外科換藥操作規(guī)程與操作流程外科換藥（傷口護(hù)理）是預(yù)防傷口感染、促進(jìn)愈合的關(guān)鍵臨床操作，需嚴(yán)格遵循無菌原則，根據(jù)傷口類型（清潔傷口、污染傷口、感染傷口）與愈合階段（滲出期、肉芽生長期、上皮形成期）調(diào)整操作方法。本規(guī)程適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科、骨科、急診科等科室的傷口護(hù)理，涵蓋換藥全流程的標(biāo)準(zhǔn)化要求。一、換藥前準(zhǔn)備（一）人員準(zhǔn)備資質(zhì)要求：操作人員需具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)科室培訓(xùn)考核合格（掌握無菌操作、傷口評估、敷料選擇知識），方可獨(dú)立執(zhí)行換藥操作。個(gè)人防護(hù)：按“手衛(wèi)生→穿工作服→戴口罩、帽子→戴無菌手套”順序做好防護(hù)：手衛(wèi)生：用流動(dòng)水+皂液揉搓20秒（七步洗手法），或使用含醇類免洗手消毒劑（酒精濃度70%-80%）消毒；無菌手套：選擇合適尺碼，戴手套前檢查包裝完整性與有效期，戴手套后避免觸碰非無菌物品。（二）物品準(zhǔn)備基礎(chǔ)無菌物品（按“無菌區(qū)-清潔區(qū)-污染區(qū)”分類擺放）：無菌換藥包：內(nèi)含無菌換藥碗（2個(gè)，分別盛放無菌生理鹽水/消毒液、無菌紗布）、無菌鑷子（2把，標(biāo)識“無齒鑷-夾取敷料”“有齒鑷-夾取傷口組織/異物”）、無菌剪刀、無菌紗布（4cm×4cm普通紗布、油紗布）、無菌棉球；消毒用品：聚維酮碘溶液（0.5%，適用于皮膚、黏膜消毒）、過氧化氫溶液（3%，適用于污染/感染傷口清創(chuàng)）、生理鹽水（0.9%，用于傷口沖洗、濕潤敷料）；其他：無菌膠帶、傷口測量尺、醫(yī)用垃圾袋（分“感染性廢物袋”“生活垃圾袋”）、傷口護(hù)理記錄單。特殊物品（按需準(zhǔn)備）：感染傷口：甲硝唑溶液（0.5%）、慶大霉素紗條（用于綠膿桿菌感染）；慢性難愈傷口：生長因子凝膠（促進(jìn)肉芽組織生長）、水膠體敷料（保持傷口濕潤環(huán)境）；引流傷口：無菌引流管、引流袋、凡士林油紗布（保護(hù)引流口周圍皮膚）。（三）環(huán)境準(zhǔn)備空間要求：在換藥室或病房內(nèi)相對獨(dú)立區(qū)域操作，避免人員走動(dòng)頻繁（如病房換藥時(shí)拉上床簾，禁止家屬圍觀）；清潔消毒：操作前30分鐘關(guān)閉門窗，用紫外線燈照射消毒（照射時(shí)間30分鐘，距離地面1.5-2m），或使用空氣消毒機(jī)消毒；操作臺(tái)面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒；溫度與光線：室溫保持22-25℃，避免傷口暴露時(shí)患者受涼；使用臺(tái)燈聚焦傷口區(qū)域，確保光線充足（照度≥500lux），便于觀察傷口細(xì)節(jié)。（四）患者準(zhǔn)備評估與溝通：評估患者狀態(tài)：詢問過敏史（如碘過敏者禁用聚維酮碘，改用氯己定醇溶液）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿』颊咝璐_認(rèn)血糖控制情況，血糖＞8.3mmol/L時(shí)需先調(diào)整血糖再換藥）；解釋操作目的：告知患者“換藥可觀察傷口愈合情況、清潔傷口、更換敷料，過程中可能有輕微刺痛，需配合保持體位不動(dòng)”，緩解患者緊張情緒；體位擺放：協(xié)助患者采取舒適且便于暴露傷口的體位（如腹部傷口取平臥位、下肢傷口取屈膝臥位），在傷口下方墊一次性治療巾（防止?jié)B液污染衣物）。二、核心操作流程（分六步，嚴(yán)格遵循“無菌原則-先清潔后污染-先內(nèi)后外”）步驟1：移除舊敷料（污染操作，避免牽拉傷口）用手取下傷口外層的無菌膠帶，放入生活垃圾袋；用無菌無齒鑷輕輕掀起舊敷料邊緣，若敷料與傷口粘連（如干燥紗布、血痂粘連），先用生理鹽水棉球濕潤敷料（濕敷3-5分鐘），待粘連松動(dòng)后再緩慢移除，避免強(qiáng)行撕扯導(dǎo)致傷口二次損傷；移除內(nèi)層敷料（若為油紗布或引流紗條）時(shí)，動(dòng)作輕柔，觀察是否有滲液、膿液、壞死組織附著，將污染敷料放入感染性廢物袋；移除敷料后，暫不丟棄鑷子，用生理鹽水擦拭鑷子尖端，置于清潔區(qū)備用（后續(xù)用于清潔傷口周圍皮膚）。