2025重癥超聲在重癥相關(guān)操作中應(yīng)用專家共識引言重癥超聲（CriticalCareUltrasound，CCUS）作為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要工具，近年來在重癥相關(guān)操作中的應(yīng)用日益廣泛。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，有必要制定相關(guān)專家共識，以規(guī)范重癥超聲在重癥相關(guān)操作中的應(yīng)用，提高操作的安全性和有效性。本專家共識旨在為臨床醫(yī)師提供全面、科學(xué)的指導(dǎo)，促進(jìn)重癥超聲在重癥相關(guān)操作中的合理應(yīng)用。重癥超聲在血管穿刺置管中的應(yīng)用血管評估在進(jìn)行血管穿刺置管前，應(yīng)使用超聲對目標(biāo)血管進(jìn)行全面評估。首先觀察血管的位置、走行、管徑大小及有無變異。對于中心靜脈，如頸內(nèi)靜脈，需注意其與頸動脈的位置關(guān)系，正常情況下頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)，呈無回聲的橢圓形結(jié)構(gòu)，管壁薄，隨呼吸有明顯的管徑變化。而股靜脈位于股動脈的內(nèi)側(cè)，超聲可清晰顯示其走行及與周圍組織的關(guān)系。同時，要評估血管內(nèi)有無血栓形成。血栓在超聲下表現(xiàn)為低回聲或等回聲團塊，附著于血管壁，部分或完全充填管腔。若發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)有血栓，應(yīng)避免在該血管進(jìn)行穿刺置管，以免導(dǎo)致血栓脫落引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，還需評估血管周圍組織的情況，如有無腫脹、積液、瘢痕等，這些因素可能影響穿刺的成功率和安全性。穿刺引導(dǎo)超聲實時引導(dǎo)下的血管穿刺置管具有顯著優(yōu)勢。在穿刺過程中，超聲可以清晰顯示穿刺針的進(jìn)針路徑和位置，確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入血管。穿刺時，應(yīng)選擇合適的探頭和穿刺引導(dǎo)線。一般選用高頻線陣探頭，以獲得清晰的血管圖像。穿刺引導(dǎo)線應(yīng)與穿刺針的進(jìn)針方向一致，以提高穿刺的準(zhǔn)確性。在穿刺操作中，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，即穿刺針全程在超聲圖像的平面內(nèi)顯示。穿刺針從探頭一側(cè)進(jìn)針，在超聲圖像上可以看到穿刺針呈強回聲的線狀結(jié)構(gòu)，沿穿刺引導(dǎo)線向血管推進(jìn)。當(dāng)穿刺針接近血管時，應(yīng)緩慢進(jìn)針，避免穿透血管后壁。一旦穿刺針進(jìn)入血管，可見血液呈搏動性或自發(fā)性地流入注射器，此時可確認(rèn)穿刺成功。對于困難血管穿刺，如小兒、肥胖患者或血管條件較差的患者，超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢更為明顯。超聲可以幫助定位深部或細(xì)小的血管，提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。重癥超聲在胸腔穿刺置管中的應(yīng)用胸腔積液評估超聲是評估胸腔積液的首選方法。它可以準(zhǔn)確判斷胸腔積液的有無、部位、范圍及性質(zhì)。胸腔積液在超聲下表現(xiàn)為胸腔內(nèi)的無回聲區(qū)，根據(jù)積液的量和分布情況，可分為少量、中量和大量胸腔積液。少量胸腔積液多積聚于胸腔底部，表現(xiàn)為肋膈角處的三角形無回聲區(qū)；中量胸腔積液可占據(jù)胸腔下部的大部分區(qū)域；大量胸腔積液則可使整個胸腔被無回聲區(qū)充填。超聲還可以觀察胸腔積液的內(nèi)部回聲特征，判斷積液的性質(zhì)。單純性胸腔積液表現(xiàn)為均勻的無回聲區(qū)；若積液內(nèi)有分隔、絮狀物或光點回聲，則提示可能為滲出性胸腔積液或胸腔內(nèi)有感染、出血等情況。此外，超聲還可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有無占位性病變，如腫瘤、包裹性積液等。穿刺定位在進(jìn)行胸腔穿刺置管前，必須使用超聲進(jìn)行穿刺定位。首先要確定穿刺點的位置，穿刺點應(yīng)選擇在積液量較多且距離體表較近的部位，同時要避開重要的臟器和血管。