大小便失禁病歷模板男患者一、一般資料患者男性，65歲，漢族，已婚，退休工人，現(xiàn)住[詳細(xì)住址]，于[具體日期]入院。二、主訴反復(fù)大小便失禁3年，加重1個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)大小便失禁現(xiàn)象，起初表現(xiàn)為偶爾在咳嗽、大笑或劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)少量尿液不自主流出，大便有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)排便不盡感，偶爾有少量稀便不自主排出，未予重視及診治。此后癥狀逐漸加重，小便失禁次數(shù)增多，發(fā)展為不能自主控制排尿，經(jīng)常需要使用尿墊；大便失禁情況也更為明顯，每周約有2-3次在無便意情況下排出糞便，伴有腹脹、腹痛，程度較輕，可自行緩解。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“前列腺炎”，給予口服抗生素（具體藥物及劑量不詳）治療，癥狀無明顯改善。近1個(gè)月來，患者大小便失禁癥狀進(jìn)一步加重，小便幾乎完全不能自主控制，呈持續(xù)性滴瀝狀，大便失禁每日可達(dá)3-4次，多為稀便，同時(shí)伴有明顯的下腹部墜脹不適、尿頻、尿急，夜尿次數(shù)增多，每晚可達(dá)5-6次，嚴(yán)重影響患者的睡眠及日常生活質(zhì)量?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)較差，食欲減退，體重較前下降約5kg，睡眠不佳，小便失禁頻繁，大便失禁次數(shù)增多，體力活動(dòng)耐力明顯下降。四、既往史1.高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，血壓控制在130-150/80-90mmHg之間。2.2型糖尿病病史8年，一直口服二甲雙胍0.5g，每日3次，血糖控制欠佳，空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在12-18mmol/L。3.15年前曾因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。五、個(gè)人史1.吸煙史40年，平均每日20支，戒煙2年。2.飲酒史30年，平均每周飲酒2-3次，每次飲用白酒約100g，已戒酒1年。3.否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史。六、家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。七、體格檢查1.生命體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。下腹部恥骨上區(qū)可觸及充盈的膀胱，叩診呈濁音。6.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常。7.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，肛周感覺減退，肛門括約肌松弛。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白110g/L，血小板200×10?/L。-尿常規(guī)：尿比重1.010，尿蛋白（+），白細(xì)胞10-15/HP，紅細(xì)胞2-3/HP。-生化檢查：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，血肌酐120μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肝功能、血脂大致正常。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。-腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原125等均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查-泌尿系統(tǒng)超聲：提示前列腺增生，大小約5.5cm×4.5cm×4.0cm，向膀胱內(nèi)突出，膀胱殘余尿量約200ml。雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎盂無分離。-盆腔CT平掃：前列腺增生，盆腔未見占位性病變，直腸及肛管形態(tài)正常。-腰椎MRI：腰椎骨質(zhì)增生，L?-L?、L?-S?椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓。3.尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率8ml/s，膀胱順應(yīng)性降低，逼尿肌不穩(wěn)定收縮，尿道閉合壓降低。九、初步診斷1.大小便失禁原因待查-前列腺增生癥并慢性尿潴留-神經(jīng)源性膀胱-糖尿病神經(jīng)病變2.高血壓病2級(jí)，高危組3.2型糖尿病十、診斷依據(jù)1.患者為老年男性，有反復(fù)大小便失禁3年，加重1個(gè)月的病史。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)下腹部恥骨上區(qū)可觸及充盈的膀胱，肛周感覺減退，肛門括約肌松弛。3.輔助檢查：泌尿系統(tǒng)超聲提示前列腺增生，膀胱殘余尿量增多；尿動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌不穩(wěn)定收縮、尿道閉合壓降低；腰椎MRI提示腰椎間盤輕度突出；患者有糖尿病病史，血糖控制欠佳，考慮存在糖尿病神經(jīng)病變可能。4.既往有高血壓病、2型糖尿病病史。十一、鑒別診斷1.腦血管疾病患者無頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)障礙、言語不利等腦血管疾病相關(guān)癥狀，頭顱CT等檢查可進(jìn)一步鑒別，故暫不考慮。2.