步驟2：傷口評估與記錄（非無菌操作，需肉眼觀察+觸診）視診：觀察傷口部位、大?。ㄓ脺y量尺測量“長×寬×深”，單位cm）、形態(tài)（是否規(guī)則）、邊緣（是否紅腫、內(nèi)卷）、基底組織（肉芽組織顏色：鮮紅-正常，暗紅/蒼白-血供不足，灰黑-壞死）、滲出液（量：少/中/多；顏色：血性/漿液性/膿性；氣味：無異味/惡臭）；觸診：戴無菌手套，用指腹輕觸傷口周圍皮膚，檢查是否有壓痛、硬結(jié)、波動(dòng)感（波動(dòng)感提示膿腫形成，需進(jìn)一步穿刺引流）；記錄：在《傷口護(hù)理記錄單》上如實(shí)記錄評估結(jié)果，如“右下腹手術(shù)切口，長5cm，深0.5cm，邊緣整齊，基底鮮紅肉芽組織，少量漿液性滲液，無異味，周圍皮膚無紅腫壓痛”。步驟3：傷口及周圍皮膚消毒（無菌操作，嚴(yán)格區(qū)分“傷口內(nèi)-傷口緣-周圍皮膚”）消毒順序：清潔傷口（如手術(shù)縫合切口）：從傷口中心向周圍皮膚消毒，消毒范圍直徑≥15cm，使用蘸取0.5%聚維酮碘的無菌棉球，每蘸取1次消毒1個(gè)區(qū)域，避免重復(fù)使用（防止污染傷口）；污染/感染傷口（如膿腫切開引流傷口）：從傷口周圍皮膚向傷口中心消毒（避免將周圍細(xì)菌帶入傷口），消毒范圍直徑≥20cm，若傷口有膿液，先用3%過氧化氫溶液沖洗，再用生理鹽水沖凈殘留消毒液；消毒次數(shù)：連續(xù)消毒3遍，每遍消毒范圍依次縮?。ǖ?遍15-20cm，第2遍10-15cm，第3遍5-10cm），確保消毒徹底；特殊部位消毒：口腔、會(huì)陰部傷口：使用溫和消毒劑（如0.05%氯己定溶液），避免刺激黏膜；植皮傷口：植皮區(qū)用無菌生理鹽水清潔，禁用刺激性消毒劑（如酒精），防止損傷皮片。步驟4：傷口處理（按需操作，針對不同傷口類型采取對應(yīng)措施）清潔傷口（無感染、無滲液）：用無菌生理鹽水棉球輕輕擦拭傷口表面（去除少量滲液），避免用力摩擦；若傷口已拆線，用無菌紗布覆蓋，膠帶固定即可；滲液較多傷口：用無菌紗布輕輕吸除傷口表面滲液（避免擠壓傷口，防止?jié)B液擴(kuò)散）；放置無菌引流紗條（如凡士林油紗布），紗條一端置入傷口內(nèi)（深度不超過傷口深度的2/3），另一端露出傷口外（便于下次取出），引流紗條需與傷口基底充分接觸，促進(jìn)滲液吸收；感染/壞死傷口：用無菌有齒鑷夾取壞死組織（如灰黑腐肉），動(dòng)作輕柔，避免損傷正常肉芽組織；用3%過氧化氫溶液沖洗傷口（產(chǎn)生泡沫松動(dòng)壞死組織），再用生理鹽水沖凈，必要時(shí)放置含抗生素的紗條（如慶大霉素紗條），抑制細(xì)菌生長；慢性難愈傷口（如壓瘡、糖尿病足潰瘍）：用生理鹽水濕敷傷口（保持傷口濕潤），軟化壞死組織后清創(chuàng)；涂抹生長因子凝膠（如重組人表皮生長因子凝膠），再覆蓋水膠體敷料（每3-5天更換1次，避免頻繁換藥破壞肉芽組織）。步驟5：覆蓋新敷料（無菌操作，確保敷料貼合傷口、固定牢固）敷料選擇：淺小傷口：用4cm×4cm無菌紗布覆蓋，外層用無菌脫脂棉墊加強(qiáng)吸收（滲液較多時(shí)）；深傷口/引流傷口：先用油紗布填充傷口（防止敷料與傷口粘連），再覆蓋無菌紗布，最后用無菌膠帶固定；皮膚敏感患者：使用低敏膠帶（如紙質(zhì)膠帶），避免使用橡膠膠帶（易引發(fā)過敏）；敷料固定：膠帶固定：膠帶長度≥敷料寬度的2倍，粘貼時(shí)避開傷口、關(guān)節(jié)活動(dòng)處（防止活動(dòng)時(shí)敷料脫落）；繃帶固定：四肢傷口用無菌繃帶螺旋式包扎（松緊度以能伸入1指為宜，避免影響血液循環(huán)），頭部傷口用三角巾包扎；標(biāo)記：在敷料外側(cè)用記號筆標(biāo)注換藥日期與時(shí)間（如“2025.08.2510:00”），便于追蹤換藥頻率。