醫(yī)院感染控制管理規(guī)范指南1總則1.1目的為有效預防與控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康安全，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，制定本指南。1.2依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)文件要求。1.3適用范圍本指南適用于各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)等）的醫(yī)院感染控制管理工作。1.4基本原則1.預防為主，科學防控：以預防為核心，采用循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定防控措施。2.全員參與，分級負責：醫(yī)院全體人員（包括醫(yī)護、行政、后勤等）均需履行感控職責，明確各級組織與人員的責任。3.全程管理，閉環(huán)控制：覆蓋患者診療全流程（從入院到出院）及醫(yī)療活動各環(huán)節(jié)（如護理、手術(shù)、檢驗），實現(xiàn)閉環(huán)管理。4.持續(xù)改進：通過監(jiān)測、評估、反饋，不斷優(yōu)化感控措施，提高感控工作質(zhì)量。2組織架構(gòu)與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會組成：由院長擔任主任委員，分管醫(yī)療、護理、感染管理的副院長擔任副主任委員，成員包括醫(yī)療、護理、感染管理、檢驗、藥劑、后勤等部門負責人及相關(guān)專家。職責：1.制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、規(guī)章制度及年度工作計劃；2.審議醫(yī)院感染防控重大事項（如暴發(fā)事件處理、新業(yè)務(wù)感控評估）；3.監(jiān)督檢查感控工作落實情況，協(xié)調(diào)解決感控工作中的問題；4.定期召開會議（至少每季度一次），聽取感控工作匯報。2.2感染管理部門（如感染管理科）性質(zhì)：醫(yī)院感染管理的專職職能部門，直接對醫(yī)院感染管理委員會負責。職責：1.負責感控工作的日常管理與監(jiān)督（如檢查手衛(wèi)生、消毒滅菌執(zhí)行情況）；2.開展醫(yī)院感染監(jiān)測（如綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測），分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出改進建議；3.指導臨床科室開展感控工作（如制定隔離方案、處理感染暴發(fā)）；4.組織感控培訓與考核；5.負責與疾控中心、衛(wèi)生行政部門的溝通協(xié)調(diào)（如報告感染暴發(fā)、接受檢查指導）。2.3臨床科室感染管理小組組成：由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括兼職感控醫(yī)生、兼職感控護士及科室骨干。職責：1.落實醫(yī)院感控規(guī)章制度及感染管理部門的要求；2.開展科室感控自查（至少每月一次），及時糾正存在的問題；3.報告科室醫(yī)院感染病例及疑似暴發(fā)事件；4.指導科室醫(yī)務(wù)人員開展感控操作（如手衛(wèi)生、消毒滅菌）；5.參與科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的感控評估。3預防與控制措施3.1手衛(wèi)生核心要求：醫(yī)務(wù)人員在下列情況下必須洗手或使用手消毒劑：1.接觸患者前；2.清潔/無菌操作前（如注射、手術(shù)、置管）；3.接觸患者后（如查體、護理）；4.接觸患者周圍環(huán)境后（如觸摸病床、床頭柜）；5.接觸血液、體液、分泌物、排泄物后。操作規(guī)范：采用七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），洗手時間不少于15秒；使用手消毒劑時，需均勻涂抹雙手，直至干燥。保障措施：醫(yī)院應(yīng)在診療區(qū)域配備足夠的洗手設(shè)施（如水龍頭、肥皂、干手用品）及手消毒劑（如速干手消液），并定期檢查維護。3.2消毒與滅菌分類管理：根據(jù)物品的用途及污染程度，采用不同的處理方法：1.滅菌：用于侵入性器械（如手術(shù)器械、注射器、輸液器）、植入物（如人工關(guān)節(jié)、心臟支架）等，需達到無菌水平。常用方法包括高壓蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、等離子體滅菌。2.消毒：用于非侵入性物品（如聽診器、血壓計袖帶、體溫計）、環(huán)境表面（如病床、床頭柜、墻面）等，需殺滅病原微生物。