血栓形成患者護(hù)理流程及評估報(bào)告一、引言血栓形成是由于血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)（Virchow三要素）共同作用導(dǎo)致的病理性凝血過程，可發(fā)生于動脈（如腦梗死、心肌梗死）或靜脈（如深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE））。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每1000人中約1-2人每年新發(fā)血栓性疾病，其中PE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)10%-30%。規(guī)范的護(hù)理流程與精準(zhǔn)的評估報(bào)告是預(yù)防血栓進(jìn)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文結(jié)合《深靜脈血栓形成診斷和治療指南（2022版）》《血栓性疾病護(hù)理規(guī)范》，梳理血栓形成患者的護(hù)理流程及評估報(bào)告規(guī)范，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。二、血栓形成患者護(hù)理流程（一）入院護(hù)理流程：快速識別風(fēng)險(xiǎn)與基線評估目標(biāo)：明確血栓類型（動脈/靜脈）、風(fēng)險(xiǎn)分層、癥狀嚴(yán)重程度，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。1.血栓風(fēng)險(xiǎn)評估：工具選擇與實(shí)施評估工具：住院患者：優(yōu)先使用Padua評分（適用于內(nèi)科/外科住院患者，評分≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)）；手術(shù)患者：使用Caprini評分（根據(jù)年齡、手術(shù)類型、合并癥等評估，評分≥5分為極高危）；門診/長期臥床患者：使用Wells評分（用于DVT/PE的初步篩查）。實(shí)施時機(jī)：患者入院2小時內(nèi)完成首次評估，術(shù)后患者返回病房后立即評估。結(jié)果應(yīng)用：根據(jù)評分結(jié)果制定個性化預(yù)防方案（如高風(fēng)險(xiǎn)患者給予間歇充氣加壓裝置（IPC）、低分子肝素（LMWH）抗凝）。2.癥狀與體征評估：聚焦核心表現(xiàn)靜脈血栓（如DVT）：觀察患肢腫脹（測量腿圍，大腿周徑差＞2cm提示異常）、疼痛（采用NRS評分，≥4分需干預(yù)）、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張、足背動脈搏動情況；動脈血栓（如急性下肢動脈栓塞）：評估“5P征”（疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis））；全身癥狀：觀察有無發(fā)熱（血栓吸收熱，通常＜38.5℃）、呼吸困難（提示PE可能）。3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查評估必查項(xiàng)目：D-二聚體（升高提示血栓形成或溶解，陰性預(yù)測值高）、凝血功能（PT、APTT、INR，指導(dǎo)抗凝治療）、血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT））；影像學(xué)檢查：靜脈超聲（DVT首選）、CT靜脈造影（CTV）、肺動脈CT造影（CTPA，PE確診金標(biāo)準(zhǔn)）。（二）急性期護(hù)理流程（發(fā)病1-2周）：控制進(jìn)展與預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：減輕癥狀、防止血栓脫落（PE）、避免出血等不良反應(yīng)。1.一般護(hù)理：制動與體位管理絕對臥床休息：DVT患者急性期（1-2周）需嚴(yán)格臥床，避免患肢擠壓、按摩（防止血栓脫落）；體位調(diào)整：患肢抬高20-30度（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；避免膝下墊枕（防止腘靜脈受壓）；皮膚護(hù)理：保持患肢皮膚清潔，避免碰撞、擦傷（防止出血）。2.用藥護(hù)理：抗凝/溶栓治療的監(jiān)測與干預(yù)抗凝藥物：LMWH（如依諾肝素）：腹壁皮下注射（避開臍周2cm，捏起皮膚垂直進(jìn)針），每日1-2次；監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)（用藥前及用藥后第3、5、7天），警惕HIT（表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)下降＞50%或＜100×10?/L）；華法林：口服，初始劑量2.5-5mg/日；監(jiān)測INR（目標(biāo)值2.0-3.0），每周1-2次，穩(wěn)定后每4-6周1次；告知患者避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花）或突然改變飲食結(jié)構(gòu)（影響INR）；新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班）：無需常規(guī)監(jiān)測INR，但需評估腎功能（肌酐清除率＜30ml/min禁用）。