2024年衛(wèi)生高級職稱考試(臨床藥學)(副高)練習題及答案一、單項選擇題（共20題，每題1分，每題只有1個正確選項）1.患者男性，68歲，診斷為慢性心力衰竭急性發(fā)作，血肌酐（Scr）180μmol/L（正常參考值53106μmol/L），eGFR32ml/min/1.73m2。需使用地高辛治療，其維持劑量調整的主要依據是：A.地高辛的分布容積增大B.地高辛的腎清除率降低C.地高辛的蛋白結合率升高D.地高辛的肝代謝增強答案：B解析：地高辛主要經腎臟排泄（約80%以原形經腎小球濾過），慢性腎功能不全患者eGFR降低時，腎清除率下降，需根據腎功能調整維持劑量以避免蓄積中毒。分布容積（Vd）主要影響負荷劑量，與維持劑量調整無直接關聯；地高辛蛋白結合率約25%，腎功能不全對其影響較?。坏馗咝粮未x比例低（約10%），非主要清除途徑。2.關于治療藥物監(jiān)測（TDM）的適用范圍，以下哪項錯誤：A.治療指數窄的藥物（如苯妥英鈉）B.具有非線性藥動學特征的藥物（如茶堿）C.毒性反應與疾病癥狀難以區(qū)分的藥物（如地高辛）D.所有需長期使用的藥物答案：D解析：TDM適用于治療指數窄、毒性反應強、藥動學個體差異大、非線性藥動學、治療目標濃度與中毒濃度接近、聯合用藥可能發(fā)生相互作用、特殊生理/病理狀態(tài)（如肝腎功能不全）等情況。并非所有長期使用的藥物都需要TDM（如青霉素）。3.患者女性，32歲，妊娠期28周，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），需選擇抗菌藥物。以下最適宜的是：A.左氧氟沙星B.阿奇霉素C.四環(huán)素D.氯霉素答案：B解析：妊娠期抗菌藥物選擇需考慮對胎兒的影響：喹諾酮類（如左氧氟沙星）可能影響軟骨發(fā)育（C/D類）；四環(huán)素類（如四環(huán)素）可致牙齒黃染、骨骼發(fā)育異常（D類）；氯霉素可引起“灰嬰綜合征”（C類）；大環(huán)內酯類（阿奇霉素）在妊娠期使用相對安全（B類），尤其適用于青霉素過敏患者的CAP治療。4.某患者服用利福平（肝藥酶誘導劑）抗結核治療，同時需使用華法林抗凝。藥師應重點關注：A.華法林的代謝加快，需增加劑量B.華法林的代謝減慢，需減少劑量C.利福平的吸收減少，需調整給藥時間D.兩者無相互作用答案：A解析：利福平是CYP3A4、CYP2C9等肝藥酶的強誘導劑，可加速華法林（主要經CYP2C9代謝）的代謝，降低其血藥濃度，導致抗凝效果減弱。因此需監(jiān)測INR并增加華法林劑量以維持目標范圍（2.03.0）。5.關于急性腎損傷（AKI）患者的藥物劑量調整，以下說法正確的是：A.主要經肝臟代謝的藥物無需調整劑量B.需根據eGFR調整所有藥物的劑量C.萬古霉素的劑量調整需考慮腎小管分泌功能D.所有β內酰胺類抗生素均需按肌酐清除率調整答案：C解析：萬古霉素主要經腎小球濾過和腎小管分泌排泄，AKI時腎小管分泌功能受損，需根據腎功能調整劑量（如延長給藥間隔或減少劑量）。部分經肝臟代謝的藥物（如氯霉素）在嚴重肝功能不全時也需調整；僅經腎臟排泄或腎排泄占比高的藥物需按eGFR調整；部分β內酰胺類（如頭孢哌酮）主要經肝膽排泄，腎功能不全時無需調整劑量。二、多項選擇題（共10題，每題2分，每題有2個及以上正確選項，少選或多選均不得分）1.以下哪些藥物需在特定時間點采血進行TDM？A.地高辛（給藥后68小時）B.萬古霉素（谷濃度：下次給藥前30分鐘）C.環(huán)孢素（谷濃度：早晨服藥前）D.苯妥英鈉（穩(wěn)態(tài)后任意時間）答案：ABC解析：地高辛需在給藥后68小時采血（避免吸收相干擾）；萬古霉素谷濃度需在下次給藥前30分鐘采集；環(huán)孢素治療窗窄，需監(jiān)測谷濃度（服藥前）；苯妥英鈉呈非線性藥動學，需在穩(wěn)態(tài)后（通常給藥5個半衰期后）采血，且需固定采血時間（如服藥后12小時）。2.關于妊娠期藥物代謝的特點，正確的是：A.血容量增加導致脂溶性藥物分布容積增大B.胃排空延遲可能影響口服藥物的吸收速率C.肝藥酶活性升高（如CYP3A4）導致部分藥物代謝加快D.