2025年鄉(xiāng)村醫(yī)生考試題庫(kù)：農(nóng)村慢性病管理健康干預(yù)措施評(píng)估試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（本部分共20小題，每小題1分，共20分。在每小題列出的四個(gè)選項(xiàng)中，只有一個(gè)是符合題目要求的，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在題干后的括號(hào)內(nèi)。）1.以下哪項(xiàng)不是農(nóng)村慢性病管理中常用的健康干預(yù)措施？（A）定期健康體檢（B）患者自我管理教育（C）社區(qū)藥物管理（D）一次性發(fā)放全部用藥2.在評(píng)估農(nóng)村高血壓患者服藥依從性時(shí)，最常用的方法是？（A）詢(xún)問(wèn)患者是否記得服藥（B）檢查患者家中剩余藥片數(shù)量（C）監(jiān)測(cè)患者血壓變化（D）讓患者填寫(xiě)服藥記錄表3.對(duì)于農(nóng)村糖尿病患者的飲食干預(yù)，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？（A）建議患者嚴(yán)格限制碳水化合物攝入（B）鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜（C）推薦患者使用精制米面主食（D）指導(dǎo)患者合理分配三餐4.在農(nóng)村慢性病管理中，以下哪項(xiàng)不屬于患者自我管理教育的核心內(nèi)容？（A）血糖監(jiān)測(cè)方法（B）血壓控制目標(biāo)（C）藥物不良反應(yīng)識(shí)別（D）社區(qū)醫(yī)療資源獲取5.評(píng)估農(nóng)村2型糖尿病患者生活質(zhì)量時(shí)，通常關(guān)注以下哪方面指標(biāo)？（A）空腹血糖數(shù)值（B）糖化血紅蛋白水平（C）患者主觀感受（D）胰島素使用劑量6.在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展慢性病健康干預(yù)時(shí)，以下哪項(xiàng)策略最有效？（A）定期組織專(zhuān)家講座（B）建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（C）發(fā)放宣傳手冊(cè)（D）設(shè)置固定門(mén)診時(shí)間7.對(duì)于農(nóng)村慢性病患者，以下哪項(xiàng)不是健康干預(yù)的重點(diǎn)？（A）用藥指導(dǎo)（B）心理支持（C）運(yùn)動(dòng)處方（D）職業(yè)培訓(xùn)8.在評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映干預(yù)質(zhì)量？（A）患者滿(mǎn)意度（B）醫(yī)療費(fèi)用支出（C）慢性病發(fā)病率（D）患者依從性9.農(nóng)村慢性病患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題不包括？（A）焦慮（B）抑郁（C）藥物依賴(lài)（D）恐懼10.在制定農(nóng)村慢性病健康干預(yù)方案時(shí)，首先需要考慮的因素是？（A）干預(yù)目標(biāo)（B）干預(yù)方法（C）干預(yù)對(duì)象（D）干預(yù)時(shí)間11.對(duì)于農(nóng)村慢性病患者，以下哪項(xiàng)不是有效的健康干預(yù)手段？（A）入戶(hù)隨訪（B）電話(huà)咨詢(xún)（C）微信群交流（D）電視廣告宣傳12.在評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映患者自我管理能力？（A）血壓控制情況（B）血糖控制情況（C）患者知識(shí)掌握程度（D）醫(yī)療費(fèi)用變化13.農(nóng)村慢性病管理中，以下哪項(xiàng)屬于一級(jí)預(yù)防措施？（A）高血壓患者用藥指導(dǎo)（B）糖尿病高危人群篩查（C）糖尿病患者并發(fā)癥防治（D）慢性病患者康復(fù)訓(xùn)練14.在開(kāi)展農(nóng)村慢性病健康干預(yù)時(shí)，以下哪項(xiàng)方法最容易被患者接受？（A）強(qiáng)制培訓(xùn)（B）自愿參與（C）統(tǒng)一管理（D）集中治療15.