2025年家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)技能培訓(xùn)考試題(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2024年國家衛(wèi)健委《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，2025年目標(biāo)實現(xiàn)重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到（）A.60%以上B.70%以上C.80%以上D.90%以上2.家庭醫(yī)生團隊核心成員不包括（）A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.公衛(wèi)醫(yī)師D.三級醫(yī)院?？漆t(yī)生3.簽約服務(wù)中，針對高血壓患者的基礎(chǔ)服務(wù)包應(yīng)至少包含（）A.每月1次上門測血壓B.每季度1次面對面隨訪C.每年2次心電圖檢查D.免費提供降壓藥物4.家庭醫(yī)生團隊履約服務(wù)記錄需在服務(wù)完成后（）個工作日內(nèi)錄入健康管理系統(tǒng)A.1B.3C.5D.75.對空巢獨居老年人的簽約服務(wù)，除常規(guī)健康管理外，重點應(yīng)關(guān)注（）A.疫苗接種覆蓋率B.心理狀態(tài)與安全評估C.實驗室指標(biāo)控制D.用藥依從性6.家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)中發(fā)現(xiàn)居民存在嚴(yán)重精神障礙疑似癥狀時，應(yīng)首先（）A.直接轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院B.聯(lián)系家屬確認(rèn)病史C.錄入健康檔案并標(biāo)記預(yù)警D.開展初步風(fēng)險評估7.簽約服務(wù)協(xié)議中，“服務(wù)期限”一般約定為（）A.1年B.2年C.3年D.無固定期限8.下列哪項不屬于家庭醫(yī)生團隊“首診負(fù)責(zé)”的具體要求（）A.優(yōu)先為簽約居民提供門診號源B.對復(fù)雜病例全程跟蹤轉(zhuǎn)診C.代替?？漆t(yī)生制定治療方案D.協(xié)調(diào)多學(xué)科團隊參與診療9.孕產(chǎn)婦簽約服務(wù)中，孕早期隨訪應(yīng)在（）周內(nèi)完成A.6B.12C.16D.2010.針對簽約糖尿病患者，糖化血紅蛋白的年度控制目標(biāo)建議為（）A.<6.5%B.<7.0%C.<7.5%D.<8.0%11.家庭醫(yī)生團隊開展健康教育時，應(yīng)優(yōu)先采用的形式是（）A.發(fā)放宣傳手冊B.微信群推送信息C.面對面?zhèn)€性化指導(dǎo)D.社區(qū)講座12.簽約居民因突發(fā)疾病需緊急轉(zhuǎn)診時，家庭醫(yī)生應(yīng)（）A.聯(lián)系120并陪同就診B.開具轉(zhuǎn)診單并協(xié)調(diào)優(yōu)先接診C.指導(dǎo)家屬自行前往醫(yī)院D.電話通知接收醫(yī)院即可13.殘疾人簽約服務(wù)中，需重點評估的功能障礙不包括（）A.運動功能B.認(rèn)知功能C.語言功能D.經(jīng)濟能力14.家庭醫(yī)生團隊年度考核中，“履約率”的計算依據(jù)是（）A.實際提供服務(wù)次數(shù)/簽約服務(wù)包約定次數(shù)B.簽約人數(shù)/轄區(qū)總?cè)丝贑.滿意人數(shù)/接受調(diào)查人數(shù)D.健康指標(biāo)達標(biāo)人數(shù)/管理總?cè)藬?shù)15.對長期臥床的簽約患者，家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)至少（）進行1次家庭訪視A.每周B.每2周C.每月D.每季度16.簽約服務(wù)中，居民健康檔案的動態(tài)更新應(yīng)在（）完成A.每次服務(wù)后B.每月末C.每季度末D.每年體檢后17.下列哪項屬于家庭醫(yī)生團隊的“延伸服務(wù)”（）A.基本公共衛(wèi)生服務(wù)B.雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)C.門診診療D.健康檔案管理18.針對簽約兒童的健康管理，需在（）月齡時進行視力篩查A.6B.12C.18D.3019.家庭醫(yī)生與簽約居民溝通時，錯誤的做法是（）A.使用專業(yè)術(shù)語解釋病情B.鼓勵居民表達需求C.確認(rèn)居民理解健康建議D.記錄溝通重點20.根據(jù)《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，團隊年度培訓(xùn)時長應(yīng)不少于（）學(xué)時A.20B.40C.60D.80二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.