腦梗塞后遺癥病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是，需注明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，表現(xiàn)為左上肢不能抬舉、持物，左下肢行走拖曳，同時(shí)伴有言語不清，表達(dá)困難，只能說出簡(jiǎn)單的詞語，且發(fā)音含糊。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識(shí)障礙及抽搐發(fā)作。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞”，遂住院治療。住院期間給予抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片）、改善腦循環(huán)（丹參注射液）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺）等治療，病情逐漸穩(wěn)定。經(jīng)過[X]天住院治療后出院，但左側(cè)肢體活動(dòng)不利及言語不清癥狀改善不明顯，為進(jìn)一步康復(fù)治療入住我院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況一般，波動(dòng)在140-160/90-100mmHg之間。2.糖尿病病史[X]年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在8-10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在12-15mmol/L。3.否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等其他慢性疾病史。4.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。5.否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。6.否認(rèn)輸血史。7.預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史1.出生并生長(zhǎng)于本地，無長(zhǎng)期外地居住史。2.吸煙史[X]年，平均每日[X]支；飲酒史[X]年，平均每日飲用白酒約[X]兩。3.從事[具體職業(yè)]工作，工作環(huán)境一般，無粉塵、毒物接觸史。4.適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。六、家族史1.父親有高血壓病史，于[具體年齡]因腦梗塞去世；母親有糖尿病史。2.否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：150/95mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（四）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（五）脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。左上肢肌力2級(jí)，肌張力增高，肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)，病理反射（+）；左下肢肌力3級(jí)，肌張力增高，膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，病理反射（+）。右上肢及右下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）神經(jīng)系統(tǒng)1.高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)：神志清楚，言語不清，命名性失語，計(jì)算力、記憶力、定向力減退。2.顱神經(jīng)：雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙眼閉合有力，鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，鼓腮、吹哨動(dòng)作不能完成。聽力正常，雙側(cè)軟腭上抬正常，懸雍垂居中，咽反射存在。雙側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。伸舌左偏。3.感覺系統(tǒng)：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，位置覺、震動(dòng)覺檢查不配合。4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)不能完成，右側(cè)正常。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.生化檢查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)正常。4.心肌酶譜：正常。5.糖化血紅蛋白：8.5%（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，[具體日期]）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見低密度影，邊界欠清，考慮腦梗塞。2.頭顱MRI（我院，[具體日期]）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠可見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)，DWI序列呈等信號(hào)，考慮陳舊性腦梗塞。（三）血管檢查頸部血管超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約30%。九、初步診斷1.腦梗塞后遺癥-左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙-言語障礙（命名性失語）-認(rèn)知功能障礙2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.高脂血癥5.頸部動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成十、診斷依據(jù)（一）腦梗塞后遺癥1.患者有明確的腦梗塞病史，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清，頭顱CT及MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。2.經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，但仍遺留左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙及認(rèn)知功能障礙等后遺癥。（二）高血壓病3級(jí)（極高危）1.有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)180/110mmHg。2.合并腦梗塞等靶器官損害，故診斷為高血壓病3級(jí)（極高危）。（三）2型糖尿病1.有糖尿病病史[X]年，口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。2.空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白均升高。（四）高脂血癥血脂檢查提示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。（五）頸部動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成頸部血管超聲提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約30%。十一、鑒別診斷（一）腦出血腦出血多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，病情進(jìn)展迅速，常伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。頭顱CT表現(xiàn)為高密度影，而該患者頭顱CT提示低密度影，故可排除腦出血。（二）顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤起病隱匿，病情逐漸進(jìn)展，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力下降等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及癲癇發(fā)作、肢體無力等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。頭顱MRI有助于鑒別，該患者頭顱MRI表現(xiàn)符合腦梗塞，故可排除顱內(nèi)腫瘤。（三）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過24小時(shí)，癥狀可完全緩解，且頭顱CT或MRI無責(zé)任病灶。該患者癥狀持續(xù)不緩解，且頭顱影像學(xué)檢查提示腦梗塞，故可排除TIA。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.低鹽、低脂、糖尿病飲食，控制體重，戒煙限酒。2.監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。（二）藥物治療1.抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服，防止血栓形成。2.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服，降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。