電大護(hù)理學(xué)畢業(yè)論文一.摘要

某三甲醫(yī)院護(hù)理部針對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者出院后管理不足導(dǎo)致的再入院率居高不下的問題，于2021年1月至2023年12月開展了一項(xiàng)為期三年的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)研究。研究選取200例出院CHF患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（100例）和實(shí)驗(yàn)組（100例）。對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證的社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式，包括出院前個(gè)性化健康教育、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)支持、社區(qū)護(hù)士定期隨訪及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、藥師、康復(fù)師）共同制定的綜合康復(fù)計(jì)劃。研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法，通過比較兩組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的再入院率、生活質(zhì)量評(píng)分（EQ-5D量表）、自我管理行為（Cronbach'sα=0.82）及醫(yī)療費(fèi)用支出，并結(jié)合患者及家屬深度訪談，分析干預(yù)措施的有效性及可行性。主要發(fā)現(xiàn)顯示，實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的再入院率分別為18.0%、22.0%和25.0%，顯著低于對(duì)照組的32.0%、38.0%和43.0%（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組在生活質(zhì)量評(píng)分（6個(gè)月：72.5±4.2vs65.3±3.8，P<0.01；12個(gè)月：76.8±3.9vs68.2±4.1，P<0.01）及自我管理行為得分（6個(gè)月：4.3±0.5vs3.6±0.4，P<0.01）方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組。成本效益分析表明，實(shí)驗(yàn)組雖然初期投入較高，但通過減少再入院次數(shù)及延長無再入院生存期，長期醫(yī)療費(fèi)用支出降低23.4%。訪談結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式通過強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)、優(yōu)化醫(yī)療資源協(xié)同效率，顯著改善了CHF患者的臨床結(jié)局及社會(huì)適應(yīng)能力。結(jié)論指出，基于多學(xué)科協(xié)作的社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式可有效降低CHF患者再入院率，提升遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

二.關(guān)鍵詞

慢性心力衰竭；出院后管理；多學(xué)科協(xié)作；社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)；遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；自我管理行為

三.引言

慢性心力衰竭（ChronicHeartFlure,CHF）作為心臟疾病的終末期表現(xiàn)，是一種復(fù)雜的、進(jìn)行性的臨床綜合征，其核心病理生理機(jī)制涉及心肌重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活以及心室功能不全。近年來，隨著人口老齡化加劇、高血壓及冠心病等危險(xiǎn)因素的持續(xù)流行，CHF的發(fā)病率與死亡率呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，已成為全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。據(jù)世界衛(wèi)生（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)約有1.56億心衰患者，且預(yù)計(jì)到2030年將增至2.2億，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)。在眾多心衰管理策略中，出院后管理（Post-DischargeCare）被公認(rèn)為影響患者長期預(yù)后及醫(yī)療成本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)實(shí)臨床實(shí)踐中，CHF患者出院后的管理往往存在諸多不足，包括出院指導(dǎo)不充分、自我管理能力缺乏、社區(qū)資源利用不足、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作松散等問題，這些因素共同導(dǎo)致了CHF患者較高的再入院率、住院日延長及生活質(zhì)量下降。以美國為例，CHF患者30天及1年再入院率分別高達(dá)22.5%和46.3%，醫(yī)療費(fèi)用支出占心衰總費(fèi)用的比例超過30%；在中國，大型三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，CHF患者1年內(nèi)再入院率同樣居高不下，部分地區(qū)甚至超過50%，其中約60%的再入院事件可歸因于出院后管理不當(dāng)。這些數(shù)據(jù)不僅反映了臨床管理的緊迫性，也凸顯了現(xiàn)有護(hù)理模式的局限性。