對(duì)于農(nóng)村慢性病患者，以下哪項(xiàng)不是常見(jiàn)的干預(yù)措施？（A）生活方式指導(dǎo)（B）藥物治療（C）心理疏導(dǎo)（D）經(jīng)濟(jì)資助16.在評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映干預(yù)可持續(xù)性？（A）患者滿(mǎn)意度（B）醫(yī)療費(fèi)用降低（C）慢性病發(fā)病率下降（D）干預(yù)覆蓋率17.農(nóng)村慢性病管理中，以下哪項(xiàng)屬于二級(jí)預(yù)防措施？（A）健康生活方式推廣（B）慢性病高危人群篩查（C）慢性病患者早期干預(yù)（D）慢性病并發(fā)癥防治18.在制定農(nóng)村慢性病健康干預(yù)方案時(shí)，以下哪項(xiàng)因素需要優(yōu)先考慮？（A）干預(yù)資源（B）干預(yù)目標(biāo)（C）干預(yù)對(duì)象（D）干預(yù)時(shí)間19.對(duì)于農(nóng)村慢性病患者，以下哪項(xiàng)不是有效的健康干預(yù)手段？（A）入戶(hù)隨訪（B）電話(huà)咨詢(xún)（C）面對(duì)面指導(dǎo)（D）網(wǎng)絡(luò)直播課程20.在評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映干預(yù)質(zhì)量？（A）患者滿(mǎn)意度（B）醫(yī)療費(fèi)用支出（C）慢性病發(fā)病率（D）患者依從性二、多項(xiàng)選擇題（本部分共15小題，每小題2分，共30分。在每小題列出的五個(gè)選項(xiàng)中，有兩個(gè)或兩個(gè)以上是符合題目要求的，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在題干后的括號(hào)內(nèi)。多選、錯(cuò)選、漏選均不得分。）1.農(nóng)村慢性病管理中，以下哪些屬于常用的健康干預(yù)措施？（A）定期健康體檢（B）患者自我管理教育（C）社區(qū)藥物管理（D）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（E）一次性發(fā)放全部用藥2.在評(píng)估農(nóng)村高血壓患者服藥依從性時(shí)，以下哪些方法是常用的？（A）詢(xún)問(wèn)患者是否記得服藥（B）檢查患者家中剩余藥片數(shù)量（C）監(jiān)測(cè)患者血壓變化（D）讓患者填寫(xiě)服藥記錄表（E）測(cè)量患者血壓波動(dòng)3.對(duì)于農(nóng)村糖尿病患者的飲食干預(yù)，以下哪些說(shuō)法是正確的？（A）建議患者嚴(yán)格限制碳水化合物攝入（B）鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜（C）推薦患者使用精制米面主食（D）指導(dǎo)患者合理分配三餐（E）建議患者控制總熱量攝入4.在農(nóng)村慢性病管理中，以下哪些屬于患者自我管理教育的核心內(nèi)容？（A）血糖監(jiān)測(cè)方法（B）血壓控制目標(biāo)（C）藥物不良反應(yīng)識(shí)別（D）社區(qū)醫(yī)療資源獲取（E）慢性病知識(shí)學(xué)習(xí)5.評(píng)估農(nóng)村2型糖尿病患者生活質(zhì)量時(shí)，通常關(guān)注哪些指標(biāo)？（A）空腹血糖數(shù)值（B）糖化血紅蛋白水平（C）患者主觀感受（D）胰島素使用劑量（E）患者心理狀態(tài)6.在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展慢性病健康干預(yù)時(shí)，以下哪些策略是有效的？（A）定期組織專(zhuān)家講座（B）建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（C）發(fā)放宣傳手冊(cè)（D）設(shè)置固定門(mén)診時(shí)間（E）開(kāi)展社區(qū)活動(dòng)7.對(duì)于農(nóng)村慢性病患者，以下哪些屬于健康干預(yù)的重點(diǎn)？（A）用藥指導(dǎo)（B）心理支持（C）運(yùn)動(dòng)處方（D）職業(yè)培訓(xùn)（E）生活方式指導(dǎo)8.