第五部分施工自檢記錄表

目錄

序表格

表格名稱

號(hào)編號(hào)

1路基土石方工程

2抽檢表1土方路基填筑施工質(zhì)量抽檢表

3抽檢表2石方路基填筑施工質(zhì)量抽檢表

4抽檢表3挖方路基施工質(zhì)量抽檢表

5抽檢表4原地面處理抽檢表

6抽檢表5軟土地基處治抽檢表

7抽檢表6壓實(shí)度抽檢表

8抽檢表7路基壓實(shí)度匯總表

9抽檢表8平整度檢測(cè)表

1()抽檢表9土工合成材料抽檢表

11抽檢表10回彈彎沉檢測(cè)表

12抽椅表11施T放樣白檢記錄表

13抽檢表12施工放樣數(shù)據(jù)記錄表

14抽檢表13灰土樁施工質(zhì)量檢杳抽檢表

15排水工程

16抽檢表14管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝抽檢表

17抽檢表15檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量抽檢表

18抽檢表16土溝施工質(zhì)量抽檢表

19抽檢表17排水溝施工質(zhì)量抽檢表

20抽檢表18邊坡急流槽施工質(zhì)量抽檢表

21抽檢表19盲溝（滲溝）施工質(zhì)量抽檢表

22抽檢表20排水泵站施工質(zhì)量抽檢表

23抽檢表21人字骨架防護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

24抽檢表22拱型骨架防護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

25抽檢表23錨桿框架梁防護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

26抽檢表24錨桿框架梁+格賓網(wǎng)防護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

27擋土墻、防護(hù)及其他砌筑工程

28抽檢表25砌石和混凝土擋土墻施工質(zhì)量抽檢表

29抽檢表26干砌片石擋土墻施工質(zhì)量抽檢表

30抽檢表27筋帶加工與安裝質(zhì)量抽檢表

序表格

表格名稱

號(hào)編號(hào)

31抽檢表28錨桿、拉桿加工與安裝質(zhì)量抽檢表

32抽檢表29加筋擋土墻面板預(yù)制施工質(zhì)量抽檢表

33抽檢表30加筋擋土墻面板安裝質(zhì)量抽檢表

34抽檢表31加筋擋土墻總體施工質(zhì)量抽檢表

35抽檢表32錨噴防護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

36抽檢表33錐、護(hù)坡施工質(zhì)量抽檢表

37抽檢表34漿砌砌體施工質(zhì)量抽檢表

38抽檢表35干砌片石施工質(zhì)量抽檢表

39抽檢表36導(dǎo)流工程施工質(zhì)量抽檢表

40抽檢表37石籠防護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

41路面工程

42抽檢表38水泥混凝土面層施工質(zhì)量抽檢表

43抽檢表39瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層施工質(zhì)量抽檢表

44抽檢表40瀝青貫入式（或上拌下貫式）面層及表面處治面層抽檢表

45抽檢表41_________基層和底基層施工質(zhì)量抽檢表

46抽檢表42路緣石鋪設(shè)施工質(zhì)量抽檢表

47抽檢表43路肩施工質(zhì)量抽檢表

48橋梁工程

49抽檢表44橋梁總體施工質(zhì)量抽檢表

50抽檢表45鋼筋加工與安裝質(zhì)量抽檢表

51抽檢表46鋼筋網(wǎng)片加工與安裝質(zhì)量抽檢表

52抽檢表47精軋螺紋鋼預(yù)應(yīng)力張拉施工質(zhì)量檢查抽檢表

53抽檢表48先張法預(yù)應(yīng)力筋的加工和張拉質(zhì)量抽檢表

54抽檢表49后張法預(yù)應(yīng)力筋的加工和安裝質(zhì)量抽檢表

55抽檢表50模板制作與安裝質(zhì)量抽檢表

56抽檢表51支架、拱架安裝質(zhì)量抽檢表

57抽檢表52混凝，（砂漿）抗壓強(qiáng)度抽檢表

58抽檢表53基礎(chǔ)開挖施工質(zhì)量抽檢表

59抽檢表54基礎(chǔ)施工質(zhì)量抽檢表

60抽檢表55鉆（挖）孔樁成孔質(zhì)量抽檢表

61抽檢表56鉆（挖）孔灌注樁施工質(zhì)量抽檢表

62抽檢表57承臺(tái)（系梁）施工質(zhì)量抽檢表

序表格

表格名稱

號(hào)編號(hào)

