中國重癥肌無力診斷和治療指南（2025版）解讀匯報(bào)人：xxx引言流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷檢查臨床分型目錄CATALOGUE治療方案特殊處理隨訪與管理結(jié)論目錄CATALOGUE01引言重癥肌無力定義重癥肌無力（MyastheniaGravis，MG）是一種罕見的、由抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的、補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜疾病。神經(jīng)肌肉傳遞障礙重癥肌無力導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，引發(fā)骨骼肌收縮無力，形成獲得性自身免疫病，復(fù)雜且嚴(yán)重，需精準(zhǔn)醫(yī)療管理。重癥肌無力概述指南背景與意義診療指南重要性隨著對MG發(fā)病機(jī)制研究的深入以及新的診斷技術(shù)和治療方法的涌現(xiàn)，制定專門的診療指南對于提高M(jìn)G的診治水平至關(guān)重要。2025版指南發(fā)布2025版中國重癥肌無力診斷和治療指南的發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了科學(xué)、全面、與時(shí)俱進(jìn)的指導(dǎo)，提升了診療的規(guī)范性和有效性。診療流程優(yōu)化該指南旨在幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用最新研究成果，提高M(jìn)G的診治水平，最終改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。指南修訂與更新全面修訂更新隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步和臨床實(shí)踐的持續(xù)積累，《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2025版）》對舊版指南進(jìn)行了全面的修訂和更新。適應(yīng)臨床需求修訂后的指南更好地滿足了臨床實(shí)踐的需求，為醫(yī)生提供了更為詳細(xì)和實(shí)用的指導(dǎo)，幫助他們制定更為合理和有效的診療方案。02流行病學(xué)發(fā)病率與患病率全球分布重癥肌無力（MG）是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，全球范圍內(nèi)均有發(fā)病記錄，其發(fā)病率和患病率因地區(qū)而異。上升趨勢隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對健康意識的提高，MG的診斷率顯著上升，導(dǎo)致發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢。我國現(xiàn)狀根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國MG的發(fā)病率約為/10萬，患病率約為/10萬，具體數(shù)字需根據(jù)最新研究報(bào)告確定。發(fā)病高峰重癥肌無力（MG）的發(fā)病年齡跨度大，通常呈現(xiàn)雙峰分布。第一個(gè)高峰出現(xiàn)在20至40歲之間，女性患者多于男性；第二個(gè)高峰在40至60歲之間，男性患者多于女性。發(fā)病年齡與性別分布兒童型MG兒童型MG約占患者總數(shù)的%，其中新生兒型MG是由于母親體內(nèi)的抗乙酰膽堿受體抗體通過胎盤傳遞給胎兒所致，出生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。新生兒MG新生兒MG是一種特殊類型的重癥肌無力，常見于新生兒期。癥狀通常會(huì)在出生后2至4周內(nèi)自行緩解，但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸肌無力。03發(fā)病機(jī)制MG的發(fā)病與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)，機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上多種抗原的自身抗體，如乙酰膽堿受體（AChR）、肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）等。自身免疫機(jī)制自身免疫反應(yīng)自身抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合后，會(huì)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致突觸后膜的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，進(jìn)而減少乙酰膽堿（ACh）與AChR的結(jié)合，引發(fā)神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙?？贵w與抗原結(jié)合由于突觸后膜的破壞，神經(jīng)沖動(dòng)無法有效傳遞至肌肉，導(dǎo)致肌肉收縮無力，患者出現(xiàn)典型的肌無力癥狀，如眼瞼下垂、復(fù)視等，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。