在評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，以下哪些指標(biāo)能反映干預(yù)質(zhì)量？（A）患者滿(mǎn)意度（B）醫(yī)療費(fèi)用支出（C）慢性病發(fā)病率（D）患者依從性（E）干預(yù)覆蓋率9.農(nóng)村慢性病患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題包括哪些？（A）焦慮（B）抑郁（C）藥物依賴(lài)（D）恐懼（E）孤獨(dú)10.在制定農(nóng)村慢性病健康干預(yù)方案時(shí)，需要考慮哪些因素？（A）干預(yù)目標(biāo)（B）干預(yù)方法（C）干預(yù)對(duì)象（D）干預(yù)時(shí)間（E）干預(yù)資源11.在農(nóng)村慢性病管理中，以下哪些屬于有效的健康干預(yù)手段？（A）入戶(hù)隨訪（B）電話(huà)咨詢(xún)（C）微信群交流（D）電視廣告宣傳（E）面對(duì)面指導(dǎo)12.在評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，以下哪些指標(biāo)能反映患者自我管理能力？（A）血壓控制情況（B）血糖控制情況（C）患者知識(shí)掌握程度（D）醫(yī)療費(fèi)用變化（E）患者行為改變13.農(nóng)村慢性病管理中，以下哪些屬于一級(jí)預(yù)防措施？（A）高血壓患者用藥指導(dǎo)（B）糖尿病高危人群篩查（C）糖尿病患者并發(fā)癥防治（D）慢性病患者康復(fù)訓(xùn)練（E）健康生活方式推廣14.在開(kāi)展農(nóng)村慢性病健康干預(yù)時(shí)，以下哪些方法容易被患者接受？（A）強(qiáng)制培訓(xùn)（B）自愿參與（C）統(tǒng)一管理（D）集中治療（E）個(gè)性化指導(dǎo)15.在評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，以下哪些指標(biāo)能反映干預(yù)可持續(xù)性？（A）患者滿(mǎn)意度（B）醫(yī)療費(fèi)用降低（C）慢性病發(fā)病率下降（D）干預(yù)覆蓋率（E）干預(yù)效果維持時(shí)間三、判斷題（本部分共10小題，每小題1分，共10分。請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”。）1.農(nóng)村慢性病管理的主要目標(biāo)是降低慢性病發(fā)病率。（×）2.患者自我管理教育是農(nóng)村慢性病管理的重要組成部分。（√）3.社區(qū)藥物管理可以有效提高農(nóng)村慢性病患者用藥依從性。（√）4.評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，患者滿(mǎn)意度是最重要的指標(biāo)。（×）5.農(nóng)村慢性病患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題主要是藥物依賴(lài)。（×）6.在制定農(nóng)村慢性病健康干預(yù)方案時(shí)，干預(yù)資源是優(yōu)先考慮的因素。（×）7.入戶(hù)隨訪是農(nóng)村慢性病管理中常用的健康干預(yù)手段。（√）8.農(nóng)村慢性病管理中，一級(jí)預(yù)防措施主要是慢性病并發(fā)癥防治。（×）9.在開(kāi)展農(nóng)村慢性病健康干預(yù)時(shí)，強(qiáng)制培訓(xùn)容易被患者接受。（×）10.評(píng)估農(nóng)村慢性病管理效果時(shí)，干預(yù)覆蓋率最能反映干預(yù)可持續(xù)性。（×）四、簡(jiǎn)答題（本部分共5小題，每小題4分，共20分。請(qǐng)簡(jiǎn)要回答下列問(wèn)題。）1.簡(jiǎn)述農(nóng)村慢性病管理中常用的健康干預(yù)措施有哪些？答：農(nóng)村慢性病管理中常用的健康干預(yù)措施包括：定期健康體檢、患者自我管理教育、社區(qū)藥物管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理支持、運(yùn)動(dòng)處方等。2.如何評(píng)估農(nóng)村高血壓患者的服藥依從性？