常用方法包括含氯消毒液擦拭、紫外線照射、酒精消毒。3.清潔：用于無明顯污染的物品（如病歷夾、辦公桌椅），需去除污垢及塵埃。常用方法包括清水擦拭、清潔劑清洗。質(zhì)量控制：消毒滅菌物品需標注消毒滅菌日期、有效期及責任人；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測（如高壓蒸汽滅菌鍋的生物監(jiān)測、紫外線燈的強度監(jiān)測）。3.3隔離與防護隔離原則：根據(jù)病原體的傳播途徑（飛沫傳播、接觸傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。具體措施：1.飛沫傳播：患者需戴外科口罩，安置在單間或同類患者房間，醫(yī)務(wù)人員接觸時需戴外科口罩、護目鏡/防護面屏。2.接觸傳播：患者需住單間，醫(yī)務(wù)人員接觸時需戴手套、穿隔離衣，接觸后及時洗手或使用手消毒劑；患者的物品需專用（如體溫計、血壓計），并定期消毒。3.空氣傳播：患者需住負壓病房（空氣定向流動，排出空氣經(jīng)高效過濾處理），醫(yī)務(wù)人員接觸時需戴N95口罩、穿防護服、戴護目鏡/防護面屏；病房需定期通風或使用空氣消毒機。防護用品使用：醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)暴露風險選擇合適的防護用品，避免過度防護或防護不足。例如：接觸普通患者：戴醫(yī)用外科口罩、手套；進行手術(shù)、置管等無菌操作：戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、戴帽子、護目鏡；處理傳染病患者（如新冠肺炎）：戴N95口罩、穿防護服、戴護目鏡/防護面屏、戴手套、穿隔離鞋套。3.4抗菌藥物合理使用分級管理：將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級、特殊使用級，實行分級審批：1.非限制使用級（如青霉素、頭孢氨芐）：由住院醫(yī)師開具；2.限制使用級（如頭孢呋辛、左氧氟沙星）：由主治醫(yī)師及以上開具；3.特殊使用級（如碳青霉烯類、萬古霉素）：由副主任醫(yī)師及以上開具，且需經(jīng)過抗菌藥物管理小組會診。病原學檢查：住院患者使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能留取標本（如血液、痰液、尿液）做病原學檢查及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；門診患者可根據(jù)病情需要留取標本。用藥療程：根據(jù)患者的病情及病原體種類，合理確定用藥療程，避免過長時間使用抗菌藥物（如普通肺炎療程為7-10天，手術(shù)預防用藥療程不超過24小時）。3.5醫(yī)療廢物管理分類收集：醫(yī)療廢物需按《醫(yī)療廢物分類目錄》進行分類，采用不同顏色的容器收集：1.感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器針頭、病原體培養(yǎng)標本）：放入黃色醫(yī)療廢物袋；2.病理性廢物（如手術(shù)切除的組織、病理切片殘體）：放入黃色醫(yī)療廢物袋；3.損傷性廢物（如針頭、刀片、玻璃試管）：放入銳器盒（防刺穿、防滲漏）；4.藥物性廢物（如過期抗生素、細胞毒性藥物）：放入紅色醫(yī)療廢物袋；5.化學性廢物（如廢消毒劑、廢顯影液）：放入帶蓋的耐酸堿容器。轉(zhuǎn)運與處置：1.醫(yī)療廢物需每日由專人轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運時需戴手套、穿工作服，使用防滲漏、防遺撒的轉(zhuǎn)運工具；2.轉(zhuǎn)運前需對醫(yī)療廢物袋進行密封，并標注產(chǎn)生科室、日期、廢物類型；3.醫(yī)療廢物需交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處置，轉(zhuǎn)運過程中需防止泄漏；4.轉(zhuǎn)運后需對轉(zhuǎn)運工具（如推車、容器）進行消毒（如含氯消毒液擦拭）。3.6建筑與環(huán)境布局功能分區(qū)：醫(yī)院需劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)之間需設(shè)置緩沖帶，并標注明顯標識：1.清潔區(qū)：如行政辦公區(qū)、醫(yī)護人員休息室、食堂；2.半污染區(qū)：如護士站、走廊、檢驗科室；3.污染區(qū)：如病房、手術(shù)室、急診科、感染科。通風要求：1.普通病房需每日通風至少2次，每次30分鐘以上；2.手術(shù)室、重癥監(jiān)護室（ICU）需采用層流通風（空氣經(jīng)高效過濾后進入，定向流動）；3.