63抽檢表58大體積混凝土結(jié)構(gòu)施工質(zhì)量抽檢表

64抽檢表59墩、臺(tái)身施工質(zhì)量抽檢表

65抽檢表60柱或雙壁墩墩身施工質(zhì)量抽檢表

66抽檢表61側(cè)墻臺(tái)身施工質(zhì)量抽檢表

67抽檢表62拱圈砌筑施工質(zhì)量抽檢表

68抽檢表63混凝土墩、臺(tái)帽或蓋梁施工質(zhì)量抽檢表

69抽檢表64橋涵臺(tái)背及其它特殊位置處理抽檢表

70抽檢表65預(yù)制梁（板）施工質(zhì)量抽檢表

71抽檢表66現(xiàn)澆梁（板）施工質(zhì)量抽檢表

72抽檢表67小型構(gòu)件預(yù)制質(zhì)量抽檢表

73抽檢表68小型構(gòu)件安裝質(zhì)量抽檢表

74抽檢表69現(xiàn)場(chǎng)澆注其他構(gòu)件混凝土施工質(zhì)量抽檢表

75抽檢表70懸臂掛籃施工質(zhì)量抽檢表

76抽檢表71懸臂澆筑梁施工質(zhì)量抽檢表

77抽檢表72懸臂拼裝梁施工質(zhì)量抽檢表

78抽檢表73支座墊石施工質(zhì)量抽檢表

79抽檢表74擋塊施工質(zhì)量抽檢表

80抽檢表75支座安裝質(zhì)量抽檢表

81抽檢表76梁（板）安裝質(zhì)量抽檢表

82抽檢表77橋面鋪裝施工質(zhì)量抽檢表

83抽檢表78防撞護(hù)欄施工質(zhì)量抽檢表

84抽檢表79欄桿安裝質(zhì)量抽檢表

85抽檢表80搭板施工質(zhì)量檢查抽檢表

86抽檢表81伸縮縫安裝質(zhì)量抽檢表

87抽檢表82濕接縫（頭）施工質(zhì)量抽檢表

88

抽檢表83橋面防水層施工質(zhì)量檢查抽檢表

89涵洞工程

90抽檢表84涵洞總體施工質(zhì)量抽檢表

91抽檢表85涵臺(tái)施工質(zhì)量抽檢表

92抽檢表86管座及涵管安裝質(zhì)量抽檢表

93抽檢表87蓋板制作質(zhì)量抽檢表

序表格

表格名稱

號(hào)編號(hào)

