盆腔結核與卵巢癌的影像表現

盆腔結核是一種少見類型的肺外結核，約占肺外結核的5.7%，因臨床表現不典型，缺乏有效的輔助診斷方法，包塊性盆腔結核易被誤診為卵巢腫瘤導致不適當的手術常有文獻報道漏診或誤診，以致延誤治療或過度治療。2020/11/422020/11/43盆腔結核的臨床現狀：據報道，生殖器結核發(fā)病率可高達48.7%～74.0%，且該病約80％～90％發(fā)生于20～40歲的生育期婦女，女性結核性盆腔炎結核菌刺激引起纖維素滲出物往往使腹腔內臟器相互粘連，或炎性滲出液未被吸收而形成大小不等的囊性或囊實性包塊，因病情、病程不同，臨床表現差異較大。結核性盆腔炎的陽性體征取決于病程、病變類型及累及范圍等，輕者陽性體征不多且無特異性，可有子宮活動欠佳、下腹壓痛、后穹窿處觸及小結節(jié)等；病情嚴重形成包裹性積液或盆腔臟器粘連包裹成團時，可觸及大小不等、形態(tài)不規(guī)則、活動度欠佳的盆腔包塊；可有腹部揉韌感或腹水征陽性。這些臨床表現無特異性，不易與卵巢癌、盆腔炎性疾病等婦科疾病相鑒別。2020/11/44盆腔結核的影像表現：盆腔囊／實性包塊：CT檢查示盆腔內或雙側附件區(qū)囊實性包塊45例，包塊形態(tài)多不規(guī)則且張力不高，增強掃描包塊實性部分明顯不均勻強化，囊壁厚薄不均，呈多囊及分房狀改變，囊內成分未強化，囊壁呈環(huán)形強化。盆腔積液：游離性積液/包裹性積液，包裹性積液壁結構較薄、均勻或不均勻，增強明顯強化；積液CT值大多為12～28HU。ＭＲＩ示積液呈稍長Ｔ１稍長Ｔ２信號。游離積液均累及子宮直腸陷窩。（因結核性腹膜炎炎性反應、細胞滲出、纖維素滲出含有較多蛋白，ＣＴ值高于漏出液。）2020/11/45

鈣化：CT示附件區(qū)、盆腔內散在鈣化，MR檢查的患者可見鈣化呈長Ｔ１短Ｔ２信號。（鈣化是結核性盆腔炎病變晚期最具特征性的表現）淋巴結腫大：淋巴結腫大呈均勻輕、中度強化或環(huán)形強化。輸卵管增粗：常累及雙側輸卵管，輕度僅表現為輕度腫脹或結節(jié)；隨病情進展，輸卵管可增粗、僵硬、管腔內充滿干酪樣壞死結核結節(jié)，MRI能更好地顯示周圍多發(fā)的結節(jié)，結節(jié)呈等Ｔ１等或稍長Ｔ２信號。2020/11/46與盆腔內臟器（子宮、附件、腸管、輸尿管）粘連：表現為炎性包塊與周圍腸管分界不清,部分包塊將腸管包裹在內。附件增厚也是由于局部粘連引起。盆腔結核慢性病理過程可出現腹膜增厚、腹腔內大量纖維素沉著,導致盆腹腔臟器廣泛粘連,CT表現為腹膜增厚并強化,多數為均勻增厚,表面光滑;大網膜、腸系膜有網狀、污濁狀增厚,強化呈條索狀、結節(jié)狀改變;盆腔各結構表面有云絮狀增厚軟組織影;高密度腹水;腸系膜根部及腹膜后腫大的淋巴結呈邊緣強化而中心為低密度改變。

腹水：多數為包裹性積液,可侵犯輸卵管、卵巢、子宮、腸管腹膜、大網膜等。2020/11/472020/11/482020/11/492020/11/410卵巢癌的臨床要點：

卵巢惡性腫瘤：臨床常見類型為卵巢上皮癌。卵巢上皮癌較常見占卵巢惡性腫瘤的60-90%，其中漿液性囊性癌和黏液囊性癌各占50%及15%，子宮內膜樣癌占10%-30%。臨床表現隱匿，易早期轉移，多數病人就診時即為晚期，臨床上主要表現為：腹脹，腹部包塊，少數患者有月經紊亂。2020/11/411卵巢癌的影像表現：1、漿液性囊腺癌：

