xiàn)；乏力提示心輸出量不足，但射血分數(shù)正常心衰時可能不明顯。

-主要體征：肺部濕啰音（咳嗽后多無明顯改變），左心增大（出現(xiàn)第三心音、心臟雜音），心動過速，心律失常。

?右側(cè)心力衰竭

-主要癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、下肢水腫。

-主要體征：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，周圍水腫（如下肢和舐部浮腫、懸垂部位水腫），胸腹腔積液

體征（如腹部移動性濁音），肝腫大，體液潴留導(dǎo)致的短時間內(nèi)體重增加。

?全心衰竭

-同時出現(xiàn)左側(cè)和右側(cè)心衰的表現(xiàn)，部分情況下左心衰的表現(xiàn)會因為右心衰的表現(xiàn)而暫時緩解。

評估心功能

?紐約心臟學(xué)會（NYHA）心功能分級

-I級：體力活動無受限；做日常活動時無心衰癥狀（如心悸、呼吸困難或乏力）。

?H級體力活動輕度受限；休息時尚可，輕微日?；顒邮境霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。

-IH級：體力活動示明顯受限；休息時尚可，輕微日?；顒訒r可丹現(xiàn)心力衰竭癥狀。

-IV級：不能進行任何體力活動；休息時即出現(xiàn)心衰癥狀，任何活動時均會加重。

?6分鐘步行試驗：

-方法：在平地上畫一段長達30.5米的直線，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走動，步履緩急由患者根

據(jù)自己的體能決定，在旁監(jiān)測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難

支可暫時休息或終止試驗。6分鐘后試驗結(jié)束，監(jiān)護人員統(tǒng)計患者步行距離進行結(jié)果評估。

■?步行距離V150米為重度心衰；150-450米為中重度心衰；＞450米為輕度心衰。

-測試結(jié)果可能受到醫(yī)師誘導(dǎo)患者主觀能動性的影響。

評估心排血量情況

?低心排血量性心力衰竭：出現(xiàn)周圍循環(huán)受損的征象：血管收縮、肢體發(fā)涼和蒼白、右室末端發(fā)綃。進行性低心

排血量型心力衰竭可出現(xiàn)脈壓變窄。

?高心排血量性心力衰竭：甲亢、動靜脈屢、維生素B缺乏癥、貧血和妊娠等可導(dǎo)致各種高心排血量狀態(tài)，臨

床特點為肢體溫暖和潮紅，脈壓正?；蛟鰧挕?/p>

診斷

胸部X線

?可顯示心臟擴大、肺水腫、肺淤血及原有肺部疾病的信息。

不同心衰的鑒別

射血分數(shù)降低心衰射血分數(shù)正常心衰

心臟形態(tài)心臟擴大左心室較小、向心性肥厚

血壓正?；蚱蜕?/p>

射血分數(shù)LVEF<40%LVEF>45%

影像學(xué)檢查收縮和舒張功能受損舒張功能受損

評估病情和合并癥

?評估體循環(huán)灌注和容量情況；

?評估患者是新發(fā)心衰，短暫心衰或是慢性心衰；

?查找心衰的誘因和/或并存疾病例如；

■?心臟病：冠心病、高血壓、心律失常、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、肺心病、活動性心肌炎;

-心外因素：嚴重貧血、甲狀腺功能低下、維生素B1缺乏癥、肺嚏寒、腎功能衰竭。

評估預(yù)后

以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后，提示預(yù)后不良的因素包括：

?高齡、肥胖、出現(xiàn)肺部啰音；

?伴有貧血、腎功能不全、缺血性原因、低血壓、心功能ni-iv級、慢阻肺、主動脈狹窄；

?峰值運動氧耗量減少或降低；6分鐘步行實驗距離＜300米；

?心電圖提示Q波、管QRS波、T波改變、左室肥大、更雜性心律失常、房顫；

?實驗室檢直：BNP/NP-p「oBNP升高、低鈉血癥、高尿酸血癥：

,左室射血分數(shù)降低；

不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負荷。

治療原則

階段A階段B階段C階段D

階段心衰危險因素階段無癥狀性心衰階段癥狀性心衰階段難治性終末心衰

分期心衰高位，無心臟結(jié)構(gòu)異常有心臟結(jié)構(gòu)異常有心臟結(jié)構(gòu)異常，有進行性結(jié)構(gòu)心臟異常，雖

,無心帥癥狀/體征。如高血單無心衰癥狀/體征。過去或目前有心經(jīng)過積極內(nèi)科治療，

壓、動脈粥樣硬化、肥胖、如患者有心梗病史、衰的體征。如患者有休息時仍有心衰癥狀，

糖尿病、代謝綜合征、使用左室重構(gòu)、無癥狀瓣抑制的器質(zhì)性心臟病需要特殊治療措施。多數(shù)