突觸后膜破壞遺傳因素易感性與異常攜帶特定HLA等位基因或存在相關(guān)基因突變的人群，其免疫系統(tǒng)可能異常識別自身抗原，觸發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙?；蛲蛔冴P(guān)聯(lián)除了HLA等位基因外，一些基因突變也可能與MG的發(fā)病有關(guān)，這些基因編碼AChR的亞單位，基因突變可導(dǎo)致AChR結(jié)構(gòu)和功能異常。遺傳因素作用遺傳因素在MG的發(fā)病中起到重要作用，研究發(fā)現(xiàn)，某些人類白細(xì)胞抗原（HLA）等位基因與MG的易感性存在關(guān)聯(lián)，如HLA-B8、HLA-DR3等。感染與MG某些藥物如氨基糖苷類抗生素、奎寧、奎尼丁等可加重神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，誘發(fā)或加重MG癥狀，這些藥物通過干擾神經(jīng)肌肉接頭的信號傳遞。藥物加重MG手術(shù)與MG手術(shù)過程中使用的某些麻醉藥物和手術(shù)本身可能對患者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而誘發(fā)或加重MG的癥狀，在手術(shù)前后需要特別注意監(jiān)測患者的病情。環(huán)境因素如感染、藥物、手術(shù)等可能誘發(fā)或加重MG，其中，感染尤其是上呼吸道感染是MG病情加重的常見誘因，可能與病原體的抗原與AChR等抗原存在交叉反應(yīng)有關(guān)。環(huán)境因素04診斷檢查臨床表現(xiàn)肌無力癥狀重癥肌無力的典型癥狀表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，這種無力癥狀在患者活動(dòng)后會(huì)有所加重，而在休息和服用膽堿酯酶抑制劑后癥狀會(huì)減輕。眼外肌受累眼外肌受累是重癥肌無力最常見的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視等，上瞼下垂可為單側(cè)或雙側(cè)，程度不一，嚴(yán)重時(shí)可遮蓋瞳孔，影響視力。肌無力特點(diǎn)肌無力癥狀具有晨輕暮重的特點(diǎn)，即早晨癥狀較輕，下午或晚上癥狀加重，常見受累肌群包括眼外肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、頸肌和四肢肌肉等。臨床表現(xiàn)面肌受累的癥狀主要包括面部表情肌無力，具體表現(xiàn)為苦笑面容和閉眼無力等，這些癥狀的出現(xiàn)通常意味著重癥肌無力的影響已經(jīng)擴(kuò)展到了面部肌肉。面肌受累01頸肌受累是重癥肌無力的一個(gè)典型癥狀，具體表現(xiàn)為抬頭困難，頭常前垂，需用手托扶頭部。這是疾病影響頸部肌肉的明顯跡象，提示著病情可能已累及到了頸部。頸肌受累03當(dāng)重癥肌無力影響到咀嚼肌和咽喉肌時(shí)，患者會(huì)表現(xiàn)出咀嚼無力、吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音不清等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)通常標(biāo)志著疾病進(jìn)入了新的階段。咀嚼肌和咽喉肌受累02四肢肌肉受累是重癥肌無力的常見癥狀之一，表現(xiàn)為肢體無力，上樓、爬坡、梳頭、提物等動(dòng)作困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸困難，稱為重癥肌無力危象。四肢肌肉受累04疲勞試驗(yàn)血清學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查新斯的明試驗(yàn)輔助檢查讓受累肌肉在較短時(shí)間內(nèi)重復(fù)收縮，如果出現(xiàn)無力或癱瘓，休息后癥狀減輕，則為疲勞試驗(yàn)陽性，支持MG的診斷。如讓患者持續(xù)上視出現(xiàn)上瞼下垂或下垂加重。新斯的明試驗(yàn)是診斷MG的重要方法之一，通過肌肉注射新斯的明和阿托品，觀察癥狀改善情況。陽性結(jié)果支持MG診斷，但應(yīng)謹(jǐn)慎用于病情較重、呼吸肌無力患者。神經(jīng)電生理檢查包括重復(fù)神經(jīng)電刺激和單纖維肌電圖。RNS通過刺激神經(jīng)觀察肌肉動(dòng)作電位波幅變化，SFEMG則檢測單個(gè)肌纖維電活動(dòng)，均為MG診斷重要手段。血清學(xué)檢查包括檢測抗AChR抗體、抗MuSK抗體、抗LRP4抗體等自身抗體?？笰ChR抗體最常見，陽性率約85%，滴度不與病情平行?？筂uSK抗體多見于女性患者。胸部CT或MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)胸腺瘤或胸腺增生，胸腺瘤是MG的常見合并癥之一，約30%的MG患者合并胸腺瘤。胸腺增生表現(xiàn)為胸腺體積增大，密度均勻。初步篩查對于出現(xiàn)典型肌無力癥狀（晨輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后減輕）的患者，首先進(jìn)行疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)，以初步篩查和診斷是否患有重癥肌無力。