一、引言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的核心，自查是保障醫(yī)療安全、推動質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。為規(guī)范醫(yī)療自查工作，明確考核維度與標準，提升自查的針對性和實效性，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（2018年版）》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》等文件要求，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際運營特點，制定本醫(yī)療質(zhì)量自查考核標準及月度報告模板。本標準適用于各級醫(yī)療機構(gòu)臨床科室、醫(yī)技科室及職能部門的月度自查與考核，旨在通過量化指標、明確責任，推動醫(yī)療質(zhì)量從“被動監(jiān)管”向“主動改進”轉(zhuǎn)變。二、醫(yī)療質(zhì)量自查考核標準本標準采用百分制，涵蓋7大維度（核心制度執(zhí)行、醫(yī)療質(zhì)量指標、患者安全管理、醫(yī)療文書規(guī)范、醫(yī)院感染防控、藥事管理、服務(wù)質(zhì)量），各維度權(quán)重及考核要點如下：（一）核心制度執(zhí)行（25分）考核依據(jù)：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（2018年版）》18項核心制度。考核要點及評分標準：考核項考核要點評分標準（每項5分）三級查房制度主任/副主任醫(yī)師每周查房≥1次；查房記錄有診斷思路、治療調(diào)整及教學指導內(nèi)容未達標每項扣2分，無記錄扣5分病歷書寫制度病歷書寫及時（入院記錄24小時內(nèi)完成、手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成）；內(nèi)容真實、規(guī)范遲寫1份扣1分，虛假/不規(guī)范扣2分/份危急值報告制度危急值登記完整（患者信息、結(jié)果、報告時間、接收人）；30分鐘內(nèi)告知臨床醫(yī)師漏登記扣2分/次，未及時告知扣3分/次查對制度執(zhí)行操作（給藥、輸血、手術(shù)）時嚴格核對患者身份（姓名、住院號、床號）未核對扣5分/次，核對不完整扣2分/次手術(shù)分級管理制度手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)級別匹配；重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄資質(zhì)不符扣5分/例，無討論記錄扣3分/例（二）醫(yī)療質(zhì)量指標（20分）考核依據(jù)：《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標（____年）》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》?？己艘c及評分標準：指標名稱達標值（參考）評分標準（每項4分）住院患者死亡率≤0.8%（三級醫(yī)院）每超出0.1個百分點扣1分手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率≤3%每超出0.5個百分點扣1分醫(yī)院感染發(fā)生率≤4%每超出0.5個百分點扣1分病理診斷與臨床診斷符合率≥95%每低于1個百分點扣1分門診處方合格率≥98%每低于1個百分點扣1分（三）患者安全管理（15分）考核要點：患者身份識別、跌倒/墜床預防、壓瘡管理、醫(yī)療安全（不良）事件上報。評分標準：患者身份識別：未使用“雙身份識別”（姓名+住院號）扣3分/次；高風險患者（老年、術(shù)后）未做跌倒/墜床評估扣2分/例；壓瘡：Ⅲ期及以上壓瘡發(fā)生率≥0.5%扣5分，未及時上報扣3分/例；醫(yī)療安全（不良）事件：應(yīng)上報未上報扣5分/件，上報不及時（24小時內(nèi)）扣2分/件。（四）醫(yī)療文書規(guī)范（10分）考核要點：病歷完整性、邏輯性、可讀性；醫(yī)囑規(guī)范（無越級醫(yī)囑、無模糊醫(yī)囑）。評分標準：病歷缺項（如入院記錄無過敏史、手術(shù)記錄無術(shù)中出血量）扣1分/項；醫(yī)囑錯誤（如劑量不符、給藥途徑錯誤）扣2分/條；電子病歷篡改/偽造扣10分/例（一票否決）。（五）醫(yī)院感染防控（10分）考核要點：手衛(wèi)生依從率、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理。評分標準：手衛(wèi)生依從率：≤90%扣2分，≤80%扣5分；無菌操作（如靜脈輸液、手術(shù)）未戴手套/口罩扣3分/次；醫(yī)療廢物分類錯誤（如感染性廢物混入生活垃圾）扣2分/次。（六）藥事管理（10分）考核要點：抗菌藥物合理使用、處方點評、藥品不良反應(yīng)上報。評分標準：抗菌藥物使用率：住院患者≥60%扣3分，門診患者≥20%扣3分；處方點評：不合格處方率≥2%扣2分/例；藥品不良反應(yīng)：應(yīng)上報未上報扣3分/件，上報不及時扣1分/件。（七）服務(wù)質(zhì)量（10分）考核要點：患者滿意度、投訴處理、醫(yī)德醫(yī)風。