2025醫(yī)院衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進分級診療制度建設(shè)，更好地滿足人民群眾健康需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合實際情況，制定本2025年醫(yī)院衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案。一、工作目標(biāo)1.簽約服務(wù)覆蓋范圍擴大到2025年底，轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到[X]%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到[X]%以上。其中，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病患者等重點人群簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽。2.服務(wù)質(zhì)量顯著提升完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)的規(guī)范性和有效性。加強家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，提升團隊服務(wù)能力和水平，為簽約居民提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。3.居民滿意度提高通過優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量、加強宣傳引導(dǎo)等措施，增強居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和信任度，使居民簽約服務(wù)滿意度達到[X]%以上。4.分級診療格局初步形成充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。二、工作任務(wù)（一）組建家庭醫(yī)生團隊1.團隊構(gòu)成以醫(yī)院衛(wèi)生院為主體，組建家庭醫(yī)生團隊。每個團隊至少包括1名家庭醫(yī)生、1名護士和1名公共衛(wèi)生醫(yī)師。有條件的地區(qū)可吸收藥師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等加入團隊，為簽約居民提供更加全面的服務(wù)。2.人員選拔家庭醫(yī)生應(yīng)具備臨床類別或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，具有較強的責(zé)任心和溝通能力。護士應(yīng)具備執(zhí)業(yè)護士資格，熟練掌握護理技能。公共衛(wèi)生醫(yī)師應(yīng)具備公共衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)知識和技能，能夠開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。3.團隊管理建立家庭醫(yī)生團隊管理制度，明確團隊成員的職責(zé)分工和工作流程。加強團隊成員的培訓(xùn)和考核，提高團隊的整體服務(wù)能力和協(xié)作水平。（二）明確簽約服務(wù)內(nèi)容1.基本醫(yī)療服務(wù)為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診治，合理用藥指導(dǎo)，預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)等。家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)居民的健康狀況和需求，制定個性化的治療方案，為居民提供連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)。2.公共衛(wèi)生服務(wù)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為簽約居民提供預(yù)防接種、健康檔案管理、健康教育、慢性病管理、老年人健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)定期對簽約居民進行健康隨訪，及時掌握居民的健康狀況，指導(dǎo)居民開展自我健康管理。3.健康管理服務(wù)為簽約居民提供健康評估、健康指導(dǎo)、康復(fù)護理等健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)居民的健康狀況和生活方式，制定個性化的健康管理計劃，指導(dǎo)居民合理飲食、適量運動、戒煙限酒等，提高居民的健康素養(yǎng)和健康水平。4.其他服務(wù)根據(jù)居民的需求和實際情況，可提供上門服務(wù)、家庭病床服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)等個性化服務(wù)。鼓勵家庭醫(yī)生團隊與上級醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，為簽約居民提供遠程醫(yī)療、專家會診等服務(wù)。（三）規(guī)范簽約服務(wù)流程1.宣傳發(fā)動通過多種渠道廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策、內(nèi)容、好處等，提高居民對簽約服務(wù)的認(rèn)知度和參與度。宣傳方式包括發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、開展義診活動、利用媒體平臺等。2.組織簽約家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)主動與居民聯(lián)系，為居民提供簽約服務(wù)。簽約方式可采取集中簽約、上門簽約、網(wǎng)絡(luò)簽約等多種形式。簽約服務(wù)周期原則上為1年，期滿后居民可根據(jù)服務(wù)情況選擇續(xù)簽或更換家庭醫(yī)生團隊。3.服務(wù)提供家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)按照簽約服務(wù)協(xié)議，為簽約居民提供相應(yīng)的服務(wù)。服務(wù)過程中應(yīng)做好記錄，建立居民健康檔案，及時更新居民健康信息。4.考核評價建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核評價機制，定期對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、居民滿意度等進行考核評價?？己私Y(jié)果與團隊成員的績效掛鉤，激勵家庭醫(yī)生團隊提高服務(wù)質(zhì)量和水平。（四）加強信息化建設(shè)1.完善簽約服務(wù)信息系統(tǒng)建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)簽約居民信息、服務(wù)記錄、健康檔案等的電子化管理。通過信息系統(tǒng)，家庭醫(yī)生團隊可以及時了解居民的健康狀況，為居民提供更加精準(zhǔn)的服務(wù)。2.推進遠程醫(yī)療服務(wù)利用信息化技術(shù)，推進遠程醫(yī)療服務(wù)。建立遠程醫(yī)療平臺，實現(xiàn)家庭醫(yī)生團隊與上級醫(yī)療機構(gòu)的遠程會診、遠程診斷、遠程監(jiān)護等服務(wù)。通過遠程醫(yī)療服務(wù)，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，方便居民就醫(yī)。3.開展健康管理APP應(yīng)用開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理APP，為簽約居民提供健康咨詢、預(yù)約掛號、報告查詢、健康提醒等服務(wù)。