急性肺栓塞診斷和治療指南的解讀匯報人：xxx2025-07-12目錄引言易患因素的新認(rèn)識診斷策略的優(yōu)化危險分層的細(xì)化治療方案的調(diào)整特殊人群的治療考量指南應(yīng)用的臨床實(shí)踐建議總結(jié)與展望引言CATALOGUE01急性肺栓塞定義與嚴(yán)重性急性肺栓塞（APE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起的肺循環(huán)障礙，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。肺栓塞定義作為全球第3大常見心血管疾病，僅次于心肌梗死和腦卒中，肺栓塞同時也是第3大致死性心血管疾病，其影響深遠(yuǎn)，需高度重視。肺栓塞影響指南背景與目的介紹診治進(jìn)展隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，關(guān)于急性肺栓塞的診斷和治療取得了顯著進(jìn)展，為改善患者預(yù)后提供了有力支持。指南制定為規(guī)范急性肺栓塞的診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組及中華心血管病雜志編輯委員會攜手，制定了《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》。指南目的該指南基于國內(nèi)外最新研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)際情況，對APE的易患因素、診斷策略、危險分層、抗凝、溶栓和介入治療方案等方面進(jìn)行了全面優(yōu)化和更新。指南內(nèi)容全面概述診斷策略改進(jìn)了血漿D-二聚體檢測，強(qiáng)調(diào)年齡校正的重要性，同時臨床評估模型如YEARS和肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估被推薦，以更準(zhǔn)確地診斷肺栓塞。影像學(xué)檢查對于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建議結(jié)合床旁超聲心動圖和急診CTPA檢查進(jìn)行診斷，同時強(qiáng)調(diào)PESI評分和右心功能評估的重要性。其他檢查手段動脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動圖、肺動脈CTA和肺灌注核素掃描等，均對急性肺栓塞的診斷具有輔助作用，各有其應(yīng)用價值和限制。指南內(nèi)容全面概述危險分層細(xì)化高危肺栓塞定義，強(qiáng)調(diào)右心功能評估重要性，引入PESI和sPESI評分；明確抗凝、溶栓及介入治療策略，注重個體化治療方案的制定。治療方案調(diào)整抗凝治療藥物選擇，推薦DOACs；高?；颊咴缙陟o脈泵入普通肝素；合并惡性腫瘤者用低分子肝素長期抗凝；明確溶栓時機(jī)與藥物選擇。特殊人群治療妊娠合并肺栓塞推薦低分子肝素抗凝；腫瘤合并肺栓塞強(qiáng)調(diào)延長抗凝時間；老年肺栓塞患者調(diào)整治療策略，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防和管理。多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)調(diào)急性肺栓塞診治需多學(xué)科協(xié)作，建議建立MDT團(tuán)隊(duì)，密切溝通協(xié)作，制定個性化方案，提高診斷準(zhǔn)確性，增強(qiáng)治療有效性，改善患者預(yù)后。易患因素的新認(rèn)識CATALOGUE02下肢骨折后，肢體活動受限，血流緩慢，骨折部位促凝物質(zhì)釋放，血液高凝易生血栓，栓子脫落后可隨血流進(jìn)入肺動脈，引發(fā)急性肺栓塞。骨折VTE風(fēng)險高髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者常需臥床恢復(fù)，加之手術(shù)創(chuàng)傷與失血，身體處于高凝狀態(tài)，易形成下肢深靜脈血栓，脫落可致肺栓塞。長期臥床患者，如心衰、房顫住院者，VTE風(fēng)險顯著上升。住院環(huán)境、藥物作用及病情本身，共同促成了血液高凝與血流減緩，易致血栓。010302強(qiáng)易患因素詳解嚴(yán)重創(chuàng)傷及術(shù)后，患者常面臨血管損傷、失血及臥床風(fēng)險，這些因素共同作用，顯著提升了深靜脈血栓形成與肺栓塞的發(fā)生概率。有心肌梗死、VTE既往史者，再發(fā)病風(fēng)險顯著增加。心肌梗死后心臟功能受損，VTE時血液高凝與血流緩慢并存，均提升肺栓塞風(fēng)險。