步驟6：操作后整理（無菌物品歸位+環(huán)境清潔+患者安撫）物品處理：污染物品：將用過的鑷子、剪刀放入含氯消毒劑（1000mg/L）中浸泡30分鐘，再送消毒供應(yīng)中心滅菌；感染性廢物（如污染敷料、棉球）密封后交由醫(yī)療廢物處理機(jī)構(gòu)；無菌物品：未使用的無菌物品若包裝完好，可放回原處（有效期內(nèi)）；若已打開但未使用，需在包裝上標(biāo)注開啟時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)使用完畢；環(huán)境清潔：用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭操作臺(tái)面，清理醫(yī)療廢物，打開門窗通風(fēng)（30分鐘）；患者安撫：協(xié)助患者整理衣物，告知換藥后注意事項(xiàng)（如“保持敷料干燥，若出現(xiàn)敷料滲液增多、傷口疼痛加劇、發(fā)熱等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員”），詢問患者舒適度。三、不同類型傷口的換藥頻率與特殊要求傷口類型換藥頻率特殊處理要求清潔手術(shù)切口（縫合后）術(shù)后24-48小時(shí)首次換藥，若無滲液可3-5天換1次拆線前避免敷料潮濕，拆線后觀察24小時(shí)，無紅腫滲液即可去除敷料感染傷口（膿腫、化膿）每日1-2次，滲液較多時(shí)隨時(shí)更換需充分引流膿液，每次換藥時(shí)更換引流紗條，必要時(shí)留取膿液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)慢性難愈傷口（壓瘡）每3-5天換1次（水膠體敷料）保持傷口濕潤環(huán)境，避免頻繁換藥，定期評估肉芽組織生長情況，調(diào)整治療方案植皮傷口（游離皮片）術(shù)后7-10天首次換藥（避免過早換藥影響皮片存活）換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸碰皮片，觀察皮片顏色（紅潤-存活，蒼白/發(fā)黑-壞死）燒傷傷口（淺Ⅱ度）每日1次，用無菌紗布浸燒傷膏覆蓋避免使用刺激性消毒劑，保持傷口清潔，防止創(chuàng)面干燥結(jié)痂四、常見問題處理與注意事項(xiàng)（一）常見問題處理敷料粘連傷口：禁止強(qiáng)行撕扯，用生理鹽水或無菌注射用水濕敷3-5分鐘，待敷料軟化后緩慢移除；若粘連嚴(yán)重，可涂抹少量無菌石蠟油（僅用于非感染傷口）；傷口出血：輕微滲血（敷料染血范圍＜2cm）：用無菌紗布壓迫止血5-10分鐘；明顯出血（滲血速度快、敷料很快濕透）：立即通知醫(yī)師，用無菌紗布加壓包扎，必要時(shí)縫合止血；傷口感染加重：表現(xiàn)為“紅、腫、熱、痛加劇，出現(xiàn)膿性滲液、惡臭”，需及時(shí)留取膿液標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑使用抗生素（局部涂抹或靜脈輸注），若形成膿腫，需切開引流；過敏反應(yīng)：患者出現(xiàn)傷口周圍皮膚瘙癢、紅疹（膠帶或消毒劑過敏）：立即停止使用致敏物品，用生理鹽水清潔皮膚，涂抹抗過敏藥膏（如地奈德乳膏），更換低敏敷料與膠帶。（二）注意事項(xiàng)無菌原則紅線：無菌物品一旦接觸非無菌物品（如臺(tái)面、手、空氣暴露過久），立即視為污染，禁止使用；換藥過程中，操作者身體避免靠近傷口（距離≥30cm），禁止面對傷口講話、咳嗽、打噴嚏；鑷子使用時(shí)，尖端始終保持向下（避免污染），無齒鑷與有齒鑷分開使用（無齒鑷夾敷料，有齒鑷夾組織，防止交叉污染）；操作禁忌：禁止在傷口內(nèi)涂抹有色消毒劑（如碘伏），防止影響傷口觀察；禁止擠壓感染傷口（尤其是面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”傷口，擠壓可能導(dǎo)致細(xì)菌入血引發(fā)顱內(nèi)感染）；糖尿病患者、免疫功能低下患者（如化療患者）的傷口，需加強(qiáng)血糖控制與營養(yǎng)支持（補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素），促進(jìn)愈合；記錄與追溯：每次換藥必須詳細(xì)記錄傷口情況，包括“評估結(jié)果、處理措施、敷料類型、患者反應(yīng)”，便于后續(xù)追蹤與方案調(diào)整；若使用特殊藥品（如抗生素紗條、生長因子），需記錄藥品名稱、劑量、使用時(shí)間，確保用藥可追溯。五、培訓(xùn)與考