一般選擇在肩胛線或腋后線第7-9肋間，或根據(jù)超聲定位在胸腔積液的最低點進(jìn)行穿刺。在超聲引導(dǎo)下，用記號筆在皮膚上標(biāo)記穿刺點和進(jìn)針方向。穿刺時，應(yīng)采用無菌技術(shù)，嚴(yán)格按照超聲定位的穿刺點和進(jìn)針方向進(jìn)針。在穿刺過程中，實時觀察超聲圖像，確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入胸腔積液內(nèi)。當(dāng)穿刺針進(jìn)入積液區(qū)時，可見無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)強回聲的穿刺針影像，此時可進(jìn)行抽液或置管操作。對于包裹性胸腔積液，超聲引導(dǎo)尤為重要。超聲可以準(zhǔn)確顯示包裹性積液的邊界和范圍，指導(dǎo)穿刺針避開包裹性積液周圍的粘連組織，提高穿刺的成功率。重癥超聲在腹腔穿刺置管中的應(yīng)用腹腔積液評估超聲可以清晰顯示腹腔內(nèi)有無積液及積液的部位和量。腹腔積液在超聲下表現(xiàn)為腹腔內(nèi)的無回聲區(qū)，常見于肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔等部位。少量腹腔積液多積聚于盆腔，表現(xiàn)為膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹處的無回聲區(qū)；中量腹腔積液可在肝腎隱窩、脾腎隱窩等部位出現(xiàn)無回聲區(qū)；大量腹腔積液則可使整個腹腔被無回聲區(qū)充填。超聲還可以觀察腹腔積液的內(nèi)部回聲特征，判斷積液的性質(zhì)。單純性腹腔積液表現(xiàn)為均勻的無回聲區(qū)；若積液內(nèi)有光點、絮狀物或分隔回聲，則提示可能為滲出性腹腔積液或腹腔內(nèi)有感染、出血等情況。此外，超聲還可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無占位性病變，如腫瘤、囊腫等。穿刺定位腹腔穿刺置管前，應(yīng)使用超聲進(jìn)行穿刺定位。穿刺點的選擇應(yīng)根據(jù)腹腔積液的分布情況而定。一般選擇在左下腹或右下腹的麥?zhǔn)宵c附近，或根據(jù)超聲定位在腹腔積液的最低點進(jìn)行穿刺。穿刺點應(yīng)避開重要的臟器和血管，如腸管、肝臟、脾臟等。在超聲引導(dǎo)下，用記號筆在皮膚上標(biāo)記穿刺點和進(jìn)針方向。穿刺時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按照超聲定位的穿刺點和進(jìn)針方向進(jìn)針。在穿刺過程中，實時觀察超聲圖像，確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入腹腔積液內(nèi)。當(dāng)穿刺針進(jìn)入積液區(qū)時，可見無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)強回聲的穿刺針影像，此時可進(jìn)行抽液或置管操作。對于腹腔內(nèi)有粘連或包裹性積液的患者，超聲引導(dǎo)可以幫助避開粘連組織，準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入積液區(qū)，提高穿刺的成功率和安全性。重癥超聲在氣管插管中的應(yīng)用氣道評估在進(jìn)行氣管插管前，可使用超聲對氣道進(jìn)行評估。超聲可以觀察喉部的解剖結(jié)構(gòu)，包括會厭、聲門、氣管等。正常情況下，會厭在超聲圖像上表現(xiàn)為一薄片狀的強回聲結(jié)構(gòu)，位于舌根后方；聲門表現(xiàn)為一對強回聲的結(jié)構(gòu)，隨呼吸運動有開合運動；氣管則表現(xiàn)為一管狀的無回聲結(jié)構(gòu)，管壁呈強回聲。超聲還可以評估氣道周圍組織的情況，如有無腫脹、積液、腫物等。對于頸部有外傷、腫瘤或肥胖等可能導(dǎo)致氣道解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，超聲評估尤為重要。通過超聲評估，可以提前發(fā)現(xiàn)氣道的潛在問題，為氣管插管的成功實施提供指導(dǎo)。引導(dǎo)氣管插管超聲引導(dǎo)氣管插管可以提高插管的成功率，尤其是在困難氣道的情況下。在超聲引導(dǎo)下，可清晰觀察到氣管的位置和走行，幫助操作者準(zhǔn)確將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。