答：評(píng)估農(nóng)村高血壓患者服藥依從性的方法包括：詢(xún)問(wèn)患者是否記得服藥、檢查患者家中剩余藥片數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者血壓變化、讓患者填寫(xiě)服藥記錄表等。3.簡(jiǎn)述農(nóng)村糖尿病患者飲食干預(yù)的主要原則。答：農(nóng)村糖尿病患者飲食干預(yù)的主要原則包括：控制總熱量攝入、合理分配三餐、嚴(yán)格限制碳水化合物攝入、鼓勵(lì)多食用新鮮蔬菜、推薦使用粗糧代替精糧等。4.在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展慢性病健康干預(yù)時(shí)，如何提高患者的參與度？答：在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展慢性病健康干預(yù)時(shí)，提高患者參與度的方法包括：開(kāi)展社區(qū)活動(dòng)、建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、發(fā)放宣傳手冊(cè)、定期組織專(zhuān)家講座、采用自愿參與的方式等。5.簡(jiǎn)述農(nóng)村慢性病管理中，一級(jí)預(yù)防措施和二級(jí)預(yù)防措施的區(qū)別。答：一級(jí)預(yù)防措施主要是針對(duì)慢性病高危人群，通過(guò)健康生活方式推廣、慢性病知識(shí)教育等手段，預(yù)防慢性病的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防措施主要是針對(duì)已經(jīng)患有慢性病的患者，通過(guò)早期干預(yù)、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等手段，防止慢性病病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥。五、論述題（本部分共2小題，每小題5分，共10分。請(qǐng)結(jié)合實(shí)際情況，詳細(xì)回答下列問(wèn)題。）1.結(jié)合你所在地的實(shí)際情況，談?wù)勗谵r(nóng)村地區(qū)開(kāi)展慢性病健康干預(yù)時(shí)面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？如何應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)？答：在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展慢性病健康干預(yù)時(shí)，面臨的主要挑戰(zhàn)包括：醫(yī)療資源不足、患者健康意識(shí)薄弱、生活方式不健康、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率低等。應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)的方法包括：加大農(nóng)村醫(yī)療投入、加強(qiáng)患者健康教育培訓(xùn)、推廣健康生活方式、提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率、開(kāi)展入戶(hù)隨訪等。2.請(qǐng)結(jié)合具體案例，談?wù)勗谵r(nóng)村慢性病管理中，如何有效提高患者的自我管理能力？答：在農(nóng)村慢性病管理中，有效提高患者自我管理能力的方法包括：開(kāi)展患者自我管理教育、建立患者支持小組、提供便捷的醫(yī)療服務(wù)、定期進(jìn)行隨訪和評(píng)估等。例如，在某農(nóng)村地區(qū)，通過(guò)開(kāi)展糖尿病患者自我管理教育，建立患者支持小組，提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，定期進(jìn)行隨訪和評(píng)估，有效提高了糖尿病患者的自我管理能力，降低了血糖控制不佳率和并發(fā)癥發(fā)生率。本次試卷答案如下一、單項(xiàng)選擇題答案及解析1.D【解析】農(nóng)村慢性病管理強(qiáng)調(diào)持續(xù)性用藥指導(dǎo)，一次性發(fā)放全部用藥無(wú)法保證患者按規(guī)范服藥，屬于不合理的干預(yù)措施。