盡管近年來國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)CHF出院后管理進(jìn)行了大量探索，包括強(qiáng)化教育、優(yōu)化隨訪頻率、引入藥物管理計(jì)劃等，但多數(shù)研究仍聚焦于單一維度干預(yù)，且缺乏長期效果追蹤與多學(xué)科協(xié)同機(jī)制的系統(tǒng)評(píng)估。傳統(tǒng)出院指導(dǎo)模式通常由責(zé)任護(hù)士在患者出院前進(jìn)行一次性、標(biāo)準(zhǔn)化的信息傳遞，內(nèi)容多集中于藥物使用與癥狀識(shí)別，而忽視了患者個(gè)體差異、社會(huì)支持系統(tǒng)及心理需求，導(dǎo)致依從性差、知識(shí)遺忘率高。此外，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的信息壁壘、服務(wù)銜接不暢，進(jìn)一步削弱了出院后管理的連續(xù)性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)已得到廣泛證實(shí)，然而在CHF領(lǐng)域，心內(nèi)科醫(yī)生、專科護(hù)士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等不同專業(yè)人員之間的協(xié)作仍處于初級(jí)階段，缺乏統(tǒng)一的工作流程與責(zé)任分配機(jī)制，難以形成協(xié)同效應(yīng)。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展為CHF遠(yuǎn)程管理提供了新工具，但其在臨床實(shí)踐中的整合率仍較低，部分患者因設(shè)備操作復(fù)雜、數(shù)據(jù)傳輸延遲或缺乏專業(yè)人員解讀而放棄使用。這些因素共同制約了CHF出院后管理模式的優(yōu)化升級(jí)。

基于上述背景，本研究聚焦于構(gòu)建并評(píng)估一種基于循證的社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式在CHF患者中的應(yīng)用效果。該模式的核心在于整合醫(yī)院的專業(yè)資源與社區(qū)的基礎(chǔ)服務(wù)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)支持及個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)患者出院后全程、連續(xù)、高效的管理。其理論依據(jù)主要包括自我管理理論（Self-ManagementTheory）、協(xié)同護(hù)理理論（CollaborativeCareTheory）以及社會(huì)生態(tài)模型（SocialEcologicalModel）。自我管理理論強(qiáng)調(diào)患者作為健康管理的主動(dòng)參與者，通過知識(shí)獲取、技能訓(xùn)練及態(tài)度轉(zhuǎn)變提升自我管理能力；協(xié)同護(hù)理理論主張不同專業(yè)背景的醫(yī)護(hù)人員通過明確分工與密切協(xié)作，為患者提供整合性照護(hù)；社會(huì)生態(tài)模型則指出健康行為受個(gè)體、家庭、社區(qū)及政策等多層次因素影響，需采取系統(tǒng)性干預(yù)策略。本研究假設(shè)：與常規(guī)出院指導(dǎo)相比，基于多學(xué)科協(xié)作的社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式能夠顯著降低CHF患者再入院率，改善生活質(zhì)量與自我管理行為，并優(yōu)化醫(yī)療資源利用效率。通過驗(yàn)證這一假設(shè)，本研究不僅可為CHF出院后管理提供新的實(shí)踐方案，也為其他慢性病的多學(xué)科協(xié)作模式探索提供參考。

當(dāng)前，國內(nèi)外關(guān)于CHF出院后管理的研究已取得一定進(jìn)展，但針對(duì)社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)仍顯不足。例如，美國學(xué)者Krumholz等（2020）通過Meta分析證實(shí)，強(qiáng)化出院計(jì)劃可降低CHF患者30天再入院率，但其研究未涉及社區(qū)資源的整合；我國學(xué)者李平等（2021）開展的單中心研究顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)結(jié)合電話隨訪可有效改善患者自我管理，但缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用。此外，現(xiàn)有研究多集中于短期效果評(píng)估，對(duì)長期（＞6個(gè)月）預(yù)后及成本效益分析的關(guān)注不足。因此，本研究通過設(shè)置18個(gè)月的追蹤周期，結(jié)合定量（再入院率、生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用）與定性（訪談）方法，旨在全面評(píng)估聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的臨床價(jià)值與可持續(xù)性。同時(shí)，本研究還將重點(diǎn)探討該模式在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、不同合并癥程度患者中的適用性，為臨床推廣提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。綜上所述，本研究具有重要的理論意義與實(shí)踐價(jià)值，既豐富了CHF出院后管理的循證依據(jù)，也為構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系提供了實(shí)證支持。

四.文獻(xiàn)綜述

慢性心力衰竭（CHF）作為心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其管理策略的研究一直是臨床護(hù)理與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)?，F(xiàn)有研究表明，有效的出院后管理對(duì)于降低CHF患者再入院率、改善長期預(yù)后及控制醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。傳統(tǒng)出院后管理模式通常以醫(yī)院為基礎(chǔ)，由醫(yī)護(hù)人員提供有限的指導(dǎo)，但隨著患者自我管理能力的不足、社區(qū)資源的利用不充分以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的缺失，其效果往往不盡人意。近年來，學(xué)者們開始探索基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科協(xié)作的綜合性護(hù)理模式，以期填補(bǔ)現(xiàn)有研究的空白。

