2025年醫(yī)保信息化建設應用試題集：醫(yī)保知識考試題庫及答案解析一、單選題1.以下哪種醫(yī)保支付方式是按病種付費的縮寫？A.DRGB.DIPC.總額預付制D.按人頭付費2.我國基本醫(yī)療保險制度不包括以下哪一項？A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險B.新型農(nóng)村合作醫(yī)療C.商業(yè)健康保險D.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險3.醫(yī)保個人賬戶可以用于支付以下哪項費用？A.在定點藥店購買生活用品B.在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)費用C.在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的自付費用D.購買滋補品4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類目錄”藥品是指？A.臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品C.主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品D.用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑5.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需要先辦理以下哪項手續(xù)？A.異地就醫(yī)備案B.轉(zhuǎn)院證明C.診斷證明D.住院病歷6.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議有效期一般為？A.1年B.2年C.3年D.5年7.以下哪種情況不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.應當從工傷保險基金中支付的B.應當由第三人負擔的C.在境外就醫(yī)的D.因患普通感冒在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用8.醫(yī)保信息化建設中，大數(shù)據(jù)技術(shù)主要用于？A.數(shù)據(jù)存儲B.數(shù)據(jù)傳輸C.數(shù)據(jù)分析和挖掘D.數(shù)據(jù)安全保障9.醫(yī)保電子憑證的載體不包括以下哪一項？A.微信B.支付寶C.銀行卡D.國家醫(yī)保服務平臺APP10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以對以下哪種行為進行監(jiān)測？A.醫(yī)生合理用藥行為B.參保人員正常就醫(yī)行為C.醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)收費行為D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的正常業(yè)務辦理行為二、多選題1.我國醫(yī)保信息化建設的主要目標包括以下哪些方面？A.提高醫(yī)保服務效率和質(zhì)量B.加強醫(yī)保基金監(jiān)管C.促進醫(yī)療資源的合理配置D.實現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通和共享2.醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容包括以下哪些？A.推行按病種付費（DRG/DIP）B.完善按人頭付費C.探索按疾病診斷相關分組點數(shù)法付費D.強化總額預付制3.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則有哪些？A.堅持以臨床需求為導向B.注重藥物經(jīng)濟學評價C.兼顧醫(yī)?；鸬某惺苣芰.鼓勵創(chuàng)新藥和優(yōu)質(zhì)仿制藥的使用4.參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，享有以下哪些權(quán)利？A.有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務明細清單B.有權(quán)了解自己的醫(yī)保待遇和費用結(jié)算情況C.有權(quán)自主選擇就醫(yī)的科室和醫(yī)生D.有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保政策進行收費5.醫(yī)保信息化系統(tǒng)的安全保障措施包括以下哪些方面？A.數(shù)據(jù)加密B.身份認證C.訪問控制D.備份與恢復6.醫(yī)保電子憑證具有以下哪些優(yōu)點？A.方便快捷，無需攜帶實體醫(yī)?？˙.安全可靠，采用多種安全技術(shù)保障C.全國通用，不受地域限制D.可以替代所有醫(yī)保報銷手續(xù)7.以下哪些行為屬于醫(yī)保欺詐行為？A.參保人員冒名就醫(yī)、購藥B.醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務項目騙取醫(yī)保基金C.藥店串換藥品，以藥易物D.醫(yī)生超量開藥8.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保信息化建設中的主要職責包括以下哪些？A.制定醫(yī)保信息化建設規(guī)劃和標準B.建設和維護醫(yī)保信息系統(tǒng)C.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、存儲和管理D.對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行信息化監(jiān)管9.醫(yī)保大數(shù)據(jù)可以應用于以下哪些場景？A.醫(yī)保基金風險預警B.醫(yī)療服務質(zhì)量評估C.醫(yī)保政策制定和調(diào)整D.商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的好處有哪些？