94抽檢表88蓋板安裝質(zhì)量抽檢表

95抽檢表89通道、蓋板涵、箱涵施工質(zhì)量抽檢表

96抽檢表90拱涵施工質(zhì)量抽檢表

97抽檢表91倒虹吸豎井砌筑質(zhì)量抽檢表

98隧道工程

99抽檢表92隧道總體施工質(zhì)量抽檢表

100抽檢表93明洞混凝土澆筑施工質(zhì)量抽檢表

101抽檢表94明洞防水層施工質(zhì)量抽檢表

102抽檢表95明洞叵填施工質(zhì)量抽檢表

103抽檢表96洞身開挖施工質(zhì)量抽檢表

104抽檢表97噴射混凝土支護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

105抽檢表98錨桿支護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

106抽檢表99鋼筋網(wǎng)支護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

107抽檢表100仰拱施工質(zhì)量抽檢表

108抽檢表101洞身襯砌施工質(zhì)量抽檢表

109抽檢表102鋼支撐支護(hù)施工質(zhì)量抽檢表

110抽檢表103襯砌鋼筋施工質(zhì)量抽檢表

111抽檢表104防水層施工質(zhì)量抽檢表

112抽檢表105止水帶施工質(zhì)量抽檢表

113抽檢表106超前錨桿（鋼管）施工質(zhì)量抽檢表

114抽檢表107中心排水管施工質(zhì)量抽檢表

115抽檢表108隧道路面找平層施工質(zhì)量抽檢表

116抽檢表109隧道路面施工質(zhì)量抽檢表

117交通安全設(shè)施

118抽檢表110交通標(biāo)志施工質(zhì)量抽檢表

119抽檢表111標(biāo)線噴涂與安裝質(zhì)量抽檢表

120抽檢表112波形梁鋼護(hù)欄施工質(zhì)量抽檢表

121抽檢表113混凝土護(hù)欄施工質(zhì)量抽檢表

122抽檢表114纜索護(hù)欄施工質(zhì)量抽檢表

123抽檢表115突起路標(biāo)施工質(zhì)量抽檢表

124抽檢表116輪廓標(biāo)施工質(zhì)量抽檢表

125抽檢表117隔離槌（防落網(wǎng)）施工質(zhì)量抽檢表

序表格

表格名稱

號(hào)編號(hào)

126抽檢表118防眩設(shè)施質(zhì)量抽檢表

127抽檢表119緊急電話基礎(chǔ)質(zhì)量抽檢表

128抽檢表120緊急電話安裝質(zhì)量抽檢表

129抽檢表121照明設(shè)施安裝質(zhì)量抽檢表

130環(huán)保工程

131抽檢表122砌塊體聲屏障施工質(zhì)量抽檢表

132抽檢表123金屬結(jié)構(gòu)聲屏障施工質(zhì)量抽檢表

133抽檢表124中央分隔帶綠化施工質(zhì)量抽檢表

134抽檢表125路側(cè)綠化施工質(zhì)量抽檢表

135抽檢表126互通立交區(qū)綠化施工質(zhì)量抽檢表

136抽檢表127養(yǎng)護(hù)管理區(qū)、服務(wù)區(qū)綠化施工質(zhì)量抽檢表

137抽檢表128取、棄土場(chǎng)綠化施工質(zhì)量抽檢表

138附表

139抽檢表129____________施工質(zhì)量抽檢表

抽檢表1土方路基填筑施工質(zhì)量抽檢表

施工單伸：山西說森市政建筑工程仃限公“J合I可號(hào):

監(jiān)理雎位：山

西眾遠(yuǎn)交通

建設(shè)工程技

術(shù)咨詢?yōu)橄揿`石縣壇鎮(zhèn)鄉(xiāng)富孫線沉諂及水毀治理工程施工時(shí)間

公司

編號(hào)：

工程名稱

批號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差

號(hào)12345678910備注

1壓實(shí)度(％)

2彎沉(0.01mm)

3縱斷高程＜mm)

4中線偏位(nim)

5寬度(mm)

6平整度(mm)

7橫坡(%)

8邊坡

裝.............................訂...........................線

結(jié)論:

測(cè)量:記錄：質(zhì)檢負(fù)貢人：年月H

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢貨貨人：年月日

備注：壓實(shí)度檢測(cè)中檢查點(diǎn)的厚度應(yīng)為該層壓實(shí)區(qū)度。

抽檢表2石方路基填筑施工質(zhì)量抽檢表

施r單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位：

編號(hào)：施I：時(shí)間

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差

號(hào)12345678910備注

I壓實(shí)

2縱斷高程(mm>

3中線偏位(mm)

4寬度(mm)

5平整度(mm)

6橫坡<%)

坡度

7邊坡

平順度

結(jié)論：

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)貢人：年月日

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月日

抽檢表3挖方路基施工質(zhì)量抽檢表

施工單位.山西㈱通建設(shè)工程有限公司合同號(hào).