深入檢查如果疲勞試驗(yàn)或新斯的明試驗(yàn)陽性，進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查和血清學(xué)檢查，檢測抗AChR抗體、抗MuSK抗體、抗LRP4抗體等，以確認(rèn)診斷并了解病情嚴(yán)重程度。特殊檢查對于血清學(xué)檢查陰性的患者，可進(jìn)行SFEMG檢查，以提高診斷的敏感性。所有MG患者均應(yīng)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除胸腺瘤或胸腺增生。診斷流程05臨床分型Ⅰ型（眼肌型）Ⅲ型（急性重癥型）Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）Ⅴ型（肌萎縮型）ⅡB型（中度全身型）ⅡA型（輕度全身型）病變局限于眼外肌，引發(fā)上瞼下垂、復(fù)視等癥狀，預(yù)后多呈樂觀態(tài)勢，部分患者甚至能自然緩解，病情控制得當(dāng)，可穩(wěn)定恢復(fù)。累及眼外肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌和四肢肌肉等，但無明顯的球部癥狀和呼吸肌無力，生活能自理。較ⅡA型癥狀加重，有明顯的球部癥狀（吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音不清等），但呼吸肌未受累，生活自理能力受限。起病急，進(jìn)展快，常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身肌無力和呼吸肌無力，需行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。由Ⅰ型、ⅡA型或ⅡB型逐漸發(fā)展而來，病程超過2年，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身肌無力和呼吸肌無力，預(yù)后較差。少數(shù)患者在病程中出現(xiàn)肌肉萎縮，可能與長期肌無力導(dǎo)致肌肉失用性萎縮或神經(jīng)源性損害有關(guān)。Osserman分型新的臨床分型探索抗體分型探索根據(jù)MG患者自身抗體類型，探索出AChR抗體陽性、MuSK抗體陽性、LRP4抗體陽性等多種臨床分型方法。臨床表現(xiàn)差異研究發(fā)現(xiàn)，不同抗體類型的MG在臨床表現(xiàn)上可能存在顯著差異，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供了重要依據(jù)，助力個(gè)性化治療方案。治療反應(yīng)與預(yù)后不同抗體類型的MG在治療反應(yīng)和預(yù)后方面展現(xiàn)出各自特點(diǎn)，為制定個(gè)性化治療方案提供了有力支持。06治療方案一線治療用藥溴吡斯的明劑量膽堿酯酶抑制劑是重癥肌無力（MG）的首選治療藥物，通過抑制膽堿酯酶的活性，減少乙酰膽堿（ACh）的水解，增加突觸間隙ACh的濃度。成人劑量一般為60到120毫克，每日3到4次口服。兒童劑量根據(jù)年齡和體重計(jì)算，一般為每千克體重mg，每日3到4次口服。膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶副作用膽堿酯酶抑制劑的副作用主要包括毒蕈堿樣副作用和煙堿樣副作用。毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可使用阿托品對抗。煙堿樣副作用煙堿樣副作用表現(xiàn)為肌肉震顫、痙攣等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肌無力加重，稱為膽堿能危象。出現(xiàn)膽堿能危象時(shí)，需立即停藥并就醫(yī)治療。糖皮質(zhì)激素抑制自身免疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素是治療MG的重要藥物之一，可抑制自身免疫反應(yīng)，減少自身抗體的產(chǎn)生，改善神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能。適用于各型MG，尤其是中重度MG患者。01大劑量沖擊療法適用于急性重癥型MG或病情迅速進(jìn)展的患者。甲潑尼龍mg/d，靜脈滴注，連用3到5天，然后改為潑尼松mg/d口服，逐漸減量至維持量。小劑量遞增療法適用于病情較輕的患者。潑尼松起始劑量為mg/d，晨起頓服，每周增加mg，直至達(dá)到目標(biāo)劑量mg/d，然后逐漸減量至維持量。糖皮質(zhì)激素副作用糖皮質(zhì)激素的副作用較多，包括庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、感染等。在使用糖皮質(zhì)激素治療期間，密切觀察癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，及時(shí)處理副作用。020304免疫抑制劑免疫抑制劑適用對象免疫抑制劑適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳、不能耐受糖皮質(zhì)激素副作用或病情反復(fù)的MG患者。常用藥物有硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、他克莫司等。硫唑嘌呤治療硫唑嘌呤初始劑量為mg/（kg·d），分2次口服，逐漸增加至mg/（kg·d），最大劑量不超過mg/d。一般用藥3到6個(gè)月后起效，療程為1到2年。環(huán)磷酰胺治療可采用口服或靜脈注射的方法?？诜┝繛閙g/（kg·d），分2次口服；靜脈注射劑量為mg/m2，每月1次，連用6到12個(gè)月。