感染科病房需采用負壓通風（病房內(nèi)壓力低于外界，防止空氣擴散）。環(huán)境清潔：1.清潔區(qū)：每日用清水擦拭1次；2.半污染區(qū)：每日用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭1次；3.污染區(qū)：每日用含氯消毒液（有效氯1000mg/L）擦拭2次，遇污染時及時消毒。4監(jiān)測與預警4.1監(jiān)測類型全院綜合性監(jiān)測：定期對全院所有住院患者進行醫(yī)院感染監(jiān)測，了解全院醫(yī)院感染率、病原體分布及耐藥情況。目標性監(jiān)測：針對高風險科室或環(huán)節(jié)開展監(jiān)測，如：1.手術(shù)部位感染監(jiān)測（重點監(jiān)測骨科、普外科手術(shù)患者）；2.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）監(jiān)測（重點監(jiān)測ICU機械通氣患者）；3.導管相關(guān)血流感染（CRBSI）監(jiān)測（重點監(jiān)測中心靜脈導管留置患者）；4.導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）監(jiān)測（重點監(jiān)測留置導尿管患者）。4.2監(jiān)測方法病歷回顧：通過查閱住院病歷，收集患者的感染情況（如感染時間、部位、病原體）；標本培養(yǎng)：對疑似醫(yī)院感染患者，留取標本（如血液、痰液、尿液）進行病原學培養(yǎng)，明確病原體；環(huán)境采樣：定期對診療環(huán)境（如手術(shù)室空氣、病房物體表面）、醫(yī)療用品（如注射器、輸液器）進行采樣檢測，評估消毒滅菌效果；醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測：定期對醫(yī)務(wù)人員進行健康檢查（如結(jié)核菌素試驗、乙肝表面抗原檢測），及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露感染。4.3預警機制預警標準：當出現(xiàn)下列情況時，需啟動預警：1.某科室一周內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源病原體的醫(yī)院感染；2.某病原體的感染率明顯高于往年同期水平（如超過2倍）；3.出現(xiàn)不明原因的醫(yī)院感染聚集性病例；4.消毒滅菌效果監(jiān)測不合格（如高壓蒸汽滅菌鍋的生物監(jiān)測陽性）。預警流程：1.臨床科室或感染管理部門發(fā)現(xiàn)預警情況后，立即向醫(yī)院感染管理委員會報告；2.醫(yī)院感染管理委員會組織專家進行調(diào)查核實；3.確認預警情況后，發(fā)布預警通知，要求相關(guān)科室采取防控措施；4.定期評估預警措施的效果，直至預警解除。4.4數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)收集：感染管理部門需定期收集醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)（如感染率、病原體分布、耐藥率），并錄入專用數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)分析：每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，找出存在的問題（如某科室手術(shù)部位感染率過高），提出改進建議（如加強手術(shù)區(qū)域消毒、縮短手術(shù)時間）。數(shù)據(jù)反饋：每季度向醫(yī)院管理層及臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果，督促臨床科室落實改進措施。數(shù)據(jù)上報：按衛(wèi)生行政部門的要求，定期上報醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)（如每年上報一次全院醫(yī)院感染率）。5應(yīng)急處理5.1應(yīng)急預案制定制定要求：醫(yī)院需制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預案》，明確暴發(fā)的定義、報告流程、調(diào)查處理步驟、職責分工等內(nèi)容。預案內(nèi)容：1.暴發(fā)定義：短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源病原體的醫(yī)院感染，或出現(xiàn)不明原因的聚集性感染；2.報告流程：臨床科室→感染管理科→醫(yī)院感染管理委員會→疾控中心→衛(wèi)生行政部門；3.