監(jiān)理單

位：太原市華

西德工程技

靈石縣廣播電視（草地）發(fā)射臺(tái)道路工程

術(shù)咨詢有限施工時(shí)間

公司

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)1訶

檢測(cè)結(jié)果

序

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允:午偏差

號(hào)12345678910備注

1壓實(shí)度（％）

2彎沉(0.01ran)

3縱斷高程（mm》

4中線偏位<mm）

5寬度（mm>

6平整度（mm）

7橫坡（%）

8邊坡度

9邊溝寬度（mm）

10碎落臺(tái)寬度（mm）

結(jié)論：

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)貪人：年月日

測(cè)最：記錄：質(zhì)檢負(fù)貢人：年月日

抽檢表4原地面處理抽檢表

施工單位：山西悅鑫市政建筑工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：山

西眾遠(yuǎn)交通

建設(shè)工程技

術(shù)咨詢有限靈石縣壇鎮(zhèn)鄉(xiāng)宮孫紋沉陷及水毀治理【:程施工時(shí)間

公司

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差

號(hào)12345678910備注

1壓實(shí)度(％)

2中線偏位<nun>

3含水量(%)

結(jié)論：

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)貢人：年月日

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月日

抽檢表5軟土地基處治抽檢表

施工單位：山西悅鑫市政建筑工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：山

西眾近交通

建設(shè)工程技

術(shù)咨詢有限靈石縣壇誼鄉(xiāng)君孫線沉陷及水毀治理工程施工時(shí)何

公司

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允年偏差

號(hào)12345678910備注

1砂墊層厚度＜nun）

2砂墊層寬度＜mm）

3反漉層設(shè)置

4壓實(shí)度（％）

5林（井、板）間距＜mm＞

6樁（井、板）長(zhǎng)度（n?n）

7tt（砂JF）直徑（mm）

8凝宜度（%）

9灌石（砂）量

10單樁噴粉量

抽檢表6壓實(shí)度抽檢表

施工單位：山西麟通建設(shè)工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：太

原市華西德

工程技術(shù)咨靈石縣廣播電視(草地)發(fā)射

施工時(shí)間

詢有限公司臺(tái)道路工程

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

土壤名稱測(cè)試方法規(guī)定壓實(shí)度

檢查點(diǎn)

濕密度含水量干密度標(biāo)準(zhǔn)干密度壓實(shí)度

樁號(hào)

深度2(g/cm3)3

位置(g/cm)(%)(g/cm)(%)

(mm)

質(zhì)量評(píng)價(jià)

或說明

測(cè)試人質(zhì)檢負(fù)責(zé)人記錄人

抽檢表7路基壓實(shí)度匯總表

施工單位：山西悅鑫市政建筑工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：山

西眾遠(yuǎn)交通建

設(shè)工程技術(shù)咨靈石縣壇鎮(zhèn)鄉(xiāng)富孫線沉陷及水毀

施工時(shí)間

詢有限公司治埋」一程

編號(hào)：

工程名稱

起訖樁號(hào)匯總?cè)掌?/p>

合格原檢測(cè)表

壓實(shí)度檢測(cè)結(jié)果(％〕

規(guī)定值點(diǎn)數(shù)位置編號(hào)

部位

(%)

12345678910111213

合格測(cè)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率％得分

匯總復(fù)核質(zhì)檢負(fù)責(zé)人

抽檢表8平整度檢測(cè)表

施工單位：山西麟通建設(shè)工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：太原

市華西德工程

技術(shù)咨詢有限靈石縣廣播電視（草地）發(fā)射臺(tái)道

施工日期月日至月日

公司路工程

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位

合格

最大間隙

位mm點(diǎn)數(shù)

樁號(hào)