一種方法是使用超聲實時監(jiān)測氣管導(dǎo)管的插入過程。在氣管導(dǎo)管插入口腔后，將超聲探頭置于頸部前方，觀察氣管導(dǎo)管是否進(jìn)入氣管。當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時，超聲圖像上可見氣管導(dǎo)管呈強回聲的管狀結(jié)構(gòu)位于氣管內(nèi)。若氣管導(dǎo)管誤入食管，超聲圖像上可見食管內(nèi)的氣體強回聲，而氣管內(nèi)無氣管導(dǎo)管影像。另一種方法是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氣管穿刺引導(dǎo)氣管插管。對于一些無法經(jīng)口氣管插管的患者，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，然后沿導(dǎo)絲插入氣管導(dǎo)管。這種方法可以在緊急情況下快速建立氣道，提高患者的生存率。重癥超聲在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用心臟功能評估在心肺復(fù)蘇過程中，超聲可以快速評估心臟的功能和結(jié)構(gòu)。通過超聲心動圖，可以觀察心臟的大小、形態(tài)、室壁運動及瓣膜功能等。正常情況下，心臟在超聲圖像上表現(xiàn)為規(guī)則的四腔心結(jié)構(gòu)，室壁運動協(xié)調(diào)，瓣膜開放和關(guān)閉正常。在心肺復(fù)蘇時，若超聲顯示心臟無運動或僅有微弱的蠕動，提示心臟停搏或嚴(yán)重的心肌功能障礙；若發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)有血栓形成或室壁運動異常，可能與心臟疾病或復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥有關(guān)。超聲還可以評估心臟的收縮功能，如測量左心室射血分?jǐn)?shù)等，為判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后提供重要依據(jù)。指導(dǎo)胸外按壓和藥物治療超聲可以實時監(jiān)測胸外按壓的效果。在胸外按壓過程中，觀察心臟的運動和血流情況。若胸外按壓有效，超聲可見心臟有規(guī)律的收縮和舒張運動，同時可觀察到主動脈內(nèi)有血流信號。若胸外按壓無效，心臟無明顯運動，主動脈內(nèi)無血流信號，此時應(yīng)調(diào)整胸外按壓的位置、頻率和力度。此外，超聲還可以指導(dǎo)藥物治療。通過觀察心臟的功能和血流情況，判斷是否需要調(diào)整血管活性藥物的劑量。例如，若超聲顯示心臟收縮功能低下，可適當(dāng)增加正性肌力藥物的劑量；若發(fā)現(xiàn)心臟前負(fù)荷不足，可適當(dāng)補充液體。重癥超聲在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)評估中的應(yīng)用胃腸道功能評估超聲可以評估危重癥患者的胃腸道功能。觀察胃內(nèi)容物的量、性質(zhì)及胃排空情況。正常情況下，空腹時胃內(nèi)可見少量清亮的液體，胃壁呈均勻的五層結(jié)構(gòu)。進(jìn)食后，胃內(nèi)可見食物殘渣，胃蠕動可推動食物向十二指腸排空。超聲還可以觀察腸道的情況，包括腸管的擴張程度、腸壁厚度、腸腔內(nèi)有無積液等。若腸管擴張明顯，腸壁變薄，腸腔內(nèi)有大量積液，提示可能存在腸梗阻或腸麻痹。此外，超聲還可以觀察腸系膜血管的血流情況，評估腸道的血液灌注。指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)實施根據(jù)超聲評估的胃腸道功能情況，指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的實施。若胃排空正常，可采用經(jīng)胃途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；若胃排空延遲或存在胃潴留，可考慮采用經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，定期使用超聲評估胃腸道的情況，調(diào)整營養(yǎng)方案。若發(fā)現(xiàn)胃腸道功能惡化，如出現(xiàn)腸梗阻或腸麻痹等情況，應(yīng)及時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，采取相應(yīng)的治療措施。結(jié)論重