消化科門診病歷范文患者姓名：李XX性別：男年齡：45歲職業(yè)：企業(yè)職員就診日期：20XX年X月X日主訴反復上腹痛伴反酸、噯氣3年，加重1周?，F(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，多于空腹時發(fā)作，有時夜間痛醒，進食后可緩解。同時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復發(fā)作，時輕時重。近1周來，因工作勞累、精神緊張，上腹痛癥狀加重，疼痛性質(zhì)變?yōu)闊茦油矗l(fā)作頻繁，無放射痛，伴有口苦、食欲減退，遂來我院門診就診。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)亍€人史有吸煙史20年，平均10支/日；有飲酒史15年，平均每周飲酒23次，每次飲用白酒約100g。平時飲食不規(guī)律，喜食辛辣食物。家族史父母健在，家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查1.胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶，幽門前區(qū)見一約0.8cm×0.6cm潰瘍，底覆白苔，周邊黏膜充血、水腫。診斷：胃潰瘍（活動期）、慢性淺表性胃炎。2.幽門螺桿菌檢測（碳14呼氣試驗）：陽性。初步診斷1.胃潰瘍（活動期）2.慢性淺表性胃炎3.幽門螺桿菌感染診療計劃1.一般治療：囑患者規(guī)律飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，注意休息，避免精神緊張。2.藥物治療：根除幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。具體方案為：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日2次；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林膠囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次，療程14天。抑酸治療：待根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后，繼續(xù)給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日1次，療程46周。保護胃黏膜：鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，口服，每日3次，療程46周。3.健康教育：向患者講解胃潰瘍的病因、治療方法及注意事項，強調(diào)按療程服藥及定期復查的重要性。囑患者治療期間如有腹痛加重、嘔血、黑便等情況，及時復診。4.復