燒傷整形手術(shù)知情同意書(shū)范文一、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息患者姓名：__________性別：__________年齡：__________住院號(hào)：__________醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________科室：燒傷整形科主管醫(yī)生：__________二、手術(shù)基本情況擬實(shí)施手術(shù)名稱：__________（如“面部深度燒傷瘢痕松解+自體皮移植術(shù)”“手部瘢痕攣縮畸形矯正術(shù)”“頸部瘢痕擴(kuò)張器植入術(shù)”）擬實(shí)施日期：______年____月____日主刀醫(yī)生：__________（執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：__________）助手醫(yī)生：__________麻醉方式：__________（如“局部浸潤(rùn)麻醉”“全身麻醉”“椎管內(nèi)麻醉”，需注明麻醉醫(yī)生姓名）手術(shù)地點(diǎn)：__________（如“手術(shù)室第____室”）三、手術(shù)目的1.修復(fù)創(chuàng)面：清除燒傷后壞死組織、感染創(chuàng)面或陳舊性瘢痕組織，用自體皮、皮瓣或人工材料覆蓋新鮮創(chuàng)面，終止創(chuàng)面感染，促進(jìn)愈合。2.改善功能：矯正瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（如手部掌指關(guān)節(jié)屈曲攣縮、頸部后仰受限），恢復(fù)肢體或面部的正常運(yùn)動(dòng)功能（如手部握物、面部表情）。3.提升外觀：減輕或消除燒傷后增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、色素沉著/脫失對(duì)外觀的影響（如面部瘢痕導(dǎo)致的容貌改變、肢體瘢痕導(dǎo)致的皮膚凹凸不平），提高患者社交及生活質(zhì)量。4.預(yù)防并發(fā)癥：防止瘢痕攣縮進(jìn)一步加重導(dǎo)致的不可逆畸形（如爪形手、頸部粘連性攣縮），降低長(zhǎng)期并發(fā)癥（如慢性潰瘍、肢體功能喪失）的風(fēng)險(xiǎn)。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（含麻醉相關(guān)）（一）麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.麻醉藥物過(guò)敏：可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難、過(guò)敏性休克等，需立即停止用藥并搶救（如使用腎上腺素、激素）。2.呼吸循環(huán)抑制：麻醉藥物可能抑制呼吸中樞或心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢、血氧飽和度降低，需輔助呼吸（如氣管插管）或使用血管活性藥物（如多巴胺）。3.麻醉后不良反應(yīng)：如惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡等，多可自行緩解，少數(shù)需藥物治療（如止吐藥、鎮(zhèn)痛藥）。（二）手術(shù)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.出血：手術(shù)中可能損傷小血管（如皮下血管、皮瓣血管）導(dǎo)致出血，若出血量較大（如超過(guò)500ml），需輸血或再次止血。2.感染：燒傷創(chuàng)面本身存在細(xì)菌定植，手術(shù)可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如切口感染、植皮區(qū)感染），表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫、滲液、發(fā)熱，需使用抗生素治療，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致植皮失敗。3.瘢痕增生：術(shù)后創(chuàng)面可能出現(xiàn)瘢痕組織過(guò)度生長(zhǎng)（尤其是瘢痕體質(zhì)患者），表現(xiàn)為局部增厚、變硬、瘙癢，影響外觀及功能，需后續(xù)抗瘢痕治療（如壓力治療、激光治療、激素注射）。4.皮瓣/植皮失敗：由于燒傷創(chuàng)面血運(yùn)差（如深度燒傷后血管破壞）、感染或患者營(yíng)養(yǎng)狀況差（如低蛋白血癥），可能導(dǎo)致移植的皮膚（如自體中厚皮）或皮瓣（如局部旋轉(zhuǎn)皮瓣）壞死，需再次手術(shù)修復(fù)。5.神經(jīng)損傷：手術(shù)中可能損傷周圍神經(jīng)（如手部正中神經(jīng)、面部面神經(jīng)），導(dǎo)致麻木、無(wú)力或面癱，部分可在3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)遺留永久性功能障礙。6.畸形殘留：對(duì)于大面積瘢痕攣縮（如全身多處燒傷），可能無(wú)法完全矯正畸形，需多次手術(shù)調(diào)整（如分階段進(jìn)行瘢痕松解+植皮）。（三）術(shù)后并發(fā)癥1.疼痛：術(shù)后創(chuàng)面可能出現(xiàn)中度至重度疼痛，可通過(guò)口服或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬、嗎啡）緩解。2.腫脹：手術(shù)部位（如面部、手部）可能出現(xiàn)腫脹，多可在1-2周內(nèi)消退，可通過(guò)冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）或抬高患肢減輕。3.色素沉著/脫失：術(shù)后創(chuàng)面皮膚可能出現(xiàn)顏色加深（色素沉著）或變淺（色素脫失），與周圍皮膚差異明顯，多可在6-12個(gè)月內(nèi)逐漸減輕，但部分患者可能持續(xù)存在（如深二度燒傷后色素脫失）。