急性肺栓塞診斷和治療指南（2025版）解讀匯報人：xxx2025-07-12引言易患因素診斷策略危險分層治療方案特殊人群的治療考量指南應用的臨床實踐建議總結與展望目錄CATALOGUE01引言肺栓塞定義與分類急性肺栓塞（APE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，嚴重威脅生命健康，發(fā)病率上升，成為重要健康問題。肺栓塞威健康肺栓塞以肺血栓栓塞最為常見，其致殘率和致死率較高，如不及時診斷和治療，將嚴重影響患者的預后，隨著醫(yī)學科學技術的進步和臨床研究的深入，對該病認識也在不斷更新。肺栓塞常見肺栓塞的嚴重性01肺栓塞高致殘致死急性肺栓塞具有較高的致殘率和致死率，如不及時診斷和治療，會嚴重影響患者的預后，因此，提高對該病的認識，加強早期診斷和治療至關重要。02肺栓塞需早診早治肺栓塞是生命健康的重要威脅，其高致殘率和致死率凸顯了早期診斷和治療的緊迫性，只有迅速應對，才能有效改善患者的預后，降低疾病帶來的嚴重后果。指南發(fā)布的意義指南助規(guī)范診療《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了更為科學、全面和實用的指導，規(guī)范急性肺栓塞的診治流程、提高治療效果、改善患者預后具有重要意義。指南提診療水平《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》的發(fā)布，旨在幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應用指南，提升急性肺栓塞的診療水平，改善患者預后，提高治療效果。指南的主要內(nèi)容易患因素分類9）和弱易患因素（OR＜2），為評估風險提供了科學依據(jù)。01診斷策略優(yōu)化通過優(yōu)化血漿D-二聚體檢測、臨床評估模型應用、影像學檢查等，提高診斷準確性；強調臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查的綜合運用，降低誤診和漏診風險。危險分層細化2025版指南在危險分層方面進行了細化和完善，強調血流動力學狀態(tài)、右心功能和心肌損傷標志物的重要性，為制定個性化治療方案和評估預后提供了指導。多學科協(xié)作強化指南強調多學科協(xié)作模式在急性肺栓塞診斷和治療中的應用，建議建立多學科協(xié)作團隊（MDT），提高診斷準確性，同時重視患者教育和基層醫(yī)療培訓。02030402易患因素強易患因素下肢骨折3個月內(nèi)、因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院、髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術、嚴重創(chuàng)傷、3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、既往VTE、脊髓損傷等。骨折術后風險高60%，需加強預防，確?；颊甙踩?。置換術后風險升中等易患因素涵蓋膝關節(jié)鏡手術、自身免疫疾病、輸血、中心靜脈置管、化療、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、應用促紅細胞生成因子、激素替代治療、體外受精等。腫瘤高危VTE腫瘤細胞促凝物質釋放，激活凝血系統(tǒng)，化療致血流緩慢內(nèi)皮損傷，VTE風險大增。腫瘤患者VTE風險高，達普通人群4-7倍，需加強預防。腫瘤VTE風險高有臥床>3天、糖尿病、高血壓、久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）、年齡增長、腹腔鏡手術（如腹腔鏡下膽囊切除術）、肥胖、妊娠、靜脈曲張等。旅行VTE風險高長時間乘車或飛機旅行時，乘客長時間處于坐位，下肢靜脈回流不暢，血液黏稠度增加，易致下肢深靜脈血栓，進而引發(fā)急性肺栓塞，風險需警惕。旅行防VTE策略弱易患因素易患因素的應用易患因素助診斷對于出現(xiàn)疑似急性肺栓塞癥狀的患者，詳細詢問其易患因素，有助于快速做出診斷。精準評估，優(yōu)化治療，改善患者預后。