(2024版)中國老年糖尿病診療指南一、引言隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年糖尿病的患病率呈顯著上升趨勢(shì)。老年糖尿病患者具有特殊的生理、病理特點(diǎn)，其診療管理與一般成年糖尿病患者存在明顯差異。《2024版中國老年糖尿病診療指南》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的老年糖尿病診療指導(dǎo)，以改善老年糖尿病患者的健康結(jié)局，提高生活質(zhì)量。二、老年糖尿病的定義與流行病學(xué)老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近年來我國老年糖尿病患病率持續(xù)升高，已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的公共衛(wèi)生問題。老年糖尿病患者常伴有多種慢性并發(fā)癥和合并癥，如心血管疾病、腎臟疾病、神經(jīng)病變等，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。三、老年糖尿病的分型與診斷（一）分型老年糖尿病的分型與一般糖尿病相似，主要包括2型糖尿病、1型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿?。ɡ夏耆巳褐猩僖姡?。其中，2型糖尿病是老年糖尿病的主要類型，占比超過90%。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血糖標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）；無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c≥6.5%也可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但在某些情況下，如貧血、血紅蛋白異常等，HbA1c的結(jié)果可能不準(zhǔn)確，需結(jié)合血糖情況綜合判斷。四、老年糖尿病患者的綜合評(píng)估（一）健康狀況評(píng)估1.身體功能：評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL），如穿衣、洗澡、進(jìn)食等；工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL），如購物、做飯、理財(cái)?shù)?。還應(yīng)評(píng)估患者的肌肉力量、平衡能力和步態(tài)等，以了解患者的身體功能狀態(tài)。2.認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等工具評(píng)估患者的認(rèn)知功能，篩查是否存在認(rèn)知障礙。3.心理健康：關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，通過患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）等評(píng)估患者是否存在抑郁、焦慮等心理問題。（二）并發(fā)癥和合并癥評(píng)估1.心血管并發(fā)癥：評(píng)估患者是否存在冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病，可通過心電圖、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等檢查手段進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，評(píng)估心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、吸煙等。2.腎臟并發(fā)癥：檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐等指標(biāo)，評(píng)估患者的腎功能，篩查糖尿病腎病。3.神經(jīng)病變：通過詢問患者的癥狀，如肢體麻木、疼痛、感覺異常等，以及進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等評(píng)估是否存在糖尿病神經(jīng)病變。4.眼部并發(fā)癥：進(jìn)行視力、眼壓、眼底檢查等，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼部并發(fā)癥。5.其他合并癥：評(píng)估患者是否存在高血壓、血脂異常、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)等合并癥，以便制定綜合治療方案。（三）藥物治療評(píng)估評(píng)估患者正在使用的藥物種類、劑量、療效和不良反應(yīng)等，了解患者的用藥依從性。同時(shí)，考慮藥物之間的相互作用，避免不合理用藥。五、老年糖尿病的治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)綜合考慮患者的健康狀況、預(yù)期壽命、并發(fā)癥和合并癥等因素，實(shí)行個(gè)體化的治療方案。（一）血糖控制目標(biāo)1.健康狀況良好的患者：對(duì)于身體功能良好、無嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥、預(yù)期壽命較長的患者，血糖控制目標(biāo)可相對(duì)嚴(yán)格，建議HbA1c控制在7.0%以下，F(xiàn)PG控制在4.4-7.0mmol/L，2hPG控制在＜10.0mmol/L。2.健康狀況中等的患者：對(duì)于存在一定程度的并發(fā)癥或合并癥、身體功能有所下降的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，建議HbA1c控制在7.5%左右，F(xiàn)PG控制在＜7.5mmol/L，2hPG控制在＜11.0mmol/L。3.健康狀況較差的患者：對(duì)于存在嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥、身體功能嚴(yán)重受損、預(yù)期壽命較短的患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)更加寬松，建議HbA1c控制在8.0%-8.5%，F(xiàn)PG控制在＜8.0mmol/L，2hPG控制在＜12.0mmol/L。（二）血壓控制目標(biāo)一般情況下，老年糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在＜140/90mmHg。對(duì)于健康狀況良好、能夠耐受的患者，可將血壓控制在＜130/80mmHg；對(duì)于健康狀況較差、存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜150/90mmHg。（三）血脂控制目標(biāo)1.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：對(duì)于無心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在＜2.6mmol/L；對(duì)于合并心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在＜1.8mmol/L。2.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：男性應(yīng)≥1.0mmol/L，女性應(yīng)≥1.3mmol/L。3.甘油三酯（TG）：應(yīng)控制在＜1.7mmol/L。六、老年糖尿病的治療策略（一）生活方式干預(yù)1.飲食治療-控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需的總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。