4.切口裂開(kāi)：術(shù)后切口可能因過(guò)度活動(dòng)（如手部術(shù)后過(guò)早握拳）、感染或營(yíng)養(yǎng)不良而裂開(kāi)，需再次縫合。5.靜脈血栓：長(zhǎng)期臥床（如大面積燒傷術(shù)后）可能導(dǎo)致下肢靜脈血栓，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，需抗凝治療（如肝素），嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)肺栓塞（危及生命）。（四）其他不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)1.麻醉意外：極少數(shù)情況下可能出現(xiàn)心跳呼吸驟停，需緊急搶救（如心肺復(fù)蘇），甚至危及生命。2.心腦血管意外：手術(shù)刺激可能誘發(fā)高血壓、冠心病患者出現(xiàn)腦出血、心肌梗死等并發(fā)癥，需術(shù)前評(píng)估并調(diào)整用藥（如控制血壓、改善心肌供血）。3.個(gè)體差異：部分患者可能對(duì)手術(shù)反應(yīng)異常（如創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕過(guò)度增生），導(dǎo)致效果不佳（如植皮區(qū)色素沉著明顯）。五、替代治療方案及優(yōu)缺點(diǎn)（一）保守治療（非手術(shù)治療）方案：壓力治療（如彈力套、彈力繃帶）、激光治療（如脈沖染料激光）、藥物治療（如瘢痕膏、硅酮凝膠、激素注射）、康復(fù)訓(xùn)練（如手部功能鍛煉）。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用低；適用于輕度瘢痕或早期創(chuàng)面（如燒傷后1-3個(gè)月）。缺點(diǎn)：效果有限（如無(wú)法矯正重度瘢痕攣縮）；需長(zhǎng)期堅(jiān)持（如壓力治療需每天佩戴12小時(shí)以上，持續(xù)6個(gè)月）；對(duì)陳舊性瘢痕（如超過(guò)1年）效果差。（二）延遲手術(shù)治療方案：待燒傷創(chuàng)面完全愈合、瘢痕穩(wěn)定后（通常6-12個(gè)月）再行手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)面條件更穩(wěn)定（如瘢痕充血減輕、血管化改善），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低；瘢痕攣縮程度明確，手術(shù)效果更確切（如可準(zhǔn)確判斷需要松解的瘢痕范圍）。缺點(diǎn)：延遲期間瘢痕攣縮可能加重功能障礙（如手部畸形加重導(dǎo)致無(wú)法握物、頸部攣縮加重導(dǎo)致無(wú)法抬頭）；影響患者生活質(zhì)量（如無(wú)法正常工作、社交）。（三）其他術(shù)式選擇例如：對(duì)于面部瘢痕，可選擇擴(kuò)張器植入術(shù)（需兩次手術(shù)，先植入擴(kuò)張器擴(kuò)張正常皮膚，再切除瘢痕并修復(fù)，效果更自然）vs自體皮移植術(shù)（一次手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，但皮片可能有色素沉著、收縮）；對(duì)于手部瘢痕，可選擇瘢痕松解+皮瓣移植術(shù)（皮瓣血運(yùn)好，恢復(fù)功能更好）vs瘢痕切除+植皮術(shù)（操作簡(jiǎn)單，但皮片韌性差，易收縮）。優(yōu)缺點(diǎn)：需根據(jù)患者具體情況（如瘢痕位置、面積、功能需求、審美要求）選擇，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)說(shuō)明不同術(shù)式的利弊（如擴(kuò)張器植入術(shù)效果好但需兩次手術(shù)，自體皮移植術(shù)一次完成但效果可能不如擴(kuò)張器）。六、患者權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)了解自己的病情（如燒傷深度、瘢痕攣縮程度）、手術(shù)方案（如手術(shù)方式、預(yù)期效果）、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，醫(yī)生需用通俗易懂的語(yǔ)言解釋（避免使用過(guò)多醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）。2.選擇權(quán)：有權(quán)選擇接受或拒絕手術(shù)，或選擇其他替代治療方案（如選擇保守治療而非手術(shù)）；若選擇手術(shù)，有權(quán)選擇具體的術(shù)式（如選擇擴(kuò)張器植入術(shù)而非自體皮移植術(shù)）。3.拒絕權(quán)：若在手術(shù)前改變主意，有權(quán)拒絕手術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫；拒絕手術(shù)的后果（如病情加重）需由患者自行承擔(dān)。4.隱私權(quán)：有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保護(hù)自己的病情及手術(shù)相關(guān)信息（如病歷、照片），不得泄露給無(wú)關(guān)人員（如非主管醫(yī)生、家屬以外的人）。5.咨詢權(quán)：有權(quán)向醫(yī)生咨詢手術(shù)相關(guān)問(wèn)題（如術(shù)后護(hù)理、康復(fù)時(shí)間、效果預(yù)期），醫(yī)生需耐心解答，直到患者理解。