溶栓藥物（如尿激酶）：僅用于嚴(yán)重DVT或PE患者；用藥期間監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常對照值的1.5-2.5倍），觀察有無牙齦出血、黑便、血尿等出血癥狀。3.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理肺栓塞（PE）：是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥。護(hù)理干預(yù)：急性期嚴(yán)格臥床，避免劇烈咳嗽、用力排便（增加腹壓）；備齊搶救物品（吸氧裝置、溶栓藥物、除顫儀）；一旦出現(xiàn)PE癥狀，立即給予高流量吸氧（4-6L/min）、半坐臥位，通知醫(yī)生并配合搶救。出血：抗凝/溶栓治療的常見不良反應(yīng)。護(hù)理干預(yù)：觀察患者有無皮膚瘀斑、牙齦出血、嘔吐物呈咖啡色、黑便等；避免肌內(nèi)注射（防止局部出血）；出血嚴(yán)重時，立即停用抗凝藥物，給予止血藥（如維生素K?、魚精蛋白）。（三）康復(fù)期護(hù)理流程（發(fā)病2周后至出院）：功能恢復(fù)與長期管理目標(biāo)：促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，降低血栓后綜合征（PTS）風(fēng)險(xiǎn)。1.活動指導(dǎo)：循序漸進(jìn)增加活動量早期活動：發(fā)病2周后，可逐漸下床活動（需穿醫(yī)用彈力襪），避免久坐久站（每坐1小時起身活動5分鐘）；運(yùn)動方式：選擇低強(qiáng)度運(yùn)動（如散步、慢跑），避免劇烈運(yùn)動（如跳繩、舉重）；彈力襪使用：選擇梯度壓力彈力襪（腳踝處壓力20-30mmHg），晨起穿好，睡前脫下；定期檢查襪子有無破損（影響壓力效果）。2.飲食護(hù)理：改善血液高凝狀態(tài)低脂飲食：減少動物內(nèi)臟、油炸食品攝入（降低血脂）；高纖維飲食：多吃蔬菜、水果、全谷物（預(yù)防便秘，避免腹壓升高）；多飲水：每日飲水量____ml（稀釋血液，促進(jìn)循環(huán)）；避免刺激性食物：如辛辣、酒精（刺激血管，加重腫脹）。3.心理護(hù)理：緩解焦慮與恐懼評估心理狀態(tài)：使用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者情緒；干預(yù)措施：講解血栓形成的原因、治療方案及預(yù)后（如DVT經(jīng)過規(guī)范治療，復(fù)發(fā)率＜10%）；鼓勵患者參與社交活動（如病友會），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；嚴(yán)重焦慮者，遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（如艾司唑侖）。（四）出院護(hù)理流程：延續(xù)性護(hù)理與自我管理目標(biāo)：提高患者自我管理能力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。1.健康教育：關(guān)鍵信息強(qiáng)化藥物知識：告知患者抗凝藥物的作用、劑量、服用時間及不良反應(yīng)（如華法林需定期監(jiān)測INR）；活動與休息：避免久坐久站，適當(dāng)運(yùn)動（如散步），穿彈力襪；飲食注意：低脂、高纖維、多飲水，避免富含維生素K的食物（華法林使用者）；自我監(jiān)測：教會患者觀察患肢腫脹、疼痛、皮溫變化，如有以下情況及時就醫(yī)：患肢突然腫脹加重、疼痛加?。缓粑щy、胸痛、咯血；牙齦出血、黑便、血尿。2.隨訪計(jì)劃：定期評估與調(diào)整方案隨訪時間：出院后1周、1個月、3個月、6個月門診隨訪；隨訪內(nèi)容：復(fù)查凝血功能（INR、D-二聚體）、下肢靜脈超聲（評估血栓吸收情況）、腎功能（NOACs使用者）；調(diào)整方案：根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量（如華法林INR異常時調(diào)整劑量）、彈力襪使用時間（如PTS患者需長期使用）。三、血栓形成患者評估報(bào)告規(guī)范（一）評估工具選擇：匹配患者人群患者類型推薦評估工具評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科住院患者Padua評分≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者Caprini評分≥5分為極高危門診/DVT篩查Wells評分≥2分為DVT可能疼痛評估NRS評分0-10分，≥4分需干預(yù)心理評估SAS/SDS評分≥50分為焦慮/抑郁（二）評估內(nèi)容與記錄：結(jié)構(gòu)化與可追溯評估報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容，采用表格+文字描述形式，確保信息完整、準(zhǔn)確。1.基本信息患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷（如“左下肢深靜脈血栓形成”）、入院日期。