占卵巢惡性腫瘤的50%，雙側較常見為40%-70%，腫瘤的細胞分化反映了輸卵管和卵巢表面上皮的形態(tài)特點，腫瘤呈囊性，囊性為主（囊性部分大于腫瘤的2/3），囊實性混合（實性部分是腫瘤的1/3-2/3）或實性（實性部分大于腫瘤的2/3）。2、腫瘤體積較大，直徑可超過15cm，外表可光滑，也可穿破囊壁向外生長，形成腫瘤表面的乳頭狀突起，囊壁與周圍組織粘連，腫瘤為單房或多房，囊內充滿槽脆乳頭和實性結節(jié)。囊壁和囊性間隔大于3mm，囊內液體為水樣漿液或為混濁血性。囊壁和間隔附有乳頭狀或不規(guī)則型實性結節(jié)，囊內CT值可為水樣密度，或高于水的血性密度。增強后腫瘤實性部分，囊壁及間隔與子宮肌壁強化一致。2020/11/4122.黏液性囊腺癌：占卵巢惡性腫瘤15%,10%為單側，76%為多房性，

24%為單房，細胞模擬宮頸黏膜上皮和腸上皮的分化特點形成囊腔和少量乳頭突起的囊性或囊實性，實性腫瘤，囊內壁乳頭少光滑，囊內含粘稠液體，或血性混濁膠樣液體，實性區(qū)域常見缺血壞死。2020/11/413子宮內膜樣癌：占卵巢癌的10%-30%，腫瘤可來源于異位的子宮內膜，也可來自卵巢表面上皮。腫瘤直徑2-35cm不等，表面光滑，有包膜，結節(jié)狀，30%為雙側性，切面半囊半實，單房或多房，囊內容物為清亮或血性液體，囊壁可有乳頭突起。2020/11/4141、囊性和囊實性上皮癌：平掃呈囊性或囊實性密度，增強掃描見實性部分明顯強化。2、實性型漿液性腺癌:由于惡性腫瘤細過度增生堆積以及乳頭生長的速度不同，CT影像主要表現為菜花狀，結節(jié)狀，不規(guī)則片狀，增強后強化明顯，CT值與子宮強化基本一致。3、子宮內膜樣癌：CT可顯示腫瘤呈半囊半實，單房與多房，表面光滑，有包膜，囊內可有乳頭狀突起。多為單側。少數為雙側。2020/11/415漿液性囊腺癌，腫瘤呈多房囊性,部分囊壁增厚大于3mm，囊內為漿液2020/11/4162020/11/417卵巢子宮內膜樣癌：右下腹見一囊實性腫塊，實質部分強化，壁厚不規(guī)則，2020/11/418兩者的鑒別點：①患者的年齡，盆腔結核一般好發(fā)于青年女性，而卵巢癌好發(fā)于50歲以上女性；②病史，生活環(huán)境差、營養(yǎng)不良及免疫力差者易患結核，有結核病史或結核患者接觸史，原發(fā)不孕病史者考慮結核的可能性；而有卵巢癌家族史或惡性腫瘤病史者則要警惕卵巢癌的可能。③盆腔結核患者的腹水多為草綠色滲出液，以淋巴細胞為主，其內可能找到結核桿菌，當多次細胞學檢查未發(fā)現癌細胞時，要考慮到結核的可能，CT檢查多為包裹性積液，CT值常大于20Hu；而卵巢癌患者的腹水多為血性漏出液，可以找到癌細胞，CT檢查常為游離性盆腔積液，常為水樣密度。2020/11/419④結核性包塊CT常顯示為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，與周圍腸管分界不清或包塊內可見腸管結構；而卵巢癌位于雙側附件區(qū)，邊界相對清楚，占位效應明顯，與腸管結構分界相對清楚。⑤結核性包塊常較小且多發(fā)；而卵巢癌可以很大，多為單發(fā)。⑥結核性包塊鈣化常位于腫塊之外；而卵巢癌鈣化常位于腫塊內。⑦盆腹腔腹膜、網膜增厚CT上常呈均勻性增厚或網格狀改變，厚度小于5mm，增強后呈環(huán)形較多；而卵巢癌腹膜轉移常呈餅狀