3.控制血壓：硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，口服，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg左右。4.控制血糖：調(diào)整降糖方案，加用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在7.8-10.0mmol/L。5.營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片0.5mg，每日3次，口服，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。6.改善腦循環(huán)：丁苯酞軟膠囊0.2g，每日3次，口服，改善側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（三）康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者左側(cè)肢體肌力情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，包括床上良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.作業(yè)療法：進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、洗漱、如廁等訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力。3.言語治療：針對(duì)患者的命名性失語，進(jìn)行言語訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、詞匯訓(xùn)練、語句表達(dá)訓(xùn)練等，改善言語功能。4.認(rèn)知訓(xùn)練：通過記憶力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練等方法，提高患者的認(rèn)知功能。（四）中醫(yī)治療1.針灸治療：選取患側(cè)肢體的穴位，如肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖等，進(jìn)行針刺治療，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.推拿按摩：對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行推拿按摩，放松肌肉，緩解肌張力增高，促進(jìn)血液循環(huán)。（五）病情觀察密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)、言語功能、認(rèn)知功能等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清[X]月”入院。患者于[具體日期]突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利及言語不清，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞”，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，但遺留左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙及認(rèn)知功能障礙等后遺癥。既往有高血壓病、2型糖尿病病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，言語不清，命名性失語，計(jì)算力、記憶力、定向力減退。左側(cè)肢體肌力2-3級(jí)，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射（+）。右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。輔助檢查：頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，頭顱MRI提示陳舊性腦梗塞。頸部血管超聲提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約30%。初步診斷：1.腦梗塞后遺癥-左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙-言語障礙（命名性失語）-認(rèn)知功能障礙2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.高脂血癥5.頸部動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成診斷依據(jù)：根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，診斷明確。鑒別診斷：已排除腦出血、顱內(nèi)腫瘤、短暫性腦缺血發(fā)作等疾病。診療計(jì)劃：給予一般治療、藥物治療、康復(fù)治療、中醫(yī)治療等綜合治療措施，密切觀察病情變化。（二）日常病程記錄1.[記錄日期1][具體時(shí)間]患者入院第2天，生命體征平穩(wěn)，血壓148/92mmHg，血糖8.5mmol/L。左側(cè)肢體活動(dòng)仍不利，言語不清較前無明顯改善。繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖等藥物治療，今日開始進(jìn)行康復(fù)治療及中醫(yī)針灸、推拿治療。向患者及家屬交代康復(fù)治療的重要性及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。2.[記錄日期2][具體時(shí)間]患者入院第5天，一般情況可，未訴特殊不適。血壓控制在140-150/90-95mmHg之間，血糖波動(dòng)在7-9mmol/L之間。左側(cè)肢體肌力較前稍有改善，左上肢可稍抬離床面，左下肢可在輔助下站立。言語訓(xùn)練中，患者對(duì)部分常用物品的命名能力有所提高。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。3.[記錄日期3][具體時(shí)間]患者入院第10天，病情穩(wěn)定。血壓138/88mmHg，血糖控制良好。左側(cè)肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)，左上肢可前伸，左下肢可獨(dú)立站立數(shù)秒。言語表達(dá)較前清晰，能說出簡(jiǎn)單的句子。認(rèn)知功能也有所改善，計(jì)算力、記憶力有所提高。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)，結(jié)果基本正常。繼續(xù)鞏固治療，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。4.[記錄日期4][具體時(shí)間]患者入院第15天，患者精神狀態(tài)良好，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能及言語功能持續(xù)改善。左上肢可持物，左下肢可行走數(shù)步。言語交流較前順暢，命名性失語明顯減輕。繼續(xù)目前治療，增加作業(yè)療法的訓(xùn)練內(nèi)容，提高患者的生活自理能力。5.[記錄日期5][具體時(shí)間]患者入院第20天，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)至4級(jí)，可獨(dú)立行走，生活自理能力明顯提高。言語功能基本恢復(fù)正常，認(rèn)知功能接近正常水平。復(fù)查頸部血管超聲，提示斑塊較前無明顯變化?？紤]患者病情穩(wěn)定，康復(fù)效果良好，可出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院后繼續(xù)口服藥物治療，定期門診復(fù)查，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。十四、出院記錄（一）出院日期[具體日期]（二）住院天數(shù)[X]天（三）入院情況患者因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清[X]月”入院。有高血壓病、2型糖尿病病史。入院時(shí)左側(cè)肢體肌力2-3級(jí)，肌張力增高，言語不清，命名性失語，計(jì)算力、記憶力、定向力減退。（四）入院診斷1.腦梗塞后遺癥-左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙-言語障礙（命名性失語）-認(rèn)知功能障礙2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.高脂血癥5.頸部動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成（五）診療經(jīng)過入院后給予一般治療、藥物治療（抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等）、康復(fù)治療（運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語治療、認(rèn)知訓(xùn)練）及中醫(yī)治療（針灸、推拿）等綜合治療措施。（六）出院情況患者左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)至4級(jí)，可獨(dú)立行走，生活自理能力明顯提高。言語功能基本恢復(fù)正常，認(rèn)知功能接近正常水平。生命體征平穩(wěn)，血壓135/85mmHg，血糖控制良好。（七）出院診斷1.腦梗塞后遺癥（恢復(fù)期）-左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙（明顯改善）-言語障礙（基本恢復(fù)）-認(rèn)知功能障礙（明