A.方便參保人員異地就醫(yī)，減少跑腿墊資B.提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔆.促進醫(yī)療資源的跨地區(qū)流動D.降低參保人員的就醫(yī)成本三、判斷題1.我國醫(yī)保信息化建設已經(jīng)完全實現(xiàn)了全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標準。（）2.醫(yī)保個人賬戶資金屬于個人所有，可以隨意支取和使用。（）3.醫(yī)保藥品目錄每年都會進行調(diào)整，以適應臨床需求和醫(yī)保基金的承受能力。（）4.參保人員在異地就醫(yī)時，只要在任何一家醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)都可以直接結(jié)算醫(yī)保費用。（）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)只能對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為進行監(jiān)測，不能對參保人員的行為進行監(jiān)測。（）6.醫(yī)保電子憑證的推廣使用可以提高醫(yī)保服務的便捷性和安全性。（）7.醫(yī)保欺詐行為不僅會損害醫(yī)?；鸬陌踩?，也會影響廣大參保人員的利益。（）8.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保信息化建設中只需要負責信息系統(tǒng)的建設，不需要關注數(shù)據(jù)的質(zhì)量和安全。（）9.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)保政策的制定和調(diào)整提供科學依據(jù)。（）10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍只包括住院費用，不包括門診費用。（）四、簡答題1.請簡述醫(yī)保信息化建設的重要意義。醫(yī)保信息化建設具有多方面的重要意義。在服務效率方面，它能夠簡化醫(yī)保業(yè)務辦理流程，減少參保人員和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保報銷等環(huán)節(jié)的等待時間。例如，參保人員通過醫(yī)保電子憑證可以在線完成掛號、繳費、報銷等一系列操作，無需在窗口排隊，大大提高了就醫(yī)結(jié)算的速度。在基金監(jiān)管方面，信息化手段有助于實時監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖罩闆r，及時發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)保欺詐、違規(guī)行為。通過大數(shù)據(jù)分析，可以對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為、費用支出等進行精準監(jiān)測，防止醫(yī)?；鸬睦速M和濫用。在資源配置方面，醫(yī)保信息化能夠整合醫(yī)療資源信息，促進醫(yī)療資源的合理分配。通過對不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務數(shù)據(jù)進行分析，可以了解醫(yī)療資源的供需狀況，引導患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的利用效率。在信息共享方面，實現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等相關部門的互聯(lián)互通，方便各方獲取準確的醫(yī)保信息，提高醫(yī)療服務的協(xié)同性和連續(xù)性。2.簡述醫(yī)保支付方式改革的目的和作用。醫(yī)保支付方式改革的目的主要是為了提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?、控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療服務質(zhì)量。其作用體現(xiàn)在多個方面。對醫(yī)療機構(gòu)而言，改革促使其加強內(nèi)部管理，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，合理控制成本。例如，按病種付費（DRG/DIP）模式下，醫(yī)療機構(gòu)需要在規(guī)定的費用標準內(nèi)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，這就要求他們提高診療技術(shù)水平，減少不必要的檢查和治療項目。對參保人員來說，改革可以減輕他們的醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)保保障水平。通過合理的支付方式，可以避免過度醫(yī)療和不合理收費，使參保人員能夠享受到更公平、更有效的醫(yī)療服務。從醫(yī)?；鸸芾斫嵌瓤?，改革有助于增強醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，確保醫(yī)保制度的穩(wěn)定運行。通過科學的支付方式，可以合理分配醫(yī)保基金，提高基金的使用效率，降低基金風險。3.參保人員如何辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案？參保人員辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案有多種方式。線下辦理時，參保人員可以攜帶本人有效身份證件、社保卡等相關材料前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口，填寫異地就醫(yī)備案申請表，說明備案原因（如長期異地居住、異地轉(zhuǎn)診等）和就醫(yī)地等信息，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，即可完成備案。