腎小球濾過率增加使經腎排泄藥物的清除率升高答案：ABCD解析：妊娠期血容量增加（約30%50%），脂溶性藥物（如地西泮）Vd增大；孕激素水平升高抑制胃腸蠕動，胃排空延遲（尤其孕中晚期）；部分肝藥酶（如CYP3A4、CYP2D6）活性增強，加速藥物代謝（如地塞米松）；GFR增加（約50%）使青霉素、地高辛等經腎排泄藥物清除率升高。3.以下哪些屬于Ⅰ型（速發(fā)型）藥物過敏反應？A.青霉素引起的過敏性休克B.磺胺類藥物引起的StevensJohnson綜合征C.阿司匹林誘發(fā)的支氣管哮喘D.萬古霉素輸注過快導致的“紅人綜合征”答案：AC解析：Ⅰ型反應由IgE介導，表現為蕁麻疹、過敏性休克、支氣管哮喘（部分）；Ⅱ型為細胞毒型（如溶血性貧血）；Ⅲ型為免疫復合物型（如血清?。虎粜蜑檫t發(fā)型（如接觸性皮炎）。StevensJohnson綜合征屬Ⅳ型；“紅人綜合征”是萬古霉素引起的組胺釋放反應，非IgE介導，屬假過敏反應。4.關于特殊人群的藥動學特點，正確的是：A.新生兒：血漿白蛋白濃度低，游離型藥物（如苯妥英鈉）濃度升高B.老年人：肝血流量減少，經肝代謝藥物（如利多卡因）首過效應減弱C.肥胖患者：親脂性藥物（如地西泮）分布容積增大，需按總體重計算劑量D.肝硬化患者：門體分流導致經肝代謝藥物（如普萘洛爾）生物利用度升高答案：ABD解析：新生兒白蛋白濃度約為成人的50%70%，與藥物（如苯妥英鈉、華法林）結合減少，游離型增加；老年人肝血流量減少（約40%50%），首過效應強的藥物（如利多卡因、普萘洛爾）生物利用度升高；肥胖患者親脂性藥物Vd增大，但部分藥物（如氨基糖苷類）需按理想體重計算劑量（避免毒性）；肝硬化門體分流使部分藥物繞過肝臟代謝，生物利用度升高（如普萘洛爾的首過效應從70%降至30%）。5.以下抗菌藥物聯合使用可能產生協(xié)同作用的是：A.青霉素G+鏈霉素（針對草綠色鏈球菌心內膜炎）B.頭孢他啶+阿奇霉素（針對銅綠假單胞菌感染）C.異煙肼+利福平（針對結核分枝桿菌）D.萬古霉素+慶大霉素（針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）答案：ACD解析：青霉素（作用于細胞壁）與鏈霉素（抑制蛋白質合成）聯合對草綠色鏈球菌有協(xié)同作用；異煙肼（抑制細胞壁合成）與利福平（抑制RNA合成）聯合抗結核具協(xié)同；萬古霉素（細胞壁）與氨基糖苷類（蛋白質合成）聯合對MRSA有協(xié)同。頭孢他啶（三代頭孢）與阿奇霉素（大環(huán)內酯類）對銅綠假單胞菌無協(xié)同（大環(huán)內酯類無抗銅綠作用）。三、案例分析題（共3題，每題20分，需結合臨床背景詳細分析）案例1：患者男性，72歲，體重65kg，因“反復胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。診斷：慢性心力衰竭（NYHAⅢ級）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、慢性腎臟病（CKD3期，eGFR45ml/min/1.73m2）。入院用藥：呋塞米20mgqdpo，螺內酯20mgqdpo，培哚普利4mgqdpo，美托洛爾緩釋片47.5mgqdpo，二甲雙胍0.5gtidpo，格列美脲2mgqdpo。入院后查：血鉀3.9mmol/L（正常3.55.0），血鈉135mmol/L（正常135145），Scr150μmol/L（基礎值140μmol/L），BNP2500pg/ml（正常＜100）。問題1：分析當前用藥方案的合理性，指出潛在風險及調整建議。答案：（1）合理性：呋塞米（排鉀利尿劑）+螺內酯（保鉀利尿劑）聯合可協(xié)同利尿并減少低鉀風險；培哚普利（ACEI）改善心室重構；美托洛爾（β受體阻滯劑）抑制交感神經活性；二甲雙胍（一線降糖）+格列美脲（促泌劑）控制血糖。（2）潛在風險：①CKD3期患者使用ACEI需監(jiān)測Scr（2周內升高＜30%為正常，＞30%需停藥）；②呋塞米可能加重腎灌注不足（Scr較基礎升高10μmol/L需關注）；③螺內酯（20mg/d）在CKD3期為推薦劑量（≤25mg/d），但需監(jiān)測血鉀（目前3.9mmol/L，暫安全）；④美托洛爾緩釋片起始劑量（47.5mgqd）對心衰患者可能偏大（通常起始6.2512.5mgqd，逐步滴定）。