2025年醫(yī)療意外免責(zé)協(xié)議書范本甲方(醫(yī)療機構(gòu)):____乙方(患者/患者家屬):____鑒于甲方為合法成立的醫(yī)療機構(gòu),具備開展醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)；乙方因疾病或健康問題,自愿選擇到甲方就醫(yī)。為確保雙方權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,達成以下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.1甲方承諾:(1)甲方在治療過程中,將嚴格遵循醫(yī)療法規(guī)和診療常規(guī),包括但不限于科學(xué)的診斷流程、合適的治療方法選擇、用藥原則、手術(shù)規(guī)范等,以確保醫(yī)療安全。（2)甲方將根據(jù)乙方的病情,制定合理的治療方案,并告知乙方相關(guān)風(fēng)險。(3)甲方將嚴格尊重并保護乙方在就醫(yī)過程中涉及的隱私權(quán)及個人信息安全。1.2乙方承諾:(1)乙方如實告知甲方自己的病情、病史及過敏史,以便甲方制定合理的治療方案。(2）乙方在治療過程中,將全力配合甲方的工作安排,并嚴格遵守醫(yī)囑執(zhí)行。（3）乙方在治療過程中,若因非甲方原因?qū)е碌囊馔馇闆r發(fā)生,乙方愿意自行承擔(dān)相應(yīng)的后果及責(zé)任。二、免責(zé)條款2.1以下情況甲方不承擔(dān)法律責(zé)任:(1)乙方在治療過程中,因自身原因?qū)е乱馔鈧虿∏榧又亍?2)乙方未按照甲方制定的診療方案進行治療,導(dǎo)致病情惡化。(3）乙方在治療過程中,因第三方原因?qū)е乱馔鈧Α?.2以下情況甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任:(1)甲方按照醫(yī)療法規(guī)和診療常規(guī)進行診療,但乙方因個體差異導(dǎo)致療效不明顯或病情惡化。(2）甲方在治療過程中,因不可抗力因素導(dǎo)致意外傷害。（3）在治療過程中,若因乙方提供虛假信息,導(dǎo)致甲方發(fā)生誤診或誤治的情況。三、協(xié)議效力3.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。3.2本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。3.3本協(xié)議的修改、補充、解除或終止,須由甲乙雙方協(xié)商一致,并簽訂書面協(xié)議。四、爭議解決4.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。4.2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。5.2本協(xié)議的簽署,并不構(gòu)成甲方對乙方疾病治療結(jié)果的任何承諾,具體治療方案應(yīng)以甲方實際診療為準(zhǔn)。甲方(醫(yī)療機構(gòu)):____乙方（患者/患者家屬）:____一、甲方承諾1.1甲方在治療過程中,將嚴格遵循醫(yī)療診療規(guī)范,包括但不限于臨床流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案以及醫(yī)療質(zhì)量評估,確保醫(yī)療行為的質(zhì)量和安全,提高醫(yī)療服務(wù)的效果和效率。1.2甲方將根據(jù)乙方的病情,制定合理的治療方案,并告知乙方相關(guān)風(fēng)險。1.3甲方將尊重乙方的隱私權(quán),保守乙方在就醫(yī)過程中知悉的個人隱私。二、乙方承諾2.1乙方如實告知甲方自己的病情、病史及過敏史,以便甲方制定合理的治療方案。2.2乙方將積極配合甲方治療,嚴格遵守醫(yī)囑。2.3乙方治療過程中若發(fā)生意外,愿自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、免責(zé)條款3.1以下情況甲方不承擔(dān)法律責(zé)任:(1)乙方在治療過程中,因自身原因?qū)е乱馔鈧虿∏榧又亍?2)乙方未按照甲方制定的診療方案進行治療,導(dǎo)致病情惡化。(3）乙方在治療過程中,因第三方原因?qū)е乱馔鈧Α?.2以下情況甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任:（1)甲方按照醫(yī)療法規(guī)和診療常規(guī)進行診療,但乙方因個體差異導(dǎo)致療效不明顯或病情惡化。(2)甲方因不可抗力因素在治療中導(dǎo)致意外傷害的情況。（3）甲方在治療過程中,因乙方提供的虛假信息導(dǎo)致誤診、誤治。四、協(xié)議效力4.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。4.2本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持有一份。4.3對本協(xié)議的任何修改、補充、解除或終止,均需甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致后,以書面形式簽訂協(xié)議確認。五、爭議解決5.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2根據(jù)《中華人民共和國合同法》第一百二十八條的規(guī)定,凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,甲乙雙方應(yīng)首先通過和解或者調(diào)解解決合同爭議。若雙方不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成的,可以根據(jù)仲裁協(xié)議向仲裁機構(gòu)申請仲裁。若沒有訂立仲裁協(xié)議或者仲裁協(xié)議無效,任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方另行協(xié)商補充