一般來說，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。-均衡飲食：增加蔬菜、水果、全谷物、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入。-合理餐次分配：建議少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食。2.運(yùn)動(dòng)治療-運(yùn)動(dòng)方式：選擇適合老年人的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。一般建議運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率達(dá)到（220-年齡）×（60%-70%）。-運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可分多次進(jìn)行。同時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，如舉重、俯臥撐等，每周2-3次。3.戒煙限酒：鼓勵(lì)患者戒煙，限制飲酒量。男性每日飲酒的酒精量不應(yīng)超過25g，女性不應(yīng)超過15g。（二）藥物治療1.口服降糖藥-二甲雙胍：是老年糖尿病患者的一線用藥，具有降低血糖、改善胰島素敏感性等作用。但對(duì)于腎功能不全（eGFR＜45ml/min/1.73m2）的患者，應(yīng)慎用或禁用。-磺脲類藥物：如格列本脲、格列齊特等，可刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖。但此類藥物容易引起低血糖，尤其是老年患者，使用時(shí)應(yīng)注意劑量調(diào)整。-格列奈類藥物：如瑞格列奈、那格列奈等，作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時(shí)間短，低血糖發(fā)生率相對(duì)較低。-α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖等，可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等。-噻唑烷二酮類藥物：如羅格列酮、吡格列酮等，可改善胰島素抵抗，降低血糖。但此類藥物可能會(huì)導(dǎo)致體重增加、水腫等不良反應(yīng)，心功能不全患者慎用。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：如西格列汀、沙格列汀等，可抑制DPP-4的活性，提高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的水平，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。此類藥物安全性較好，低血糖發(fā)生率低。-鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。同時(shí)，還具有降低體重、血壓、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)等作用。但可能會(huì)增加泌尿生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.胰島素治療對(duì)于口服降糖藥效果不佳或存在口服降糖藥禁忌證的患者，可考慮使用胰島素治療。老年患者使用胰島素時(shí)應(yīng)注意從小劑量開始，緩慢調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。（三）并發(fā)癥和合并癥的治療1.心血管并發(fā)癥：對(duì)于合并心血管疾病的患者，應(yīng)積極控制血壓、血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，使用阿司匹林等抗血小板藥物，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等。2.腎臟并發(fā)癥：對(duì)于糖尿病腎病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓，減少尿蛋白的排泄。可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物。當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，可考慮透析治療。3.神經(jīng)病變：對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變患者，應(yīng)控制血糖，使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺等，同時(shí)可根據(jù)患者的癥狀使用止痛藥物。4.眼部并發(fā)癥：對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)定期進(jìn)行眼底檢查，早期可使用改善微循環(huán)的藥物，必要時(shí)進(jìn)行激光治療或手術(shù)治療。七、老年糖尿病的管理與監(jiān)測(cè)（一）血糖監(jiān)測(cè)1.自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：指導(dǎo)患者掌握正確的SMBG方法，根據(jù)治療方案和血糖控制情況確定監(jiān)測(cè)頻率。一般來說，使用胰島素治療的患者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖，使用口服降糖藥的患者可每周監(jiān)測(cè)2-3天。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)：每3-6個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c，以了解患者的長期血糖控制情況。（二）其他指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂、腎功能、尿微量白蛋白等指標(biāo)，以及進(jìn)行眼底、神經(jīng)等并發(fā)癥的篩查。（三）健康教育對(duì)老年糖尿病患者及其家屬進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。教育內(nèi)容包括糖尿病的病因、癥狀、治療方法、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物使用、血糖監(jiān)測(cè)等方面。八、特殊情況的處理（一）低血糖老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，低血糖可導(dǎo)致頭暈、心慌、出汗等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的低血糖教育，指導(dǎo)患者識(shí)別低血糖癥狀并及時(shí)處理。當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即給予含糖食物，如糖果、餅干等，嚴(yán)重低血糖患者應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖。（二）圍手術(shù)期管理對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的老年糖尿病患者，應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估患者的血糖控制情況、心肺功能等，調(diào)整治療方案，使血糖控制在相對(duì)穩(wěn)定的水平。手術(shù)期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)繼續(xù)控制血糖。（三）感染老年糖尿病患者免疫力低下，容易發(fā)生感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。應(yīng)積極預(yù)