居民可以通過APP與家庭醫(yī)生團隊進行溝通交流，及時獲取健康指導(dǎo)和建議。（五）加強與上級醫(yī)療機構(gòu)合作1.建立雙向轉(zhuǎn)診機制與上級醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、流程和責(zé)任。家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)根據(jù)居民的病情，及時將符合轉(zhuǎn)診條件的居民轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)就診。上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先為轉(zhuǎn)診患者提供診療服務(wù)，并在患者病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療。2.開展技術(shù)協(xié)作與上級醫(yī)療機構(gòu)開展技術(shù)協(xié)作，邀請上級醫(yī)療機構(gòu)專家到基層開展培訓(xùn)、指導(dǎo)和會診等活動。家庭醫(yī)生團隊成員可以到上級醫(yī)療機構(gòu)進修學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.共享醫(yī)療資源與上級醫(yī)療機構(gòu)共享醫(yī)療資源，實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)學(xué)影像資料共享等。通過資源共享，提高醫(yī)療資源利用效率，降低居民就醫(yī)成本。三、工作步驟（一）準(zhǔn)備階段（[具體時間區(qū)間1]）1.成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)分工。2.制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案和相關(guān)管理制度。3.開展家庭醫(yī)生團隊組建和人員培訓(xùn)工作。4.做好宣傳發(fā)動工作，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和參與度。（二）實施階段（[具體時間區(qū)間2]）1.按照實施方案要求，全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。2.加強簽約服務(wù)信息化建設(shè)，完善簽約服務(wù)信息系統(tǒng)。3.建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核評價機制，定期對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)質(zhì)量和效果進行考核評價。4.加強與上級醫(yī)療機構(gòu)的合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，開展技術(shù)協(xié)作和資源共享。（三）總結(jié)階段（[具體時間區(qū)間3]）1.對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進行全面總結(jié)，分析工作中存在的問題和不足。2.制定改進措施，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作機制和模式。3.整理相關(guān)資料，做好迎接上級檢查評估的準(zhǔn)備工作。四、保障措施（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)成立由衛(wèi)生健康部門主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。各醫(yī)院衛(wèi)生院要成立相應(yīng)的工作機構(gòu)，明確專人負(fù)責(zé)，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作順利開展。（二）加大資金投入積極爭取政府財政支持，加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的資金投入。落實簽約服務(wù)經(jīng)費，按照簽約服務(wù)人數(shù)和服務(wù)內(nèi)容，給予家庭醫(yī)生團隊相應(yīng)的補助。鼓勵社會資本參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，拓寬資金籌集渠道。（三）強化人員培訓(xùn)制定家庭醫(yī)生團隊培訓(xùn)計劃，定期組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、溝通技巧等方面。通過培訓(xùn)，提高家庭醫(yī)生團隊成員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。（四）完善激勵機制建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機制，將家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、居民滿意度等與績效掛鉤。對表現(xiàn)優(yōu)秀的家庭醫(yī)生團隊和個人進行表彰和獎勵，激發(fā)家庭醫(yī)生團隊的工作積極性和主動性。（五）加強監(jiān)督考核建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)監(jiān)督考核機制，定期對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、居民滿意度等進行監(jiān)督考核?？己私Y(jié)果及時反饋給家庭醫(yī)生團隊，并與簽約服務(wù)經(jīng)費掛鉤。對考核不合格的家庭醫(yī)生團隊，要責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，取消其簽約服務(wù)資格。五、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強協(xié)作各醫(yī)院衛(wèi)生院要充分認(rèn)識家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的重要意義，將其作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進分級診療制度建設(shè)的重要舉措，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，確保工作落到實處。各相關(guān)部門要加強協(xié)作配合，形成工作合力，共同推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。（二）規(guī)范服務(wù)，保證質(zhì)量家庭醫(yī)生團隊要嚴(yán)格按照簽約服務(wù)協(xié)議和服務(wù)規(guī)范要求，為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。要加強服務(wù)質(zhì)量管理，建立健全服務(wù)質(zhì)量控制體系，定期對服務(wù)質(zhì)量進行檢查和評估，確保服務(wù)質(zhì)量安全可靠。（三）強化宣傳，營造氛圍要充分利用各種媒體和宣傳渠道，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策、內(nèi)容、好處等，提高居民對簽約服務(wù)的認(rèn)知度和參與度。要及時總結(jié)推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，營造良好的社會輿論氛圍。（四）注重總結(jié)，持續(xù)改進要及時總結(jié)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中的經(jīng)驗