0405創(chuàng)傷術(shù)后易血栓住院臥床風(fēng)險大既往病史風(fēng)險高置換術(shù)后需警惕中等易患因素解析膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、輸血、中心靜脈置管、化療、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子、激素替代治療、體外受精。手術(shù)史風(fēng)險高感染炎癥風(fēng)險大腫瘤機(jī)制復(fù)雜感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、卒中癱瘓、產(chǎn)后、淺靜脈血栓、遺傳性血栓形成傾向等。以腫瘤患者為例，腫瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，腫瘤患者血液黏滯度增加，且部分腫瘤患者因長期臥床、接受化療等原因，導(dǎo)致血流緩慢。弱易患因素概覽久坐不動風(fēng)險高飛行血栓風(fēng)險高多因素協(xié)同作用臥床>3天、糖尿病、高血壓、久坐不動（如長時間乘車或飛機(jī)旅行）、年齡增長、腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）、肥胖、妊娠、靜脈曲張等。雖然各因素單獨(dú)存在時VTE風(fēng)險相對較低，但在一定條件下，如多個弱易患因素并存，或與其他危險因素協(xié)同作用時，也可能顯著增加發(fā)病風(fēng)險。長時間乘坐飛機(jī)旅行，乘客長時間處于坐位，下肢靜脈血流緩慢，加之機(jī)艙內(nèi)空氣干燥，水分丟失，血液黏稠度增加，就容易形成下肢深靜脈血栓。診斷策略的優(yōu)化CATALOGUE03血漿D-二聚體檢測的改進(jìn)年齡校正的臨界值傳統(tǒng)D-二聚體檢測以0.5mg/L為臨界值，但隨年齡增長基礎(chǔ)水平升高，致老年人群假陽性率增加。2025版指南推薦年齡校正臨界值，提高診斷特異性。腫瘤患者的特殊考量指南明確指出不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者的肺栓塞診斷，因腫瘤患者高凝狀態(tài)影響準(zhǔn)確性，D-二聚體檢測在腫瘤患者中診斷價值有限。對于臨床疑似肺栓塞的患者，指南建議采用“YEARS”模型評估，結(jié)合癥狀、體征和危險因素快速判斷肺栓塞可能性，指導(dǎo)診療決策，減少不必要的檢查。YEARS模型對于急性肺栓塞臨床可能性較低的患者，指南建議進(jìn)行肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估，快速識別無需進(jìn)一步檢查的患者，避免過度醫(yī)療干預(yù)。肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估臨床評估模型的應(yīng)用影像學(xué)檢查的選擇對于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建議床旁超聲心動圖或急診CTPA協(xié)助診斷，床旁超聲心動圖快速評估右心室功能和肺動脈壓力，急診CTPA確診肺栓塞。疑似高?；颊邔τ赑ESI評分低或sPESI評分為0分的患者，指南建議通過影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查來評估右心室功能，以判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，指導(dǎo)治療決策。PESI評分與功能評估其他檢查手段補(bǔ)充動脈血?dú)夥治龀曅膭訄D心電圖可評估患者氧氣水平和酸堿平衡狀態(tài)，APE患者常出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥，但部分患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果可能正常，不能單獨(dú)依靠動脈血?dú)夥治龃_診。在肺栓塞時可能會出現(xiàn)典型變化，如S1Q3T3等，但非特異性，且可能只出現(xiàn)在急性期，心電圖對診斷作用有限，更多時候用于排除急性心肌梗死等其他心血管疾病。超聲心動圖對評估急性肺栓塞患者右心功能不全很有作用，可觀察到急性肺栓塞的直接和間接征象，對診斷、病情判斷和預(yù)后評估均有重要意義。其他檢查手段補(bǔ)充肺動脈的CTA是診斷肺栓塞的一線影像學(xué)檢查方法，敏感性和特異度都非常高，通過靜脈注射造影劑，利用CT掃描可清晰地顯示肺動脈及其分支內(nèi)的血栓情況。肺灌注核素掃描若患者因?yàn)槟I功能不全等原因無法進(jìn)行肺血管CTA，可考慮肺灌注核素掃描，準(zhǔn)確描述肺血管灌注情況，判斷肺栓塞導(dǎo)致的血流灌注異常。下肢超聲檢查很多肺栓塞的血栓來源于下肢深靜脈，通過超聲檢查，可以找到血栓的來源，為診斷提供線索，觀察下肢深靜脈內(nèi)是否有血栓形成，支持肺栓塞的診斷。