2.風(fēng)險(xiǎn)評估評估工具：如“Caprini評分”；評分結(jié)果：如“10分（極高危）”；風(fēng)險(xiǎn)因素：如“年齡＞60歲、骨科大手術(shù)、臥床＞3天”。3.癥狀與體征評估項(xiàng)目評估結(jié)果患肢腫脹左大腿周徑（膝上10cm）：52cm，右大腿：48cm（差4cm）疼痛評分NRS5分（中度疼痛）皮溫左下肢皮溫較右下肢高1℃淺靜脈擴(kuò)張左下肢足背淺靜脈明顯擴(kuò)張全身癥狀無呼吸困難、胸痛4.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查評估項(xiàng)目結(jié)果參考值D-二聚體3.2mg/L＜0.5mg/LINR1.20.8-1.2下肢靜脈超聲左腘靜脈血栓形成（完全閉塞）——5.護(hù)理問題與干預(yù)護(hù)理問題：①舒適度改變：疼痛（與血栓阻塞靜脈有關(guān)）；②潛在并發(fā)癥：肺栓塞；③知識缺乏：缺乏抗凝藥物使用知識。護(hù)理干預(yù)：①患肢抬高20-30度，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每日2次）；②嚴(yán)格臥床休息，避免按摩患肢；③講解華法林的作用、監(jiān)測INR的重要性。6.效果評價(jià)疼痛評分：用藥后2小時降至3分；患肢腫脹：2天后左大腿周徑降至50cm（差2cm）；患者掌握：能正確說出華法林的服用時間（每晚8點(diǎn)）及INR監(jiān)測頻率（每周1次）。7.簽名與日期評估者：護(hù)士姓名（執(zhí)業(yè)證書編號）；評估日期：××年××月××日。（三）評估頻率：動態(tài)調(diào)整評估場景頻率入院時2小時內(nèi)完成首次評估急性期（1-2周）每日評估1次病情變化時立即評估（如出現(xiàn)呼吸困難、出血）康復(fù)期每周評估1次出院前1次（總結(jié)護(hù)理效果）（四）評估報(bào)告示例血栓形成患者評估報(bào)告患者姓名：張三住院號：××××性別：男年齡：65歲診斷：左下肢深靜脈血栓形成（急性期）評估日期：2023年10月10日評估者：李四（護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：××××）1.風(fēng)險(xiǎn)評估工具：Caprini評分結(jié)果：10分（極高危）風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡＞60歲、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（術(shù)后3天）、臥床＞3天、肥胖（BMI30）。2.癥狀與體征評估患肢腫脹：左大腿周徑（膝上10cm）52cm，右大腿48cm（差4cm）；疼痛評分：NRS5分（中度疼痛）；皮溫：左下肢皮溫較右下肢高1℃；淺靜脈擴(kuò)張：左下肢足背淺靜脈明顯擴(kuò)張；全身癥狀：無呼吸困難、胸痛。3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查D-二聚體：3.2mg/L（參考值＜0.5mg/L）；INR：1.2（參考值0.8-1.2）；下肢靜脈超聲：左腘靜脈血栓形成（完全閉塞）。4.護(hù)理問題與干預(yù)護(hù)理問題1：舒適度改變：疼痛（與血栓阻塞靜脈有關(guān)）干預(yù)：患肢抬高20-30度，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次；效果：用藥后2小時疼痛評分降至3分。護(hù)理問題2：潛在并發(fā)癥：肺栓塞干預(yù)：嚴(yán)格臥床休息，避免按摩患肢；告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便；備齊搶救物品（吸氧裝置、溶栓藥物）；效果：未出現(xiàn)肺栓塞癥狀。護(hù)理問題3：知識缺乏：缺乏抗凝藥物使用知識干預(yù)：講解華法林的作用（抑制凝血因子合成）、服用時間（每晚8點(diǎn)）、監(jiān)測INR的重要性（目標(biāo)值2.0-3.0）；發(fā)放抗凝藥物健康手冊；效果：患者能正確復(fù)述華法林的使用方法及注意事項(xiàng)。5.下一步計(jì)劃繼續(xù)觀察患肢腫脹、疼痛情況；明日復(fù)查凝血功能（INR）；指導(dǎo)患者穿醫(yī)用彈力襪（20-30mmHg），準(zhǔn)備下床活動。四、總結(jié)血栓形成患者的護(hù)理流程需涵蓋入院評估、急性期干預(yù)、康復(fù)期指導(dǎo)、出院隨訪全周期，重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)分層、并發(fā)癥預(yù)防與長期自我管理。評估報(bào)告作為護(hù)理干預(yù)的依據(jù)，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化、可追溯的形式，準(zhǔn)確記錄患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及護(hù)理效果。臨床護(hù)理人員需熟練掌握血栓形成的病理機(jī)制、護(hù)理規(guī)范及評估工具，為患者提供個性化、