脊髓損傷患者無明確的外傷史，無肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等脊髓損傷的典型表現(xiàn)，腰椎MRI雖有椎間盤突出，但程度較輕，故可初步排除，但仍需進(jìn)一步觀察病情變化。3.結(jié)直腸腫瘤患者無腹痛、腹瀉、便血、大便習(xí)慣改變等結(jié)直腸腫瘤的典型癥狀，盆腔CT未見占位性病變，腫瘤標(biāo)志物正常，可基本排除，但仍需動(dòng)態(tài)觀察。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-飲食調(diào)整：給予糖尿病飲食，控制碳水化合物攝入，增加膳食纖維攝入，保持大便通暢。-加強(qiáng)護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬正確使用尿墊及護(hù)理方法，保持會(huì)陰部清潔干燥，預(yù)防皮膚感染。-心理支持：患者因大小便失禁問題精神壓力較大，給予心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其治療信心。2.藥物治療-控制血糖：調(diào)整降糖方案，加用胰島素皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)是將空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10mmol/L以下。-控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，維持血壓在130-140/80-90mmHg之間。-改善排尿癥狀：給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg，每晚1次口服，以松弛前列腺平滑肌，改善排尿困難；托特羅定片2mg，每日2次口服，抑制逼尿肌過度活動(dòng)。-營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片0.5mg，每日3次口服，維生素B?片10mg，每日3次口服，以營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。3.康復(fù)治療-盆底肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮鍛煉，每次收縮持續(xù)5-10秒，然后放松，重復(fù)進(jìn)行，每日3組，每組10-15次，以增強(qiáng)盆底肌肉力量，改善控尿功能。-膀胱功能訓(xùn)練：定時(shí)飲水和排尿，逐漸延長排尿間隔時(shí)間，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。4.進(jìn)一步檢查-完善神經(jīng)電生理檢查，評(píng)估神經(jīng)功能受損情況。-定期復(fù)查血糖、血壓、腎功能、尿常規(guī)等指標(biāo)，觀察病情變化。5.手術(shù)治療若經(jīng)保守治療效果不佳，患者癥狀持續(xù)加重，可考慮行手術(shù)治療，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等，但需綜合評(píng)估患者身體狀況及手術(shù)耐受性。十三、病程記錄[首次病程記錄日期]患者老年男性，因“反復(fù)大小便失禁3年，加重1個(gè)月”入院。目前初步診斷為大小便失禁原因待查（前列腺增生癥并慢性尿潴留、神經(jīng)源性膀胱、糖尿病神經(jīng)病變可能）、高血壓病2級(jí)高危組、2型糖尿病?；颊叽嬖诙喾N基礎(chǔ)疾病，病情較為復(fù)雜。目前已完善相關(guān)檢查，給予一般治療、藥物治療及康復(fù)治療方案。告知患者及家屬病情及治療計(jì)劃，患者及家屬表示理解并配合治療。密切觀察患者病情變化，尤其是大小便失禁癥狀、血糖及血壓控制情況。[第3天病程記錄日期]患者入院后第3天，精神狀態(tài)較前略有改善，仍有大小便失禁情況，但自覺下腹部墜脹感稍有減輕。監(jiān)測(cè)血糖：空腹血糖9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，較入院前有所下降，繼續(xù)調(diào)整胰島素劑量。血壓135/82mmHg，控制良好。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練及膀胱功能訓(xùn)練指導(dǎo)。已預(yù)約神經(jīng)電生理檢查。[第7天病程記錄日期]今日神經(jīng)電生理檢查結(jié)果回報(bào)：提示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，符合糖尿病神經(jīng)病變表現(xiàn)。結(jié)合患者有糖尿病病史、血糖控制不佳及目前臨床表現(xiàn)，考慮大小便失禁與糖尿病神經(jīng)病變有一定關(guān)系。繼續(xù)目前降糖、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，密切觀察病情變化。患者小便失禁癥狀較前稍改善，大便失禁情況仍無明顯變化。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，保持大便通暢。[第14天病程記錄日期]患者住院14天，經(jīng)過綜合治療，血糖控制較為理想，空腹血糖維持在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在8-10mmol/L之間。血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg。小便失禁癥狀較前明顯改善，可自主控制部分排尿，殘余尿量較前減少至120ml。大便失禁次數(shù)減少至每周1-2次。繼續(xù)目前治療方案，進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。與患者及家屬溝通病情，告知其出院后仍需嚴(yán)格控制血糖、血壓，堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練及膀胱功能訓(xùn)練，定期復(fù)查。[出院記錄日期]患者住院21天，目前大小便失禁癥狀明顯改善，小便基本可自主控制，大便失禁偶有發(fā)生。血糖、血壓控制良好。復(fù)查尿常規(guī)正常，