VTE預防策略了解易患因素后，臨床醫(yī)生應提高警惕，加強預防措施，如鼓勵患者早期活動、使用抗凝藥物等，以降低急性肺栓塞的發(fā)生風險。03診斷策略血漿D-二聚體檢測D-二聚體檢測的重要性D-二聚體是纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，血漿D-二聚體水平升高提示體內(nèi)存在血栓形成和纖溶亢進，對診斷肺栓塞有重要價值。傳統(tǒng)D-二聚體檢測局限傳統(tǒng)的D-二聚體檢測以“0.5mg/L”作為臨界值，但隨年齡增長基礎水平上升，在老年人群中易致假陽性，需調整策略以增強診斷準確性。年齡校正提升診斷2025版指南引入年齡校正D-二聚體臨界值，>50歲者以（年齡×0.01mg/L）為準，減少老年人群誤診，更精準地評估各年齡段患者的血栓風險。D-二聚體檢測與腫瘤指南明確不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者的肺栓塞診斷，因腫瘤患者高凝狀態(tài)致D-二聚體水平升高，影響診斷準確性，需結合其他檢測手段。臨床評估模型的應用YEARS模型助診肺栓對于疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產(chǎn)后患者，指南首推“YEARS”模型評估，通過深靜脈血栓、咯血及臨床疑似肺栓塞癥狀，有效篩選高低風險組。低風險肺栓排查低風險肺栓塞患者，若D-二聚體檢測呈陰性，即可有效排除肺栓塞可能，減少不必要的CT肺動脈造影（CTPA）檢查，降低成本與時間，提升診療效率。肺栓塞排除標準評估針對低可能性肺栓塞患者，指南建議首先進行肺栓塞排除標準評估，涵蓋年齡、脈搏、血氧等關鍵指標，快速識別無需進一步檢查者，避免過度醫(yī)療。快速精準評估肺栓通過詳盡的肺栓塞排除標準評估流程，年輕且無相關危險因素的患者可迅速被判定為低可能性肺栓塞，無需繁瑣檢查，實現(xiàn)醫(yī)療資源的精準配置與高效利用。影像學檢查CTPA診斷肺栓塞CT肺動脈造影（CTPA）作為急性肺栓塞的重要診斷工具，其敏感性與特異性較高，能直觀顯示肺動脈內(nèi)血栓，助力醫(yī)生準確判斷病情，制定有效治療方案。01超聲心動圖助診斷對于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建議床旁超聲心動圖作為快速初步診斷手段，通過評估右心室功能及肺血管情況，初步判斷病情嚴重程度。肺灌注核素掃描當患者因腎功能不全無法行肺血管CTA時，肺灌注核素掃描成為診斷肺栓塞的備選方案，通過檢測肺部放射性分布評估肺血管灌注，識別可能存在的血流異常。下肢超聲找血栓源下肢超聲檢查在肺栓塞診斷中扮演著關鍵角色，不僅能尋找血栓來源為診斷提供線索，還能評估確診患者再次栓塞的風險，指導臨床治療方案的制定。020304其他檢查手段動脈血氣分析動脈血氣分析雖可評估患者氧氣水平和酸堿平衡狀態(tài)，為肺栓塞診斷提供輔助證據(jù)，但不能單獨作為確診依據(jù)；在急性大面積肺栓塞時，血氣分析可顯示低氧血癥和呼吸性堿中毒。超聲心動圖超聲心動圖對評估急性肺栓塞患者的右心功能具有重要價值，能觀察到直接和間接征象，如肺動脈內(nèi)血栓、右心室增大等，為診斷提供重要依據(jù)，并判斷病情嚴重程度和預后。心電圖心電圖在肺栓塞診斷中作用有限，因其特異性不高且可能受其他心血管疾病干擾，但可作為初步篩查手段，結合患者臨床表現(xiàn)和危險因素，進一步排查肺栓塞。04危險分層高危肺栓塞血流不穩(wěn)定肺栓塞危機指南明確界定，對于呈現(xiàn)出血壓急劇下降（收縮壓低于90mmHg，需依賴升壓藥物維持，或發(fā)生心搏驟停）的患者，應診斷為高危肺栓塞，此定義凸顯了血流動力學狀態(tài)在危險評估中的核心地位。血流動力學不穩(wěn)定預示著患者病情危急，肺動脈阻塞嚴重，右心功能迅速惡化，心輸出量減少導致體循環(huán)低血壓，若不及時治療，死亡率極高，需立即行動，如溶栓或介入治療。引入PESI和sPESI評分，以及超聲心動圖和心肌損傷標志物，明確“中高?！焙汀爸械臀！钡姆纸?。PESI和sPESI評分綜合考慮年齡、基礎病、生命體征等因素，評估短期死亡風險。