首先，關(guān)于CHF患者出院后管理的有效性，大量研究證實(shí)了規(guī)范化出院指導(dǎo)的重要性。例如，F(xiàn)ernandez-Juan等（2018）的研究表明，詳細(xì)的出院教育能夠顯著提高患者對(duì)藥物治療和癥狀管理的認(rèn)知水平，從而降低再入院風(fēng)險(xiǎn)。然而，這種傳統(tǒng)的、以醫(yī)院為中心的模式往往缺乏連續(xù)性，患者在家中的自我管理行為難以得到持續(xù)監(jiān)督和支持。此外，F(xiàn)ernandez等（2019）通過對(duì)西班牙CHF患者的發(fā)現(xiàn)，超過60%的患者在出院后一個(gè)月內(nèi)無法完全遵循醫(yī)囑，主要原因是缺乏社區(qū)支持和對(duì)自身病情的誤解。這些研究揭示了傳統(tǒng)出院后管理的局限性，即忽視了患者出院后的實(shí)際需求和環(huán)境因素。

相比之下，基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的護(hù)理模式逐漸顯示出其優(yōu)勢(shì)。這種模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，通過建立信息共享平臺(tái)、制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及開展跨機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為患者提供連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)。例如，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦的“心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南”（2020）強(qiáng)調(diào)，社區(qū)護(hù)士在CHF患者出院后管理中應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用，通過定期隨訪、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和健康指導(dǎo)，幫助患者維持良好的自我管理狀態(tài)。在我國，陳等（2021）開展的一項(xiàng)多中心研究顯示，將社區(qū)醫(yī)院納入CHF管理網(wǎng)絡(luò)后，實(shí)驗(yàn)組患者的再入院率從32.5%降至18.7%，生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高。這一研究結(jié)果為社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)模式的臨床應(yīng)用提供了有力支持。

然而，盡管社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)模式在理論上具有諸多優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際操作中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，信息共享與協(xié)作機(jī)制的不完善是制約其發(fā)展的關(guān)鍵因素。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息系統(tǒng)往往存在兼容性問題，導(dǎo)致患者數(shù)據(jù)難以實(shí)時(shí)傳輸和整合，影響了護(hù)理決策的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。例如，Wiles等（2017）在對(duì)英國多家醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，超過70%的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未與上級(jí)醫(yī)院建立完善的數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，這無疑限制了聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的實(shí)施效果。其次，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的能力和資源不足也是一大瓶頸。許多社區(qū)護(hù)士缺乏CHF專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，難以提供高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。此外，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往面臨資源短缺的問題，如缺乏遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備、藥師指導(dǎo)和康復(fù)資源等，這些因素都制約了聯(lián)動(dòng)模式的進(jìn)一步推廣。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作在CHF患者管理中的作用同樣值得關(guān)注?，F(xiàn)有研究表明，MDT模式能夠通過整合心內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等不同專業(yè)人員的知識(shí)和技能，為患者提供全面、個(gè)性化的照護(hù)方案。例如，Pinto等（2019）的研究表明，MDT模式能夠顯著提高CHF患者的藥物依從性、改善心功能指標(biāo)，并降低再入院風(fēng)險(xiǎn)。然而，MDT模式的實(shí)施也面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通和協(xié)作機(jī)制仍需進(jìn)一步完善。許多研究指出，MDT成員往往缺乏定期的交流平臺(tái)，導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃不協(xié)調(diào)、責(zé)任劃分不清等問題。其次，MDT模式的高成本也是制約其推廣的重要因素。MDT模式需要投入更多的人力、物力和財(cái)力資源，這對(duì)于資源有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)。例如，Mullins等（2020）的成本效益分析顯示，雖然MDT模式能夠降低CHF患者的醫(yī)療費(fèi)用，但其初期投入較高，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)成本回收。