環(huán)磷酰胺的副作用主要包括骨髓抑制等。嗎替麥考酚酯治療嗎替麥考酚酯的劑量為到克/天，分兩次口服。該藥物起效較快，且副作用相對較少，主要包括胃腸道反應(yīng)和感染等，使用時(shí)需密切關(guān)注這些潛在風(fēng)險(xiǎn)。他克莫司治療他克莫司的初始劑量為到毫克/（kg·d），分兩次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。他克莫司的副作用主要包括腎毒性、血糖升高、高血壓等。靜脈注射免疫球蛋白IVIG適用情況IVIG劑量與給藥IVIG通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抑制自身抗體的產(chǎn)生，中和自身抗體，改善神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能。適用于病情急性加重、重癥肌無力危象、手術(shù)前準(zhǔn)備等情況。劑量為每千克體重克，分5天靜脈滴注，一般在用藥后1到2周內(nèi)起效，療效可持續(xù)數(shù)周。該療法為重癥肌無力患者提供了新的治療選擇。血漿置換適用于病情急性加重、重癥肌無力危象、對其他治療方法效果不佳的患者。通過分離血漿與血細(xì)胞，去除致病物質(zhì)，輸入新鮮血漿或代用品以改善病情。血漿置換適用情況每次置換血漿量為到升，每周進(jìn)行2到3次，連續(xù)進(jìn)行3到5次。該治療方法的副作用主要包括感染、凝血功能障礙、過敏反應(yīng)等，使用時(shí)需密切關(guān)注患者情況。血漿置換頻率與副作用血漿置換VS胸腺手術(shù)適用于伴有胸腺瘤的MG患者，無論胸腺腫瘤大小，均應(yīng)盡早手術(shù)切除；對于不伴有胸腺瘤的MG患者，胸腺切除也可作為一種治療選擇。胸腺手術(shù)優(yōu)選方式胸腺手術(shù)的方式包括傳統(tǒng)的開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為胸腺手術(shù)的首選方式，為患者帶來更為安全、舒適的治療體驗(yàn)。胸腺手術(shù)適用對象胸腺手術(shù)重癥肌無力危象的處理由于抗膽堿酯酶藥物劑量不足所致。表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等。處理方法為立即增加抗膽堿酯酶藥物的劑量，同時(shí)給予吸氧、保持呼吸道通暢。肌無力危象mg。膽堿能危象對抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。表現(xiàn)為肌無力突然加重，對抗膽堿酯酶藥物治療無效。處理方法為停用抗膽堿酯酶藥物，給予支持治療，如吸氧、保持呼吸道通暢。反拗危象重癥肌無力危象的處理肌無力危象最常見，因抗膽堿酯酶藥不足致呼吸困難、發(fā)紺等。處理為增藥、吸氧，必要時(shí)插管、切管，呼吸機(jī)輔助。膽堿能危象對抗膽堿酯酶藥不敏感，治療無效。處理為停藥、支持治療，必要時(shí)插管、切管，呼吸機(jī)輔助，后調(diào)治療方案?？鼓憠A酯酶藥過量致肌無力加重、震顫等。處理為停藥、注射阿托品，同時(shí)吸氧、保持呼吸道通暢，后調(diào)藥。反拗危象07特殊處理妊娠與分娩妊娠病情多變MG孕婦約半數(shù)病情波動(dòng)，需密切監(jiān)測，適時(shí)調(diào)整治療方案。密切監(jiān)測，靈活調(diào)整治療方案。分娩方式選擇分娩方式需據(jù)病情與產(chǎn)科情況定，通常建議自然分娩。遇呼吸肌無力等，應(yīng)果斷剖宮產(chǎn)，保障母嬰安全。妊娠可用膽堿酯酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素，但須嚴(yán)控劑量與副作用。IVIG和血漿置換必要時(shí)也可用。用藥安全謹(jǐn)慎兒童MG的治療治療原則相似兒童MG治療原則與成人相近，但需靈活調(diào)整藥物劑量和治療方法，以適應(yīng)兒童生長發(fā)育特點(diǎn)。藥物劑量調(diào)整膽堿酯酶抑制劑為兒童MG首選藥物，劑量需依據(jù)年齡和體重精確計(jì)算，確保安全有效。慎用免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在兒童中慎用，需密切監(jiān)測副作用，尤其關(guān)注生長發(fā)育情況。MG常伴甲狀腺疾病、紅斑狼瘡等自身免疫病，治療時(shí)需兼顧MG與合并癥，綜合施策。合并癥同治某些藥物如氨基糖苷類抗生素、奎寧、奎尼丁等可加重MG癥狀，治療時(shí)應(yīng)避免使用。藥物禁忌合并其他疾病的治療08隨訪與管理MG長期隨訪管理管理策略制定長期管理策略，涵蓋患者教育、生活指導(dǎo)及心理支持，提升自我管理能力，促進(jìn)遵醫(yī)囑，確保治療方案有效實(shí)施，助力患者融入正常生活，享受高質(zhì)生活。復(fù)診評估調(diào)方案MG需長期隨訪，患者定期復(fù)診，評估病情，調(diào)整治療方案。隨訪含癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)電生理檢查，確?；颊叩玫饺?、及時(shí)的醫(yī)療關(guān)懷。復(fù)診評估調(diào)方案復(fù)診時(shí)，醫(yī)生全面評估患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，精準(zhǔn)判斷病情進(jìn)展，為調(diào)整治療方案提供科學(xué)依據(jù)，確保治療有效且針對性強(qiáng)。