2.B【解析】檢查患者家中剩余藥片數(shù)量是評(píng)估服藥依從性的直觀方法，比單純?cè)儐?wèn)更可靠，其他選項(xiàng)雖是評(píng)估手段但不是最常用方法。3.C【解析】糖尿病飲食干預(yù)推薦使用粗糧代替精糧，精制米面主食升糖指數(shù)高，不利于血糖控制，屬于錯(cuò)誤說(shuō)法。4.D【解析】患者自我管理教育核心是行為改變，社區(qū)醫(yī)療資源獲取屬于知識(shí)層面，不是核心內(nèi)容。5.C【解析】生活質(zhì)量評(píng)估關(guān)注患者主觀感受，其他選項(xiàng)更多是客觀指標(biāo)，C選項(xiàng)最能反映患者真實(shí)體驗(yàn)。6.B【解析】家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能提供持續(xù)性健康管理，最適合農(nóng)村資源特點(diǎn)，其他選項(xiàng)效果有限。7.D【解析】職業(yè)培訓(xùn)不屬于臨床慢性病管理范疇，其他選項(xiàng)都是常見(jiàn)干預(yù)內(nèi)容。8.A【解析】患者滿(mǎn)意度直接反映干預(yù)接受度和效果，其他選項(xiàng)更多是結(jié)果指標(biāo)或資源指標(biāo)。9.C【解析】藥物依賴(lài)不是慢性病患者常見(jiàn)心理問(wèn)題，焦慮、抑郁、恐懼更典型。10.C【解析】干預(yù)對(duì)象是制定方案的基礎(chǔ)，必須先明確服務(wù)人群，其他選項(xiàng)是后續(xù)環(huán)節(jié)。11.E【解析】電視廣告宣傳單向性強(qiáng)，互動(dòng)性差，不適合農(nóng)村慢性病干預(yù)，其他選項(xiàng)都是有效手段。12.C【解析】患者知識(shí)掌握程度是自我管理能力的基礎(chǔ)指標(biāo)，其他選項(xiàng)更多是結(jié)果表現(xiàn)。13.B【解析】高危人群篩查屬于一級(jí)預(yù)防，其他選項(xiàng)多針對(duì)已患病人群。14.B【解析】自愿參與符合農(nóng)村居民自主性特點(diǎn)，強(qiáng)制培訓(xùn)易引起抵觸，其他選項(xiàng)效果不確定。15.D【解析】經(jīng)濟(jì)資助屬于社會(huì)政策范疇，不是臨床健康干預(yù)措施，其他選項(xiàng)都是常見(jiàn)干預(yù)。16.D【解析】干預(yù)效果維持時(shí)間是可持續(xù)性的核心指標(biāo)，其他選項(xiàng)更多是短期效果指標(biāo)。17.B【解析】高危人群篩查屬于二級(jí)預(yù)防，其他選項(xiàng)多針對(duì)已患病人群。18.C【解析】干預(yù)對(duì)象是制定方案的首要因素，必須先明確服務(wù)人群，其他選項(xiàng)是后續(xù)環(huán)節(jié)。19.D【解析】面對(duì)面指導(dǎo)適合農(nóng)村面對(duì)面交流特點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)直播課程互動(dòng)性差，不適合慢性病管理。20.A【解析】患者滿(mǎn)意度直接反映干預(yù)接受度和效果，其他選項(xiàng)更多是結(jié)果指標(biāo)或資源指標(biāo)。二、多項(xiàng)選擇題答案及解析1.ABCD【解析】E選項(xiàng)不符合慢性病管理持續(xù)性原則，其他選項(xiàng)都是常用措施。2.ABCD【解析】E選項(xiàng)測(cè)量血壓波動(dòng)過(guò)于頻繁，不是常規(guī)依從性評(píng)估方法，其他選項(xiàng)都是常用方法。3.BDE【解析】C選項(xiàng)精制米面不利于血糖控制，A選項(xiàng)過(guò)于嚴(yán)格，其他選項(xiàng)是正確原則。4.ABC【解析】D選項(xiàng)社區(qū)醫(yī)療資源獲取是知識(shí)層面，E選項(xiàng)慢性病知識(shí)學(xué)習(xí)更廣泛，ABC是核心內(nèi)容。5.BCE【解析】A和D是客觀指標(biāo)，C是主觀感受核心，其他選項(xiàng)不是生活質(zhì)量主要指標(biāo)。6.ABCE【解析】D選項(xiàng)集中治療不適合農(nóng)村特點(diǎn)，其他選項(xiàng)都是有效策略。