家庭醫(yī)生團隊的主要職責(zé)包括（）A.為簽約居民制定個性化健康管理方案B.開展重點人群的定期隨訪和健康評估C.協(xié)調(diào)上級醫(yī)院專家開展遠(yuǎn)程會診D.參與社區(qū)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置2.簽約服務(wù)“三化”建設(shè)的內(nèi)容包括（）A.服務(wù)規(guī)范化B.管理信息化C.團隊專業(yè)化D.收費市場化3.針對簽約的失能老年人，服務(wù)包應(yīng)包含（）A.壓瘡預(yù)防指導(dǎo)B.鼻飼護理技術(shù)指導(dǎo)C.家庭適老化改造評估D.臨終關(guān)懷咨詢4.家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中需遵守的倫理原則包括（）A.尊重患者自主權(quán)B.保護患者隱私C.公平分配服務(wù)資源D.優(yōu)先救治重癥患者5.下列哪些情況需重新簽訂或終止簽約協(xié)議（）A.居民遷移至外省市長期居住B.家庭醫(yī)生崗位調(diào)動C.居民對服務(wù)不滿意要求解約D.居民診斷為惡性腫瘤6.簽約服務(wù)中，健康監(jiān)測的常用工具包括（）A.智能血壓計B.便攜式血糖儀C.電子腰圍測量尺D.動態(tài)心電圖儀7.家庭醫(yī)生團隊與社區(qū)居委會協(xié)作的內(nèi)容包括（）A.聯(lián)合開展健康講座B.共享特殊人群信息C.協(xié)助上門簽約D.參與社區(qū)矛盾調(diào)解8.孕產(chǎn)婦簽約服務(wù)的重點內(nèi)容包括（）A.孕早期葉酸補充指導(dǎo)B.妊娠風(fēng)險篩查與評估C.產(chǎn)后42天健康檢查D.新生兒遺傳代謝病篩查9.簽約服務(wù)質(zhì)量評價的核心指標(biāo)有（）A.高血壓患者規(guī)范管理率B.糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率C.65歲以上老年人年度體檢完成率D.簽約居民電子健康檔案完整率10.家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中需重點關(guān)注的法律風(fēng)險點包括（）A.未履行知情同意告知義務(wù)B.健康檔案信息泄露C.超范圍開展診療活動D.過度承諾服務(wù)效果三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是強制性服務(wù)，轄區(qū)內(nèi)居民必須簽約。（）2.簽約服務(wù)包中的“基礎(chǔ)包”應(yīng)免費向居民提供。（）3.對行動不便的簽約患者，家庭醫(yī)生團隊可委托家屬代其測量生命體征。（）4.簽約居民的健康檔案應(yīng)僅由家庭醫(yī)生團隊保管，不得向居民本人開放查詢。（）5.家庭醫(yī)生團隊開展家庭訪視時，需攜帶急救藥品和設(shè)備。（）6.簽約服務(wù)中，心理疏導(dǎo)可由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)護士完成。（）7.老年人健康評估中，“日常生活能力量表（ADL）”得分≤60分提示重度失能。（）8.簽約服務(wù)協(xié)議中可約定“若居民未按要求隨訪，團隊不承擔(dān)健康管理責(zé)任”。（）9.家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)在簽約后2周內(nèi)為居民完成首次健康評估。（）10.簽約服務(wù)中的“個性化服務(wù)包”收費標(biāo)準(zhǔn)需經(jīng)物價部門備案。（）四、簡答題（共3題，每題6分，共18分）1.簡述家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中“全程健康管理”的具體實施路徑。2.針對簽約的糖尿病合并高血壓患者，列舉至少5項需重點干預(yù)的內(nèi)容。3.家庭醫(yī)生團隊與簽約居民建立信任關(guān)系的關(guān)鍵策略有哪些？五、案例分析題（共1題，12分）案例：某社區(qū)家庭醫(yī)生團隊負(fù)責(zé)管理68歲的簽約居民王奶奶（獨居，高血壓病史10年，近期自測血壓波動在150-165/95-105mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，主訴“吃藥后頭暈，擔(dān)心副作用”）。團隊3個月前曾上門隨訪，建議調(diào)整用藥方案，但王奶奶拒絕；1個月前電話隨訪，王奶奶表示“血壓沒高，不用管”；本周社區(qū)護士發(fā)現(xiàn)王奶奶未參加年度體檢，再次電話聯(lián)系時，王奶奶情緒激動：“你們就知道催我，我自己的身體自己清楚！”