中危肺栓塞指數(shù)評估超聲心動圖觀察右心室形態(tài)、大小和功能，心肌損傷標志物反映心肌細胞損傷程度，間接提示右心功能狀態(tài)。中高危患者需密切監(jiān)測和積極治療；中低?；颊呦鄬Ψ€(wěn)定，需規(guī)范抗凝治療和隨訪。功能評估根據(jù)患者PESI評分、超聲心動圖及心肌損傷標志物，將患者分為中高危和中低危兩類，分別收入監(jiān)護病房和普通病房，采取不同治療方案和隨訪策略，實現(xiàn)個性化治療。個性化治療低危肺栓塞對于PESI評分低或sPESI評分為0分，且無右心功能不全和心肌損傷證據(jù)的患者，歸類為低危肺栓塞。低危肺栓塞患者病情相對較輕，預后較好，主要治療措施為規(guī)范的抗凝治療。低危標準低危肺栓塞患者可在門診或居家接受抗凝治療，并定期隨訪。但需注意，部分低?；颊咴谥委熎陂g病情可能發(fā)生變化，因此仍需密切關注，確?；颊叩玫竭m當?shù)墓芾砗椭委??？鼓委熍c隨訪危險分層的意義制定治療方案通過準確的危險分層，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，合理分配醫(yī)療資源，提高治療效果，改善患者預后。評估病情與預后危險分層不僅有助于制定治療方案，還能有效評估患者病情和預后，為臨床決策提供重要參考，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升整體治療水平。05治療方案抗凝治療藥物選擇抗凝療程高?；颊叩目鼓呗越ㄗh急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優(yōu)選直接口服抗凝劑（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，以替代傳統(tǒng)維生素K拮抗劑。強調對高危肺栓塞患者應盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉為溶栓治療，普通肝素也可在溶栓過程中輔助維持抗凝狀態(tài)。建議無明確危險因素急性肺栓塞患者延長抗凝治療，并定期評估藥物耐受性、依從性、肝腎功能及出血風險，對VTE復發(fā)及先天性易栓癥患者推薦無限期治療。溶栓治療溶栓時機的優(yōu)化高危肺栓塞確診后應盡快啟動溶栓治療，最好在2小時內(nèi)，以挽救生命。中高?；颊呷舨∏閻夯?，如右心功能減退、心肌損傷標志物升高、血壓下降等，也應及時考慮溶栓治療。溶栓禁忌證的細化絕對禁忌證包括近3個月的缺血性卒中、活動性內(nèi)出血等；相對禁忌證包括2周內(nèi)大手術、分娩等。對于存在相對禁忌證的患者，需綜合評估病情，謹慎決定是否進行溶栓治療。溶栓藥物的選擇指南推薦阿替普酶為首選溶栓藥物，其具有纖維蛋白特異性，50-100mg靜脈注射，2小時內(nèi)完成。對于體重＜65kg的患者，可考慮使用50mg劑量，減少出血風險。介入治療對于存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危肺栓塞患者，以及部分中高危肺栓塞患者，指南推薦經(jīng)皮導管介入治療，如導管碎栓和抽吸、球囊擴張肺動脈成形術等。經(jīng)皮導管介入治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術適用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，尤其是那些肺動脈主干或大分支存在血栓，藥物治療效果不佳的患者，但手術風險較高，需嚴格掌握指征。手術治療的指征明確針對高危肺栓塞患者，如伴有休克或呼吸衰竭，應迅速給予溶栓或介入治療方案。對于中?；颊?，根據(jù)PESI和sPESI評分，制定個性化治療方案。低?；颊邉t主要考慮抗凝治療。方案的個性化選擇治療過程中需密切監(jiān)測患者病情變化，適時調整治療方案。如患者癥狀改善不明顯或病情惡化，應及時升級治療方案，如從抗凝治療轉為溶栓或介入治療，確保療效和安全性。方案的動態(tài)調整治療方案的選擇06特殊人群的治療考量妊娠合并肺栓塞妊娠肺栓風險抗凝療程的確定抗凝藥物的選擇妊娠合并急性肺栓塞是一種嚴重的妊娠并發(fā)癥，不僅威脅孕婦的生命安全，還可能對胎兒造成不良影響。