七、患者聲明本人（患者姓名：__________）已充分了解上述手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、替代治療方案，醫(yī)生已就以下問(wèn)題向我詳細(xì)解釋：我的病情及需要手術(shù)的原因（如“面部深度燒傷后瘢痕攣縮導(dǎo)致無(wú)法閉眼，需手術(shù)松解瘢痕以保護(hù)眼球”）；手術(shù)的具體方式（如“將面部瘢痕切除，然后用擴(kuò)張器擴(kuò)張的正常皮膚修復(fù)創(chuàng)面”）及預(yù)期效果（如“術(shù)后可以閉眼，面部外觀改善”）；手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（如“可能出現(xiàn)植皮區(qū)感染，導(dǎo)致植皮失敗，需再次手術(shù)”），以及應(yīng)對(duì)措施（如“感染后需使用抗生素，必要時(shí)清創(chuàng)”）；替代治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)（如“保守治療無(wú)法矯正閉眼困難，延遲手術(shù)可能導(dǎo)致眼球干燥、潰瘍”）；術(shù)后護(hù)理及康復(fù)的注意事項(xiàng)（如“植皮區(qū)需保持清潔，避免摩擦；手部術(shù)后需進(jìn)行功能鍛煉，防止再次攣縮”）。本人明確知道：手術(shù)效果可能因個(gè)體差異（如燒傷程度、體質(zhì)、術(shù)后護(hù)理）而有所不同，醫(yī)生無(wú)法保證100%達(dá)到預(yù)期效果（如“植皮區(qū)可能出現(xiàn)色素沉著，與周圍皮膚有差異”）；若術(shù)中出現(xiàn)緊急情況（如“皮瓣血管痙攣導(dǎo)致血運(yùn)障礙”），醫(yī)生有權(quán)根據(jù)病情變化調(diào)整手術(shù)方案（如“立即探查血管，必要時(shí)更換皮瓣”）；拒絕手術(shù)可能導(dǎo)致病情加重（如“瘢痕攣縮進(jìn)一步加重，導(dǎo)致肢體殘疾”），甚至影響生命質(zhì)量（如“面部瘢痕導(dǎo)致心理障礙，無(wú)法正常生活”）。經(jīng)慎重考慮，本人自愿接受該燒傷整形手術(shù)，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。若因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不良后果，本人理解這是醫(yī)療行為的一部分，不追究醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任（法律規(guī)定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)除外）。八、簽字確認(rèn)（一）患者簽字（若患者具有完全民事行為能力）患者姓名（簽字）：__________身份證號(hào)：__________日期：______年____月____日（二）家屬簽字（若患者無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力）家屬姓名：__________與患者關(guān)系：__________（如“配偶”“父母”“子女”）身份證號(hào)：__________日期：______年____月____日（三）醫(yī)生簽字主刀醫(yī)生姓名（簽字）：__________執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：__________日期：______年____月____日（四）護(hù)士簽字（見(jiàn)證人）護(hù)士姓名（簽字）：__________執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：__________日期：______年____月____日（五）備注1.本同意書(shū)一式兩份，患者/家屬留存一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份；2.若有其他特殊約定（如“術(shù)后需要使用進(jìn)口擴(kuò)張器”“患者要求隱瞞部分風(fēng)險(xiǎn)”），需在備注欄注明并簽字確認(rèn)；3.本同意書(shū)自簽字之日起生效，至手術(shù)結(jié)束后終止（若需后續(xù)治療，需重新簽署同意書(shū)）。說(shuō)明：1.本范文僅供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，具體內(nèi)容需根據(jù)患者病情（如燒傷部位、面積、深度）、手術(shù)方式（如植皮術(shù)、皮瓣術(shù)、擴(kuò)張器術(shù)）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定（如麻醉方式選擇、簽字流程）調(diào)整；2.實(shí)際使用時(shí)，醫(yī)生需用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋，避免使用過(guò)多醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“瘢痕攣縮”可解釋為“瘢痕收縮導(dǎo)致皮膚拉緊，關(guān)節(jié)無(wú)法伸直”）；3.需確?；颊?家屬充分理解同意書(shū)內(nèi)容（如“請(qǐng)您復(fù)述一下手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)”），避免“簽字走過(guò)場(chǎng)”；4.若患者為未成年人或無(wú)民事行為能力人（如精神障礙患者），需由其法定監(jiān)護(hù)人簽字（如父母、配偶）。附件：術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)（可另附頁(yè)）1.創(chuàng)面護(hù)理：保持手術(shù)部位清潔干燥，避免沾水；定期換藥（如每1-2天換一次），觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液。2.壓力治療：術(shù)后需佩戴彈力套（如面部、肢體），每天佩戴12小時(shí)以上，持續(xù)6個(gè)月；可減輕瘢痕增生。3.功能鍛煉：手部