線上辦理方面，參保人員可以通過國家醫(yī)保服務平臺APP、參保地醫(yī)保部門指定的微信公眾號或小程序等渠道進行操作。一般在相關平臺上找到異地就醫(yī)備案模塊，按照系統(tǒng)提示進行注冊登錄、選擇備案類型、填寫備案信息并上傳相關證明材料（如異地居住證明、轉(zhuǎn)診證明等），提交申請后等待審核結(jié)果。審核通過后，參保人員就可以在備案的就醫(yī)地享受醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。4.簡述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理和主要功能。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理是基于大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，通過對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的海量數(shù)據(jù)進行采集、整合和分析，建立規(guī)則模型和預警機制。系統(tǒng)首先收集醫(yī)療機構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、醫(yī)保費用數(shù)據(jù)、參保人員信息等，然后運用預設的規(guī)則和算法對這些數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析。當發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，如診療行為不符合臨床規(guī)范、費用支出超出合理范圍等情況時，系統(tǒng)會自動發(fā)出預警。其主要功能包括對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管，檢查是否存在分解收費、重復收費、過度檢查等違規(guī)行為；對參保人員的就醫(yī)行為進行監(jiān)測，防止冒名就醫(yī)、虛假報銷等欺詐行為；對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行實時監(jiān)控，預測基金風險，為醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤凸芾硖峁Q策支持。5.請說明醫(yī)保電子憑證的推廣對醫(yī)保服務帶來的變化。醫(yī)保電子憑證的推廣給醫(yī)保服務帶來了諸多積極變化。在便捷性方面，參保人員無需再攜帶實體醫(yī)?？ǎ恍柰ㄟ^手機等終端出示醫(yī)保電子憑證二維碼，就可以在就醫(yī)過程中完成掛號、就診、繳費、報銷等各個環(huán)節(jié)，大大節(jié)省了時間和精力。無論是在本地還是異地就醫(yī)，都能實現(xiàn)快速結(jié)算，提高了就醫(yī)效率。在安全性方面，醫(yī)保電子憑證采用了多種先進的安全技術(shù)，如加密算法、身份認證等，有效保障了參保人員的個人信息和醫(yī)保賬戶安全。相比實體醫(yī)?？ǎ瑴p少了丟失、被盜刷的風險。在覆蓋范圍方面，醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)了全國通用，打破了地域限制，方便了參保人員跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算。同時，醫(yī)保電子憑證的推廣也促進了醫(yī)保服務的信息化和智能化發(fā)展，為醫(yī)保部門提供了更精準、更全面的數(shù)據(jù)分析，有助于優(yōu)化醫(yī)保政策和服務流程，提高醫(yī)保服務的質(zhì)量和水平。五、案例分析題案例：某參保人員小李在本地定點醫(yī)院就醫(yī)，因病情需要，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)往外地某三甲醫(yī)院治療。小李按照規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)后前往外地醫(yī)院就診，住院治療共花費醫(yī)療費用10萬元。已知小李參加的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定：起付線為1000元，報銷比例為70%，最高支付限額為15萬元。問題：1.小李在異地就醫(yī)的費用是否可以直接結(jié)算？為什么？小李在異地就醫(yī)的費用可以直接結(jié)算。因為他按照規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，符合異地就醫(yī)直接結(jié)算的條件。目前我國大力推進醫(yī)保信息化建設，在參保人員完成異地就醫(yī)備案后，只要就醫(yī)的外地醫(yī)院是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，且當?shù)匾呀?jīng)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，就可以實現(xiàn)異地就醫(yī)費用的直接結(jié)算。2.請計算小李此次異地就醫(yī)可以報銷的金額和需要個人自付的金額。首先計算可報銷的費用基數(shù)，需要先扣除起付線。即100000-1000=99000元。然后根據(jù)報銷比例計算可報銷金額，99000×70%=69300元。個人自付金額為總費用減去可報銷金額，即100000-69300=30700元。3.如果小李沒有辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，會對他的醫(yī)保報銷產(chǎn)生什么影響？如果小李沒有辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，他的醫(yī)保報銷可能會受到較大影響。一方面，報銷比例可能會降低。一些地區(qū)規(guī)定，未辦理備案的異地就醫(yī)，報銷比例會比正常備案的情況低10%-30%左右。另一方面，可能需要先由個人全額墊付醫(yī)療費用，然后再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