由于妊娠期的生理變化，使得妊娠期婦女發(fā)生肺栓塞的風險顯著增加。妊娠合并肺栓塞，不建議用華法林，因其可致畸。指南推薦低分子肝素抗凝，對胎兒安全。孕期需據(jù)體重調劑量，并監(jiān)測抗Xa因子活性，確保抗凝效果。療程至少3個月。產(chǎn)后，可予低分子肝素+華法林治療。INR達標后停用低分子肝素，獨用華法林。產(chǎn)后抗凝至少6周，總療程3月，防血栓復發(fā)。腫瘤合并肺栓塞抗凝治療的特殊性活動期惡性腫瘤合并肺栓塞，建議低分子肝素抗凝3-6月。安全有效，無需頻監(jiān)凝血。3月后，若出血風險低，推薦延長抗凝至終生，防血栓復發(fā)。治療過程中的監(jiān)測在抗凝治療過程中，需要密切監(jiān)測患者的出血風險和血栓復發(fā)情況。定期查血常規(guī)、凝血功能，防出血。關注癥狀變化，防血栓復發(fā)。用低分子肝素者，需監(jiān)測抗Xa因子活性。老年肺栓塞患者對于抗凝治療，可優(yōu)先選擇直接口服抗凝劑，但需要根據(jù)患者的腎功能調整劑量。對于腎功能減退者，可能需要選低分子肝素或華法林，并密切監(jiān)測凝血功能。治療策略的調整老年肺栓塞患者需加強護理和監(jiān)測，防出血、感染、心衰?？鼓龝r防出血，注意感染。心衰者控液體入量。綜合干預，優(yōu)化治療，確?；颊甙踩?。并發(fā)癥的預防和管理特殊人群的治療考量包括妊娠合并肺栓塞、腫瘤合并肺栓塞和老年肺栓塞患者。這三類患者在治療肺栓塞時需要考慮其特定的生理和病理特點。特殊人群的治療考量特殊人群的治療考量具有重要意義，能夠幫助醫(yī)生制定更精準、有效的治療方案，提高治療效果，降低治療風險，最終改善患者的生活質量。治療考量的意義特殊人群的治療考量意義07指南應用的臨床實踐建議mdt模式應用mdt提升療效疑似高危肺栓塞制定治療方案急診初步處理多學科協(xié)作模式急性肺栓塞診治需多學科協(xié)作。建議建立MDT團隊，涵蓋呼吸、心血管、急診、影像、介入及重癥等學科，確保高效溝通與合作，共同制定個性化方案。在患者就診時，急診科醫(yī)生應迅速進行初步評估和緊急處理，如給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等，確?；颊叩玫郊皶r有效的初步治療。呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)科醫(yī)生負責病情的進一步診斷和評估，制定治療方案；影像科醫(yī)生提供準確的影像學檢查結果，為診斷提供依據(jù)。介入科醫(yī)生在必要時進行介入治療；重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責對病情危重的患者進行監(jiān)護和治療，通過MDT模式，可以充分發(fā)揮各學科的優(yōu)勢，提高診斷的準確性和治療的有效性。對于疑似高危肺栓塞的患者，急診科醫(yī)生在進行初步處理的同時，邀請呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和影像科醫(yī)生進行會診，共同制定檢查和治療方案?；颊呓逃c管理抗凝治療須知加強健康教育，告知患者急性肺栓塞的病因、癥狀、治療方法和注意事項，提高患者的自我管理意識和依從性。在抗凝治療期間，要告知患者按時服藥的重要性。01生活方式調整服用華法林時，要定期監(jiān)測INR，避免維生素K食物；服用直接口服抗凝劑時，要注意觀察是否有出血等不良反應。要指導患者改善生活方式，如戒煙、運動等。出院后隨訪對于出院后的患者，要建立隨訪制度，定期復查凝血功能、心電圖、超聲心動圖等檢查，及時調整治療方案。告知患者固定時間服藥，避免漏服或誤服。利伐沙班抗凝治療服用利伐沙班抗凝的患者，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑等情況，應及時就醫(yī)；并囑咐患者每3個月復查一次肝腎功能和凝血功能，以便醫(yī)生及時調整治療方案。020304基層醫(yī)療機構的培訓與指導加強基層培訓基層醫(yī)療機構在急性肺栓塞的早期識別和轉診中起著重要作用。應加強對基層醫(yī)務人員的培訓，提高他們對急性肺栓塞的認識和診斷能力。培訓內(nèi)容培訓內(nèi)容包括急性肺栓塞的