問題：（1）分析當(dāng)前服務(wù)中存在的主要問題。（4分）（2）提出針對性的改進措施。（4分）（3）設(shè)計下階段的隨訪計劃（需包含時間、方式、內(nèi)容）。（4分）---參考答案一、單項選擇題1-5：BDBBB6-10：DACBB11-15：CBDAC16-20：ABDAB二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×（自愿簽約）2.√（基礎(chǔ)包包含基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療，免費）3.×（需團隊成員或經(jīng)培訓(xùn)人員測量）4.×（居民有權(quán)查詢本人健康檔案）5.√（需備急救物品）6.√（護士可開展簡易心理疏導(dǎo)）7.×（ADL≤60分為中度失能，≤35分為重度）8.×（不得免除團隊責(zé)任）9.√（規(guī)范要求2周內(nèi)完成首次評估）10.√（需備案）四、簡答題1.全程健康管理實施路徑：①簽約時完成首次健康評估，建立個人健康檔案；②根據(jù)評估結(jié)果制定分階段健康管理目標(biāo)（如3個月血壓控制、6個月生活方式改善）；③通過門診、家庭訪視、電話/互聯(lián)網(wǎng)隨訪等方式動態(tài)監(jiān)測健康指標(biāo)（至少每月1次重點人群隨訪）；④針對異常情況及時干預(yù)（如調(diào)整用藥、轉(zhuǎn)診?？?、開展健康教育）；⑤每季度進行健康管理效果評價，調(diào)整服務(wù)方案；⑥年度總結(jié)健康改善情況，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。2.糖尿病合并高血壓患者重點干預(yù)內(nèi)容：①血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg（老年患者可放寬至<140/90mmHg）；②糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7.0%；③每日鹽攝入≤5g，限制飽和脂肪酸攝入；④每周≥150分鐘中等強度運動（如快走、游泳）；⑤監(jiān)測清晨空腹及餐后2小時血糖、每日早晚血壓并記錄；⑥評估靶器官損害（如尿微量白蛋白、眼底檢查）；⑦藥物選擇優(yōu)先ACEI/ARB類降壓藥（如纈沙坦）聯(lián)合二甲雙胍（無禁忌時）；⑧心理支持（緩解焦慮情緒，提高治療依從性）。3.建立信任關(guān)系的關(guān)鍵策略：①主動溝通：首次簽約時花15-20分鐘傾聽居民健康需求與顧慮；②履約守信：嚴(yán)格按協(xié)議約定時間提供服務(wù)（如承諾每周電話隨訪則按時執(zhí)行）；③專業(yè)賦能：用通俗語言解釋病情（如“血壓高就像水管壓力大，時間長了容易爆”），避免過度使用術(shù)語；④情感關(guān)懷：關(guān)注非健康問題（如獨居老人的生活困難），提供力所能及的幫助（如聯(lián)系社區(qū)送菜）；⑤透明公開：定期反饋健康管理進展（如“您這月血壓比上月降了10mmHg，堅持得很好”）；⑥團隊協(xié)作：讓居民看到護士、公衛(wèi)醫(yī)師等團隊成員共同參與服務(wù)，增強可靠性。五、案例分析題（1）主要問題：①隨訪方式單一（僅上門和電話），未結(jié)合王奶奶獨居特點調(diào)整策略（如聯(lián)合社區(qū)工作人員、鄰居參與）；②溝通效果差：未針對“頭暈”“擔(dān)心副作用”的核心顧慮進行解釋，未提供替代方案（如更換長效、低副作用藥物）；③健康宣教不足：未用王奶奶能理解的語言說明高血壓危害（如“血壓高容易腦梗塞，就像水管爆了”）；④服務(wù)主動性不夠：3個月僅2次隨訪，未及時識別情緒變化（拒絕體檢是重要信號）。（2）改進措施：①多渠道溝通：聯(lián)合社區(qū)網(wǎng)格員上門，邀請王奶奶信任的鄰居陪同，緩解抵觸情緒；②針對性干預(yù)：攜帶動態(tài)血壓監(jiān)測儀為其免費測量（客觀展示血壓波動），解釋“頭暈”可能是體位性低血壓（建議服藥后靜坐10分鐘），推薦長效降壓藥（如氨氯地平，每日1次，副作用?。?；③情感支持：詢問生活困難（如是否因取藥不便拒診），協(xié)助聯(lián)系社區(qū)送藥上門；④強化宣教：用圖文手冊展示高血壓未控制的后果（如中風(fēng)案例），結(jié)合王奶奶自身情況（“您之前頭暈可能是血壓波動引起，控制好能減少頭暈”）。（3）下階段隨訪計劃：-第1周（3天內(nèi)）：家庭醫(yī)生+社區(qū)網(wǎng)格員聯(lián)合上門（攜帶動態(tài)血壓儀），完成24小時血壓監(jiān)測，解釋監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整用藥方案（如改為氨氯地平5mgqd），約定服藥后30分鐘電話回訪（觀察是否仍頭暈）；-