7.ABCE【解析】D選項(xiàng)職業(yè)培訓(xùn)不屬于臨床干預(yù)范疇，其他選項(xiàng)都是常見(jiàn)干預(yù)重點(diǎn)。8.AD【解析】A反映干預(yù)效果，D反映患者行為改變，其他選項(xiàng)更多是資源或結(jié)果指標(biāo)。9.ABCD【解析】E選項(xiàng)孤獨(dú)雖是問(wèn)題但不是主要心理問(wèn)題，其他選項(xiàng)都是常見(jiàn)問(wèn)題。10.ABCDE【解析】干預(yù)資源是基礎(chǔ)條件，ABCDE都是制定方案需考慮因素。11.ABC【解析】D選項(xiàng)電視廣告單向性強(qiáng)，E選項(xiàng)面對(duì)面指導(dǎo)更適合農(nóng)村，ABC是常用手段。12.ABC【解析】D和E更多是結(jié)果指標(biāo)，ABC最能反映患者自我管理能力。13.BE【解析】A和D是二級(jí)預(yù)防，C是一級(jí)預(yù)防，BE是一級(jí)預(yù)防措施。14.BDE【解析】A選項(xiàng)強(qiáng)制培訓(xùn)易引起抵觸，C選項(xiàng)統(tǒng)一管理過(guò)于僵化，BDE更符合農(nóng)村特點(diǎn)。15.BCD【解析】A是短期指標(biāo)，E是過(guò)程指標(biāo)，BCD最能反映可持續(xù)性。三、判斷題答案及解析1.×【解析】農(nóng)村慢性病管理主要目標(biāo)是控制現(xiàn)有患者病情，降低并發(fā)癥，而非預(yù)防發(fā)病。2.√【解析】患者自我管理教育是農(nóng)村慢性病管理的核心環(huán)節(jié)，直接影響干預(yù)效果。3.√【解析】社區(qū)藥物管理通過(guò)提供便捷用藥，能有效提高患者服藥依從性。4.×【解析】干預(yù)覆蓋率反映服務(wù)廣度，患者滿(mǎn)意度反映接受度，兩者都很重要但不是唯一指標(biāo)。5.×【解析】農(nóng)村慢性病患者常見(jiàn)心理問(wèn)題是焦慮、抑郁等，藥物依賴(lài)較少見(jiàn)。6.×【解析】干預(yù)對(duì)象是首要因素，必須先明確服務(wù)人群，其他選項(xiàng)是后續(xù)環(huán)節(jié)。7.√【解析】入戶(hù)隨訪能深入了解農(nóng)村患者情況，是常用有效手段。8.×【解析】一級(jí)預(yù)防是針對(duì)高危人群的預(yù)防措施，其他選項(xiàng)多針對(duì)已患病人群。9.×【解析】強(qiáng)制培訓(xùn)易引起抵觸，自愿參與更符合農(nóng)村特點(diǎn)，效果更好。10.×【解析】干預(yù)效果維持時(shí)間是可持續(xù)性的核心指標(biāo)，其他選項(xiàng)更多是短期效果指標(biāo)。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.答案要點(diǎn)：定期健康體檢、患者自我管理教育、社區(qū)藥物管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理支持、運(yùn)動(dòng)處方等。解析思路：農(nóng)村慢性病管理需綜合運(yùn)用多種手段，從健康體檢到用藥指導(dǎo)形成閉環(huán)管理，重點(diǎn)突出持續(xù)性服務(wù)，覆蓋患者生理、心理、社會(huì)需求，形成多維度干預(yù)體系。2.答案要點(diǎn)：詢(xún)問(wèn)患者是否記得服藥、檢查患者家中剩余藥片數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者血壓變化、讓患者填寫(xiě)服藥記錄表等。解析思路：評(píng)估服藥依從性需結(jié)合患者記憶、實(shí)際用藥情況和行為記錄，單純?cè)儐?wèn)主觀性強(qiáng)，檢查剩余藥片直觀但可能低估患者服藥行為，監(jiān)測(cè)血壓變化可間接反映服藥依從性，填寫(xiě)記錄表可客觀記錄服藥行為。3.答案要點(diǎn)：控制總熱量攝入、合理分配三餐、嚴(yán)格限制碳水化合物攝入、鼓勵(lì)多食用新鮮蔬菜、推薦使用粗糧代替精糧等。解析思路：糖尿病飲食干預(yù)需綜合控制總熱量和營(yíng)養(yǎng)素比例，碳水化合物控制是核心，但需避免過(guò)度限制，應(yīng)鼓勵(lì)食用蔬菜增加飽腹感，粗糧替代精糧可降低血糖波動(dòng)，形成全面飲食方案。4.答案要點(diǎn)：開(kāi)展社區(qū)活動(dòng)、