危險分層的細(xì)化CATALOGUE04高危肺栓塞的定義更新肺栓塞高危界定2025版指南明確界定，凡遇血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)（血壓極低需升壓藥或已心搏驟停）者，即歸入高危肺栓塞范疇，此定義精簡且精準(zhǔn)，凸顯了血流動力學(xué)狀態(tài)在危險分層中的核心地位。肺栓塞高危警示血流動力學(xué)深度揭示了患者病情危急，肺動脈阻塞程度嚴(yán)重，右心功能急劇惡化，心輸出量顯著減少，導(dǎo)致體循環(huán)低血壓，若不及時治療，死亡率極高，亟需即刻實(shí)施高效救治措施。引入肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）和簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）評分，以及超聲心動圖和心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、NT-proBNP）評估右心功能，明確“中高危”和“中低?！钡姆纸?。中危分類的進(jìn)一步細(xì)化PESI與sPESI評分PESI與sPESI綜合評估死亡風(fēng)險，超聲心動圖直觀右心室形態(tài)功能，心肌標(biāo)志物反映心肌損傷，共同構(gòu)建出全面精準(zhǔn)的危險分層體系，為個性化治療方案的制定提供了堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。右心功能評估體系中高?；颊唠m血流動力學(xué)穩(wěn)定但右心功能不全，需密切監(jiān)測積極治療；中低?；颊邉t病情相對穩(wěn)定，仍需規(guī)范抗凝并定期復(fù)查。治療方案因危險層級而異，旨在確保患者得到最適合的關(guān)懷。中高危與中低危治療右心功能評估的重要性超聲心動圖評估指南強(qiáng)調(diào)超聲心動圖在評價右心功能上的重要性，其能實(shí)時無創(chuàng)評估右心室大小、形態(tài)和功能，為診斷右心衰竭提供首選方法，并通過測量右心室內(nèi)徑、室壁厚度等指標(biāo)，確保評估準(zhǔn)確性。CTPA評估右心功能右心功能與治療CTPA能夠直觀顯示肺動脈內(nèi)的血栓和右心室的變化，如右心室是否增大、室間隔是否移位等，為診斷提供直接證據(jù)；通過準(zhǔn)確評估右心功能，醫(yī)生可以更好地判斷患者的病情嚴(yán)重程度。針對右心功能受損患者，指南建議積極再灌注治療以降低肺動脈壓力、改善右心功能；若右心功能相對較好，則抗凝治療為主要手段。精準(zhǔn)評估右心功能，有助于制定個性化治療方案。123治療方案的調(diào)整CATALOGUE05抗凝治療策略調(diào)整優(yōu)選直接口服抗凝劑（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班，直接抑制Xa因子或IIa因子，優(yōu)勢在于便捷、安全、有效，降低出血風(fēng)險，提升患者依從性。藥物選擇高?？鼓呗钥鼓煶谈呶７嗡ㄈ颊邞?yīng)盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉(zhuǎn)為溶栓治療，病情危急，需快速起效抗凝藥阻止血栓發(fā)展，普通肝素靜脈泵入。無明確危險因素且適合DOACs的急性肺栓塞患者，長期抗凝可使用達(dá)比加群、利伐沙班；合并惡性腫瘤者，建議用低分子肝素長期抗凝，其安全性和有效性。溶栓治療優(yōu)化方案溶栓時機(jī)高危肺栓塞患者應(yīng)確診后盡快啟動溶栓治療，最好在2小時內(nèi)進(jìn)行，以最大程度挽救患者生命，中高?；颊叱霈F(xiàn)病情惡化時，也應(yīng)及時考慮溶栓治療。溶栓藥物選擇阿替普酶為首選溶栓藥物，具有纖維蛋白特異性，溶栓效果優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，出血風(fēng)險較低，使用時需密切觀察患者生命體征、出血及血栓溶解情況。溶栓禁忌證包括近3月內(nèi)缺血性卒中、活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷/手術(shù)等，為絕對禁忌證。相對禁忌證需綜合評估，如近期大手術(shù)、難以控制的高血壓等。對于存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危肺栓塞患者，以及部分中高危肺栓塞患者，推薦經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，如導(dǎo)管碎栓、抽吸等，直接作用血栓部位。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，特別是藥物治療效果不佳者。手術(shù)開胸或胸腔鏡操作，切除血栓與內(nèi)膜，恢復(fù)肺循環(huán)，降低肺動脈壓力。手術(shù)治療指征介入治療新進(jìn)展特殊人群的治療考量CATALOGUE06妊娠合并肺栓塞管理妊娠合并肺栓塞時，應(yīng)避開華法林，因其易致畸。