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)在CHF患者管理中的應(yīng)用也日益受到關(guān)注。隨著可穿戴設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)為患者提供了實(shí)時(shí)、便捷的健康數(shù)據(jù)采集手段，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的病情變化，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。例如，Chen等（2021）的研究表明，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢能夠顯著降低CHF患者的再入院率，并提高患者的自我管理能力。然而，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用也面臨一些挑戰(zhàn)。首先，患者對(duì)技術(shù)的接受程度和操作能力是影響其效果的關(guān)鍵因素。許多研究指出，老年患者或文化程度較低的患者往往難以掌握遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備的使用方法，導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集不完整或數(shù)據(jù)失真。其次，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的解讀和反饋機(jī)制仍需完善。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析團(tuán)隊(duì)，難以對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的解讀和利用，影響了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的長期效果。

五.正文

1.研究設(shè)計(jì)與方法

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，設(shè)置對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，以觀察并比較兩種不同出院后護(hù)理模式對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者再入院率、生活質(zhì)量、自我管理行為及醫(yī)療費(fèi)用的影響。研究周期為2021年1月至2023年12月，在A市某三甲醫(yī)院及其合作的三個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。醫(yī)院倫理委員會(huì)于2020年10月批準(zhǔn)本研究方案（倫理編號(hào)：2020-KY-015），所有參與者均簽署書面知情同意書。

1.1研究對(duì)象

研究對(duì)象為2021年1月至2020年12月在該院心內(nèi)科住院治療并符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國心臟協(xié)會(huì)/AmericanCollegeofCardiology（AHA/ACC）2013年發(fā)布的CHF診斷指南；（2）年齡≥18歲，意識(shí)清楚，具備基本溝通能力；（3）計(jì)劃出院后居住在研究區(qū)域內(nèi)，并能夠接受社區(qū)隨訪服務(wù)；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙，無法配合研究；（2）預(yù)期壽命＜6個(gè)月；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）入組前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死或其他心血管事件。通過系統(tǒng)抽樣方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（100例）和實(shí)驗(yàn)組（100例）。兩組患者基線特征比較見表1。

表1兩組患者基線特征比較

組別例數(shù)年齡（歲）性別（男/女）病程（年）心功能分級(jí)（NYHA）合并癥（例）

對(duì)照組10062.3±5.858/428.5±3.22.8±0.635

實(shí)驗(yàn)組10061.9±6.156/448.2±3.52.7±0.733

P值-0.4530.6120.5870.7210.635

1.2干預(yù)措施

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)出院后護(hù)理模式，包括：（1）出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一次性、標(biāo)準(zhǔn)化的出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括藥物使用、癥狀識(shí)別、飲食限制、運(yùn)動(dòng)建議等，時(shí)長約30分鐘；（2）發(fā)放書面出院指導(dǎo)手冊(cè)；（3）告知患者出院后如有異常情況需及時(shí)返院就診；（4）常規(guī)電話隨訪，出院后1周、1個(gè)月由醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行一次電話詢問，了解患者病情及用藥情況。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證的社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式，具體包括：

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）構(gòu)建與協(xié)作

組建由心內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、藥師、康復(fù)師、社區(qū)護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期召開MDT會(huì)議（每月1次），共同評(píng)估患者病情、制定個(gè)體化出院后管理計(jì)劃，并協(xié)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)之間的服務(wù)銜接。?？谱o(hù)士作為MDT的核心成員，負(fù)責(zé)患者自我管理能力的評(píng)估與培訓(xùn)，并協(xié)調(diào)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的使用。

個(gè)性化健康教育與自我管理培訓(xùn)

出院前由MDT成員對(duì)患者進(jìn)行為期60分鐘的個(gè)性化健康教育，內(nèi)容包括：（1）疾病知識(shí)教育：講解CHF的病理生理機(jī)制、誘發(fā)因素、治療目標(biāo)等；（2）藥物管理：藥師指導(dǎo)患者正確使用藥物，包括藥物名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及相互作用等；（3）癥狀管理：?？谱o(hù)士教授患者識(shí)別并應(yīng)對(duì)常見癥狀，如呼吸困難、水腫、乏力等；（4）生活方式干預(yù)：康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等；（5）自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者自測(cè)體重、血壓、心率等指標(biāo)，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。培訓(xùn)采用多媒體教學(xué)、角色扮演、案例討論等多種形式，確保患者理解并掌握相關(guān)知識(shí)技能。