調(diào)查處理步驟：成立調(diào)查小組、開展現(xiàn)場調(diào)查、查找傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群；4.職責分工：明確醫(yī)療、護理、感染管理、后勤等部門的職責；5.物資保障：儲備足夠的應(yīng)急物資（如消毒藥品、防護用品、檢測試劑）。5.2報告流程即時報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，需立即向感染管理科報告（不超過30分鐘）；書面報告：感染管理科需在2小時內(nèi)向醫(yī)院管理層提交書面報告，內(nèi)容包括暴發(fā)情況（如病例數(shù)、癥狀、病原體）、初步調(diào)查結(jié)果、已采取的措施；疾控報告：醫(yī)院需在24小時內(nèi)向當?shù)丶部刂行膱蟾妫⑴浜霞部刂行拈_展調(diào)查；衛(wèi)生行政報告：重大暴發(fā)事件（如死亡病例或10例以上感染病例）需立即向衛(wèi)生行政部門報告。5.3調(diào)查與處理調(diào)查步驟：1.病例定義：根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果，制定明確的病例定義（如手術(shù)部位感染的病例定義為術(shù)后30天內(nèi)切口出現(xiàn)紅腫、滲液，且培養(yǎng)出病原體）；2.病例搜索：通過查閱病歷、詢問醫(yī)務(wù)人員，搜索所有符合病例定義的患者；3.現(xiàn)場調(diào)查：了解患者的診療過程（如手術(shù)時間、使用的器械）、醫(yī)務(wù)人員的操作情況（如手衛(wèi)生、消毒滅菌）、環(huán)境情況（如病房通風、物體表面清潔）；4.標本檢測：對患者的標本（如切口分泌物、血液）、環(huán)境標本（如手術(shù)器械、病房物體表面）進行檢測，明確病原體及來源。處理措施：1.隔離患者：將感染患者隔離治療，避免交叉感染；2.切斷傳播途徑：對污染的環(huán)境（如病房）、物品（如手術(shù)器械）進行徹底消毒；加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生及防護措施；3.治療患者：根據(jù)病原體及藥敏結(jié)果，使用敏感抗生素治療患者；4.改進措施：針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題（如消毒滅菌不規(guī)范、手衛(wèi)生落實不到位），制定改進措施，并督促落實。5.4演練與評估演練要求：醫(yī)院需定期開展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預案演練（至少每年一次），演練內(nèi)容包括報告流程、調(diào)查處理、患者救治等。評估與改進：演練結(jié)束后，需對演練效果進行評估（如流程是否順暢、職責是否明確、物資是否充足），針對存在的問題，修訂應(yīng)急預案，提高應(yīng)急處置能力。6培訓與考核6.1培訓對象全員培訓：包括醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、檢驗人員、藥劑人員）、行政人員（院長、科長）、后勤人員（保潔員、護工、司機）。重點人群：新入職人員、實習人員、進修人員、高風險科室人員（如手術(shù)室、ICU、感染科）。6.2培訓內(nèi)容基礎(chǔ)內(nèi)容：醫(yī)院感染的定義、傳播途徑、預防措施；手衛(wèi)生規(guī)范；消毒滅菌知識；醫(yī)療廢物管理；職業(yè)暴露防護。專業(yè)內(nèi)容：各科室的特殊感控要求（如手術(shù)室的手術(shù)部位感染預防、ICU的呼吸機相關(guān)性肺炎預防）；抗菌藥物合理使用；醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理。新業(yè)務(wù)內(nèi)容：開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前，需對相關(guān)人員進行感控培訓（如腔鏡手術(shù)的消毒滅菌培訓、介入治療的職業(yè)暴露防護培訓）。6.3培訓方式線上培訓：通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、手機APP等平臺，開展網(wǎng)課、視頻教學（如手衛(wèi)生操作視頻、消毒滅菌教程）。線下培訓：開展講座、實操演練（如七步洗手法演練、防護用品穿脫演練）、案例分析（如醫(yī)院感染暴發(fā)案例討論）。分層培訓：根據(jù)人員的崗位特點，開展分層培訓（如對保潔員重點培訓醫(yī)療廢物分類收集、環(huán)境清潔消毒；對醫(yī)生重點培訓抗菌藥物合理使用、手術(shù)部位感染預防）。6.4考核與激勵考核方式：采用理論考試（如筆