優(yōu)選低分子肝素抗凝，安全穿越孕期。依據(jù)體重調(diào)劑量，監(jiān)抗Xa因子活性，?？鼓行А？鼓幬锏倪x擇療程滿3月，產(chǎn)后用低分子肝素加華法林，INR達(dá)標(biāo)后停低分子，續(xù)華法林6周?？偗煶讨辽?月，防血栓復(fù)發(fā)，因產(chǎn)后血高凝、活動少?？鼓煶痰拇_定腫瘤合并肺栓塞治療01抗凝治療的特殊性惡性腫瘤伴肺栓塞，推薦低分子肝素3-6月。安全有效，無需頻監(jiān)凝血。腫瘤高凝難除，延長抗凝防血栓。門診居家治療便捷，推薦終生抗凝。02治療過程中的監(jiān)測需密切監(jiān)測患者的出血及血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險。腫瘤、化療增出血風(fēng)險，定期檢查血常規(guī)、凝血等，關(guān)注癥狀變化。低分子肝素需監(jiān)抗Xa因子活性。老年肺栓塞患者治療治療策略的調(diào)整老年肺栓塞治療需考量多病共存、肝腎功能減退，對抗凝溶栓耐受性差、出血風(fēng)險高。選藥需慎重，調(diào)劑量依腎功能。溶栓指征嚴(yán)掌握，權(quán)利弊謹(jǐn)慎行。并發(fā)癥的預(yù)防和管理老年肺栓塞治療需防出血、感染、心衰。強(qiáng)化護(hù)理監(jiān)測，抗凝期防出血，感染亦需警惕。心衰需控液體，綜合施策促康復(fù)。細(xì)致管理，優(yōu)化治療效果。指南應(yīng)用的臨床實(shí)踐建議CATALOGUE07多學(xué)科協(xié)作模式構(gòu)建肺栓塞MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，涵蓋呼吸、心血管、急診、影像、介入及重癥等學(xué)科，確保急性肺栓塞患者得到全面、專業(yè)的治療。協(xié)作流程優(yōu)化明確MDT團(tuán)隊(duì)中各學(xué)科的職責(zé)與協(xié)作流程，確?；颊邚某醪皆u估、診斷、治療到監(jiān)護(hù)的各個環(huán)節(jié)都能獲得連貫、高效的醫(yī)療照護(hù)。提升診療效率通過多學(xué)科協(xié)作模式，加速急性肺栓塞患者診斷進(jìn)程，提升治療精準(zhǔn)度與成功率，有效改善患者的預(yù)后狀況與健康生活質(zhì)量?；颊呓逃c管理策略健康教育強(qiáng)化定期舉辦患者教育活動，提升公眾對急性肺栓塞的認(rèn)知，增強(qiáng)患者自我管理能力，促進(jìn)治療依從性的提高，融入日常健康管理?？鼓委熤笇?dǎo)生活方式干預(yù)詳盡解釋抗凝治療的重要性，列出藥物相互作用與禁忌，教會患者識別不良反應(yīng)，確保治療安全有效，減少出血風(fēng)險。倡導(dǎo)戒煙限酒、均衡膳食、規(guī)律運(yùn)動等健康行為，控制體重，避免久坐不動，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，提升生活質(zhì)量與幸福感。123基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)與指導(dǎo)定期為基層醫(yī)務(wù)人員提供急性肺栓塞診斷與治療的專業(yè)培訓(xùn)，強(qiáng)化其識別、評估及初步處理能力，筑牢急性肺栓塞防控的第一道防線?；鶎优嘤?xùn)強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制遠(yuǎn)程醫(yī)療支持構(gòu)建高效的雙向轉(zhuǎn)診體系，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院間患者流轉(zhuǎn)順暢，助力急性肺栓塞患者獲得及時、專業(yè)、連續(xù)的醫(yī)療救治。利用遠(yuǎn)程會診技術(shù)，連接基層與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)專家資源共享，為基層醫(yī)生提供實(shí)時指導(dǎo)，提升急性肺栓塞等急重癥的救治水平?？偨Y(jié)與展望CATALOGUE08指南全面更新與優(yōu)化易患因素深入剖析易患因素，預(yù)防肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥（VTE）與肺栓塞（PE）是同一疾病不同階段。強(qiáng)、中、弱易患因素分別增加VTE風(fēng)險，需重視預(yù)防。01診斷策略優(yōu)化診斷策略，提高準(zhǔn)確性。采用年齡校正D-二聚體臨界值，減少誤診；應(yīng)用YEARS模型與肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)，快速評估低風(fēng)險患者，節(jié)省醫(yī)療資源。危險分層細(xì)化危險分層，指導(dǎo)治療。引入PESI與s