（3）調整建議：①監(jiān)測Scr、血鉀（3天內復查）；②美托洛爾改為12.5mgqd，2周后評估耐受情況逐步加量；③若尿量不足（＜1500ml/d），可將呋塞米改為20mgbidpo（監(jiān)測電解質）；④格列美脲在CKD3期需注意低血糖風險（腎功能不全時藥物排泄減慢），可考慮換用達格列凈（SGLT2抑制劑，兼具降糖和心衰獲益）。案例2：患者女性，28歲，妊娠34周，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。體溫38.9℃，WBC14×10?/L（中性85%），胸片示右下肺斑片狀陰影。診斷：妊娠合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。既往體健，無藥物過敏史。問題2：請制定抗菌藥物治療方案（包括藥物選擇、劑量、給藥途徑及注意事項）。答案：（1）藥物選擇：首選β內酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀），妊娠期B類，對胎兒安全；若青霉素過敏，可選大環(huán)內酯類（阿奇霉素，B類）。避免喹諾酮類（C/D類）、四環(huán)素類（D類）、氨基糖苷類（D類，可能耳毒性）。（2）劑量與途徑：阿莫西林克拉維酸鉀（2.2gq8hivgtt），妊娠晚期GFR增加，需按成人常規(guī)劑量（避免低劑量導致治療失?。?；若口服可選用1g/125mgtidpo（需評估患者胃腸吸收情況）。（3）注意事項：①監(jiān)測體溫、癥狀變化（4872小時評估療效）；②復查血常規(guī)、C反應蛋白；③關注胎兒情況（胎動、胎心監(jiān)護）；④避免聯合使用可能影響胎兒的藥物（如利巴韋林）；⑤若治療3天無改善，需考慮非典型病原體（如肺炎支原體），可加用阿奇霉素（0.5gqdivgtt，首日）。案例3：患者男性，56歲，體重80kg，診斷為“急性髓系白血病（AML）”，行IA方案化療（去甲氧柔紅霉素12mg/m2d13，阿糖胞苷200mg/m2d17）?；熀蟮?天出現發(fā)熱（T39.2℃），血培養(yǎng)提示“耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）”，藥敏示：對替加環(huán)素（敏感）、多黏菌素（敏感）、阿米卡星（中介），其余耐藥。問題3：請設計CRKP感染的治療方案（包括藥物選擇、劑量調整依據及監(jiān)測指標）。答案：（1）藥物選擇：首選聯合治療（如多黏菌素E+替加環(huán)素），CRKP感染需覆蓋可能的異質性耐藥。多黏菌素E（腎毒性較高）和替加環(huán)素（組織分布好但血藥濃度低）聯合可增強療效。（2）劑量調整：①多黏菌素E：負荷劑量2.53mg/kg（按理想體重，患者理想體重約70kg，負荷劑量175210mg），維持劑量1.52mg/kg/d（分23次），需根據腎功能調整（患者化療后可能出現腎功能損傷，需監(jiān)測Scr）；②替加環(huán)素：首劑100mg，維持50mgq12hivgtt（無需調整劑量，主要經膽汁排泄）。（3）監(jiān)測指標：①感染指標：體溫、WBC、PCT、血培養(yǎng)（每3天復查）；②腎功能：Scr、尿量（多黏菌素E易致腎損傷，需每日監(jiān)測）；③替加環(huán)素相關不良反應：惡心、嘔吐（可予止吐治療）；④藥物濃度：有條件時監(jiān)測多黏菌素E谷濃度（目標24mg/L）以平衡療效與毒性。四、簡答題（共2題，每題10分）1.簡述肝衰竭患者的藥物代謝特點及給藥方案調整原則。答案：肝衰竭患者藥動學特點：①肝血流量減少（門脈高壓、門體分流），首過效應減弱，口服藥物生物利用度升高；②肝細胞損傷導致藥酶（CYP450、UDP葡糖醛酸轉移酶）活性降低，藥物代謝減慢；③白蛋白合成減少，游離型藥物（如華法林、地西泮）濃度升高；④膽汁分泌障礙，經膽汁排泄藥物（如頭孢哌酮、熊去氧膽酸）清除減少。調整原則：①避免使用肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚、異煙肼）；②經肝代謝且治療指數窄的藥物（如利多卡因、氨茶堿）需減量或延長給藥間隔；③高血漿蛋白結合率藥物（如苯妥英鈉）需根據游離濃度調整劑量；④經腎排泄的藥物（如慶大霉素）無需調整（除非合并腎功能不全）；⑤必要時監(jiān)測血藥