置

12345678910

合格點(diǎn)多一/

得

合格率％

數(shù)分

檢測(cè)記錄質(zhì)檢負(fù)責(zé)人年月日

抽檢表9土工合成材料抽檢表

施工單位：山西悅鑫市政建筑工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：

山西眾遠(yuǎn)交

通建設(shè)工程

靈石縣壇鎮(zhèn)鄉(xiāng)富孫線及水毀治

技術(shù)咨詢有施工時(shí)間

理T程

限公司

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

產(chǎn)地及規(guī)格抗拉強(qiáng)度(Mpa)外觀狀況

段落長(zhǎng)度段落特征

規(guī)定值或

檢查項(xiàng)目實(shí)測(cè)值備注或圖示

允許偏差

下承層平整度、拱度

搭接寬度(mm)

搭接縫錯(cuò)開距離(mm)

錨固長(zhǎng)度(mm)

搭接處透水點(diǎn)(個(gè))

粘結(jié)力(N)

質(zhì)量評(píng)價(jià)

或說明

測(cè)試人質(zhì)檢負(fù)責(zé)人'記錄人

抽檢表10回彈彎沉檢測(cè)表

施工單位：合同號(hào):

監(jiān)理單位：

編號(hào)：允許彎沉值

工程名稱

后輪單位左：MPa；右：MPa后輪當(dāng)量左：MPa：右：MPa

壓力直徑

百分表讀數(shù)0.01mm回彈彎沉值0.01mm

樁號(hào)備注

左邊左中右中右邊左邊左中右中右邊

共測(cè)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率％

檢測(cè)記錄質(zhì)檢負(fù)責(zé)人

裝ir紋

抽檢表11施工放樣自檢記錄表

施工單位.合同號(hào).

監(jiān)理單位：

編號(hào)：施工時(shí)間

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)唧

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差

號(hào)12345678910備注

裝iT線

結(jié)論:

測(cè)量:記錄:質(zhì)檢負(fù)貢人：年月日

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月日

抽檢表12施工放樣數(shù)據(jù)記錄表

施I：?jiǎn)挝唬汉贤?hào):

監(jiān)理單位：(里程)樁號(hào)范圍

設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測(cè)坐標(biāo)計(jì)算水平實(shí)測(cè)水平度

計(jì)算距離計(jì)算角度堅(jiān)盤實(shí)測(cè)拒崗實(shí)測(cè)角度

測(cè)點(diǎn)或加號(hào)度盤讀數(shù)讀數(shù)盤讀數(shù)

XYXY(m)讀數(shù)(m)

(°‘”)

(°r")(m)

測(cè)站點(diǎn)坐標(biāo)X=￥=斜距離D=草圖

后視點(diǎn)坐標(biāo)X=Y=登直度盤①

計(jì)

K離AB=對(duì)點(diǎn)實(shí)測(cè)水平距離AB=

觀測(cè)水平度盤上

和

數(shù)據(jù)

裝...........................訂..........................線

測(cè)距儀型號(hào)

計(jì)算質(zhì)檢負(fù)責(zé)人H期

算抽檢表13，灰土樁施工質(zhì)量檢查抽懦

通a:單位:合同號(hào):

-------------------------------m-----------

朕理單位：

編號(hào)：施工時(shí)間

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序規(guī)定檢測(cè)結(jié)果

槍測(cè)項(xiàng)目允許偏差

號(hào)值12345678910備注

1樁距(mm)

2柱徑(刖)

3樁長(zhǎng)（mm）

4豎直度盤）

5取樁每延米石灰用量（%）

6帙體無惻限抗壓強(qiáng)度（kpa）

7單樁或更合地基承載力

?裝...........................訂..........??線...................................

附注：

測(cè)量:記錄：質(zhì)檢負(fù)費(fèi)人：年月日

測(cè)量:記錄：旗檢負(fù)貢人：年月日

抽檢表14管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝抽檢表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：施工時(shí)間

工程名稱

樁號(hào)及部位楂測(cè)時(shí)間

檢測(cè)結(jié)果

序

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差

號(hào)12345678910備注

混凝土抗壓強(qiáng)度或砂

1

漿強(qiáng)度（MPa）

2管軸線偏位（mm）

3管內(nèi)底面程＜mm）

4基礎(chǔ)厚度（mm）

管座肩寬

5

(mm)

寬度

6抹帶

厚度

結(jié)論:

測(cè)量:記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月日

測(cè)量:記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月日

裝線

抽檢表15檢查（雨水）井砌筑質(zhì)量抽檢表

施工單位.合同號(hào).