評分標準：患者滿意度：≤90%扣2分，≤85%扣5分；投訴處理：未在5個工作日內(nèi)回復扣3分/件，處理不滿意扣2分/件；醫(yī)德醫(yī)風：收到患者表揚信加2分/封，收到投訴（經(jīng)查實）扣5分/件。（八）評分說明1.總分100分，合格線≥85分，低于85分的科室需提交整改報告；2.加分項：創(chuàng)新質(zhì)量改進項目（如QC小組活動、新技術(shù)應(yīng)用）加2-5分/項；3.一票否決項：發(fā)生重大醫(yī)療事故（如一級醫(yī)療事故）、重大院感暴發(fā)事件，當月考核直接不合格。三、醫(yī)療自查月度報告模板（一）報告名稱[醫(yī)院名稱]醫(yī)療質(zhì)量自查月度報告（2024年X月）（二）報告概述1.自查范圍：臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等）、醫(yī)技科室（檢驗科、放射科等）、職能部門（質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等）；2.自查方式：科室自查（科主任牽頭，醫(yī)護人員參與）、質(zhì)控部門抽查（覆蓋≥30%科室）；3.自查時間：2024年X月X日-X月X日。（三）自查結(jié)果分析1.各維度得分情況（示例）維度權(quán)重平均得分得分率排名核心制度執(zhí)行25%2288%1醫(yī)療質(zhì)量指標20%1785%2患者安全管理15%1387%3醫(yī)療文書規(guī)范10%880%6醫(yī)院感染防控10%990%4藥事管理10%880%6服務(wù)質(zhì)量10%990%4**總分**100%**86****86%**——2.科室排名情況（示例）科室得分排名備注（合格/不合格）心血管內(nèi)科921合格骨科902合格急診科883合格呼吸內(nèi)科8412不合格（需整改）（四）問題與整改措施要求：針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一列出問題描述、原因分析、整改措施、責任部門、整改期限。示例：問題描述原因分析整改措施責任部門整改期限呼吸內(nèi)科3份病歷未及時完成（入院記錄超過24小時）值班醫(yī)師工作量大，對病歷書寫要求重視不夠1.制定《病歷書寫時限考核辦法》，遲寫1份扣績效50元；2.每周科內(nèi)抽查病歷，通報未達標人員呼吸內(nèi)科2024年X月X日門診抗菌藥物使用率達25%（超標5%）部分醫(yī)師未嚴格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》1.組織抗菌藥物合理使用培訓（邀請感染科專家授課）；2.每月點評門診處方，對超標醫(yī)師進行約談醫(yī)務(wù)科、門診辦2024年X月X日（五）典型案例1.正面案例（質(zhì)量改進示范）案例名稱：骨科通過“三級查房優(yōu)化”提高疑難病例診斷率情況說明：骨科本月將三級查房時間固定為每周三上午，主任醫(yī)師增加“病例討論”環(huán)節(jié)，針對疑難病例（如復雜骨折）提出個性化治療方案。本月疑難病例診斷率從85%提升至92%，患者滿意度提高5%。經(jīng)驗推廣：建議其他科室借鑒“固定查房時間+病例討論”模式，強化上級醫(yī)師的指導作用。2.負面案例（質(zhì)量安全警示）案例名稱：急診科護士未執(zhí)行查對制度導致輸液錯誤情況說明：急診科護士李某為患者輸液時，僅核對了姓名，未核對住院號，導致將患者A的液體輸給了患者B（兩者姓名相似）。幸好發(fā)現(xiàn)及時，未造成嚴重后果。整改措施：1.對李某進行批評教育，扣當月績效1000元；2.組織全體護士學習《查對制度》，要求操作時必須核對“姓名+住院號+床號”；3.安裝“患者身份識別系統(tǒng)”（掃碼確認），減少人為誤差。（六）下月工作計劃1.改進重點：針對醫(yī)療文書規(guī)范（得分率80%）和藥事管理（得分率80%）兩個薄弱環(huán)節(jié)，開展專項整治；2.培訓安排：下月中旬組織《病歷書寫規(guī)范》《抗菌藥物合理使用》培訓，覆蓋所有臨床醫(yī)師；3.監(jiān)督措施：質(zhì)控科每周抽查病歷≥10份，門診辦每天點評處方≥20張，及時通報問題；4.激勵機制：對連續(xù)3個月考核優(yōu)秀的科室，給予“質(zhì)量改進先進科室”稱號及績效獎勵。（七）報告審批科室負責人簽字：__________日期：______質(zhì)控科負責人簽字：__________日期：______醫(yī)院分管領(lǐng)導簽字：__________日期：______四、注意事項1.自查頻率：科室每月開展1次全面自查，質(zhì)控部門每月抽查1次，每季度覆蓋所有科室；2.結(jié)果應(yīng)用：自查結(jié)果與科室績效考核掛鉤（占績效權(quán)重≥10%），作為科室評優(yōu)、醫(yī)師晉升的重要依據(jù)；3.持續(xù)改進：建立“自查-問題-整改-復查”閉環(huán)管理機制，每月跟蹤整改落實情況，確保問題“清零”；4.數(shù)據(jù)真實性：嚴禁篡改自查數(shù)據(jù)，對弄虛作假的科室，取消當月考核資格并通報批評。五、結(jié)語醫(yī)療質(zhì)量自查是醫(yī)療機構(gòu)自我約束、自我提升的重要途徑，其核心不是“考核扣分”，而是“發(fā)現(xiàn)問題、解決問題”。各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將自查