心臟毒性藥物、心肌病家族膜性心臟病等。和呼吸困難、范例和患者需住院治療。

史等。運動耐力先將。

治療?控制高血壓、血脂異常、?所有階段A措施?所有階段A-B的措所有階段A-C的措施

措施代謝綜合征?合適患者可采用：施?心臟移植

-降血壓控制在WB-受體阻滯劑?常規(guī)應(yīng)用：利尿劑、?左室輔助裝置

130/80mmHg；?合適病例可采用：ACEI、受體阻滯劑?靜滴正性肌力藥

-首選可同時控制血壓和冠脈血運重建、瓣膜?合適病例：其他心?治療并發(fā)癥

治療心衰的藥物。滯緩或修補、植入心衰藥物，心臟再同步

?改善生活方式率轉(zhuǎn)復(fù)式除顫器化治療

?合適患者可采用ACEI或(ICD)

ARB

治療目標(biāo)

?有效糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀。

?提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。

?防止心肌重構(gòu)進一步加重，預(yù)防進展。

?降低病死率,延長患者壽命C

心衰的治療程序

?確定心衰的病因，識別與心衰及其治療相關(guān)的并存疾病。

?評估癥狀的嚴重性和預(yù)后。

?采取措施預(yù)防并發(fā)癥。

與患者及其家屬探討病情及處理原理。

?選擇欠當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

?監(jiān)測病情進展并予以相應(yīng)的處理。

士除基礎(chǔ)病因識別和消無癥狀左心有癥狀左心

除誘發(fā)因功能不全功能不全

治療原則

一般處理措施

?預(yù)防誘發(fā)心衰因素

?適度限鈉鹽

?治療冠心病或心肌病

?患者教育

?改善生活方式

藥物治療

?ACEI/ARB

?受體阻滯劑

__________治力i原.則_________

q臺》〒原則一般處理措施

---------治療原則---------

?控制和預(yù)防感染。?限制鈉鹽。

?先天性心臟?。和饪聘?/p>

?控制心律失常和心率。?限制體力活動量，失代償期

術(shù)。

?控制電解質(zhì)紊亂和酸堿患者需臥床休息。

?瓣膜?。悍彩窃l(fā)性瓣膜

失衡。藥物治療

病巨心功能在n級以上，以

?控制體力負荷量。,利尿劑。

及主動脈瓣疾病伴有暈厥心

?避免過量或快速輸液。?ACEI或ARBo

絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)治

?治療慢阻肺、肺栓塞。B-受體阻滯劑。

療。

?控制心肌缺血。?洋地黃制劑。

?縮窄性心包炎：心包剝離

?治療糖尿病。?醛固酮拮抗劑。

術(shù)。

?限制鈉鹽攝入量。介入和外科治療

,冠心?。?/p>

?避免應(yīng)用影響心功能的?心臟再同步化治療適用于部

-血運重建術(shù)。

藥物。分患者。

-室壁瘤切除術(shù)。

?埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)式除顫器適

?擴張性心肌?。盒募∏谐?/p>

用于部分患者。

術(shù)。

藥物治療

利尿劑

適應(yīng)證：所有心衰患者伴有液體潴留的均應(yīng)盡早給予利尿劑。

?臨床應(yīng)用：

-通常從小劑量開始，逐漸加量，直至尿量增加，體重減輕0.5-lKg/H。

?一旦病情控制、血容量狀態(tài)正常，即可用最小劑量長期維持，或間斷使用，以防止復(fù)發(fā)。

血管緊張素這么抑制劑（ACEI）

?適應(yīng)證：心衰的首選藥物。

-所有左心室收縮功能不全的患者均需終生應(yīng)用，除非有緊急或不能耐受。

-無癥狀的左心室收縮功能異常、有心衰高發(fā)危險，或社學(xué)費發(fā)難數(shù)正常心衰的患者。

?臨床應(yīng)用：

-從很小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量。一般每隔1-2周劑量倍增1次。

?一旦調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持應(yīng)用“

?避免突然停藥。

-與￡-受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。

-與解固酮拮抗劑合用時，ACEI應(yīng)減最。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

?適應(yīng)證：

不能耐受ACEI者的替代藥物，也可作為輕、中度患者的一線用藥。

-特別適用于心梗后或高血壓伴心肌肥厚的患者。

B-受體阻滯劑

?適應(yīng)證：除非緊急或不能耐受，所有L