監(jiān)理單位：

編號(hào)：施工時(shí)間

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)唧

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差

號(hào)12345678910備注

1砂漿強(qiáng)度（MPa）

2軸線偏位（mm）

網(wǎng)并直徑或方井長(zhǎng)、寬

3

（mm）

4井底高程（mm〉

井蓋與相雨水井

5鄰路面高

檢查并

差<min）

裝IT線

結(jié)論:

測(cè)盤:記錄:質(zhì)檢負(fù)貨人：年月日

測(cè)量:記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月日

抽檢表16土溝施工質(zhì)量抽檢表

施工單位:合同號(hào):

監(jiān)理單位：

編號(hào)：施工時(shí)間

工程名稱

枇號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定但允許偏差

號(hào)12345678910備注

1溝底高程＜mrn)

2斷面尺寸(mm)

3邊坡坡度

4邊楨直順度＜mm)

結(jié)論;

測(cè)量：記錄：施檢負(fù)貨人：年月日

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月H

抽檢表17排水溝施工質(zhì)量抽檢表

施工單位：山西悅盤市政建筑工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：山

西眾遠(yuǎn)交通

建設(shè)工程技

術(shù)咨詢有限靈石縣奴鎮(zhèn)鄉(xiāng)富孫紋沉陷及水毀治理「?程施工時(shí)間

公司

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位楂測(cè)時(shí)間

檢測(cè)結(jié)果

序

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允許偏差

號(hào)12345678910備注

強(qiáng)度砂漿

1

(MPa)混凝土

2軸線偏位（mm>

3溝底高程<mm>

地面直順度（mm）或

4

坡度

5斷面尺寸（mm）

6鋪砌厚度（mm）

7基礎(chǔ)墊層寬（mm）

8基礎(chǔ)型層厚（mm）

結(jié)論:

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：年月日

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)貨人：年月日

抽檢表18邊坡急流槽施工質(zhì)量抽檢表

施工單位：山西悅鑫內(nèi)政建筑工程有限公司合同號(hào):

監(jiān)理單位：山

西眾近交通

建設(shè)工程技

術(shù)咨詢有限靈石縣壇誼鄉(xiāng)君孫線沉陷及水毀治理工程施工時(shí)何

公司

編號(hào)：

工程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允年偏差

號(hào)12345678910備注

1砂漿強(qiáng)度(MPa)

2斷面尺寸<mm>

3鋪砌厚度<mm)

墊層寬(mm)

4

墊層厚(nun>

5坡度

6軸線偏位(加)

7槽底高程(5)

裝.............................訂...........................線

結(jié)論:

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢負(fù)貢人：年月日

測(cè)量：記錄：質(zhì)檢貨貢人：年月日

抽檢表19盲溝（滲溝）施工質(zhì)量抽檢表

施工單位：合問號(hào)：

監(jiān)理單位:

編號(hào)：施工時(shí)1訶

|：程名稱

樁號(hào)及部位檢測(cè)時(shí)間

序檢泄結(jié)果

檢測(cè)項(xiàng)目規(guī)定值允午偏差

號(hào)12345678910備注

1溝底高程（mm》

2斷面尺寸（mm）

裝.............................訂...........................線

結(jié)論：

ittffi：記錄：質(zhì)檢負(fù)貢人：年月口

測(cè)址：記錄：質(zhì)檢負(fù)貢人：年月日

抽檢表20排水泵站施工質(zhì)量抽檢表

施工單位：合同號(hào)：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：施工時(shí)間

工程名稱

樁號(hào)及部位楂測(cè)時(shí)間