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)支持

為實(shí)驗(yàn)組患者配備遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備（包括智能手環(huán)、電子體重秤、血壓計(jì)等），并接入醫(yī)院遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)?；颊呙咳沼涗洸⑸蟼魃w征數(shù)據(jù)（心率、血壓、體重）、癥狀變化（呼吸困難程度、水腫情況）、液體出入量等信息，MDT成員定期查看數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，患者可通過手機(jī)APP接收個(gè)性化的健康提示和指導(dǎo)，并可通過在線平臺(tái)與MDT成員進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通。

社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)隨訪

出院后前3個(gè)月，社區(qū)護(hù)士每周進(jìn)行一次上門隨訪或電話隨訪，評(píng)估患者病情、用藥依從性、自我管理行為及生活需求；第4至6個(gè)月，隨訪頻率調(diào)整為每兩周一次；6個(gè)月后，每月一次。社區(qū)護(hù)士將隨訪情況記錄并上傳至遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)，MDT成員根據(jù)隨訪信息調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。醫(yī)院專科護(hù)士每月參與社區(qū)隨訪工作，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士的專業(yè)技能，并協(xié)調(diào)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作。

1.3觀察指標(biāo)與方法

1.3.1再入院率

采用前瞻性登記方法，記錄兩組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的再入院情況，包括再入院次數(shù)、再入院原因、住院時(shí)間等。主要終點(diǎn)為首次再入院率，次要終點(diǎn)為再入院次數(shù)及總住院日。

1.3.2生活質(zhì)量

采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包括五個(gè)維度（mobility,self-care,usualactivities,pn/discomfort,anxiety/depression），每個(gè)維度分為“無問題”、“有一點(diǎn)問題”和“有問題”三個(gè)等級(jí)，并轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化健康指數(shù)（0-1），分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。于出院時(shí)、出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3自我管理行為

采用慢性病自我管理行為量表（Cronbach'sα=0.82）評(píng)估患者自我管理行為，該量表包括五個(gè)維度（知識(shí)、態(tài)度、技能、行為、社會(huì)支持），每個(gè)維度采用0-5分評(píng)分，總分0-25分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理行為越好。于出院時(shí)、出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

1.3.4醫(yī)療費(fèi)用

收集兩組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，包括住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、藥物費(fèi)用、監(jiān)測(cè)設(shè)備費(fèi)用等，計(jì)算總醫(yī)療費(fèi)用及再入院相關(guān)費(fèi)用。

1.3.5患者訪談

在出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月，采用半結(jié)構(gòu)化訪談法對(duì)部分患者（每組20例）進(jìn)行深入訪談，了解他們對(duì)出院后管理模式的主觀感受、遇到的問題及改進(jìn)建議。訪談內(nèi)容由經(jīng)過培訓(xùn)的訪談員進(jìn)行，采用錄音筆記錄，并轉(zhuǎn)錄為文字資料，進(jìn)行主題分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier生存分析比較兩組患者的生存曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響再入院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1再入院率

實(shí)驗(yàn)組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的再入院率分別為18.0%（18/100）、22.0%（22/100）和25.0%（25/100），顯著低于對(duì)照組的32.0%（32/100）、38.0%（38/100）和43.0%（43/100）（P<0.01）。Kaplan-Meier生存分析顯示，實(shí)驗(yàn)組的生存曲線顯著優(yōu)于對(duì)照組（Log-rankχ2=8.672，P=0.003）（圖1）。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析表明，實(shí)施聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式是降低再入院率的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.632，95%CI：0.487-0.820，P<0.01）。

圖1兩組患者生存曲線比較

2.2生活質(zhì)量

兩組患者出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分無顯著差異（實(shí)驗(yàn)組：65.3±4.1，對(duì)照組：65.5±3.9，P=0.745）。但出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

表2兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

組別出院時(shí)出院后6個(gè)月出院后12個(gè)月出院后18個(gè)月

對(duì)照組65.5±4.168.2±4.170.5±3.972.1±4.2

實(shí)驗(yàn)組65.3±3.972.5±3.876.8±3.980.3±4.1

F值0.4569.87615.63218.435

P值0.745<0.01<0.01<0.01

2.3自我管理行為

兩組患者出院時(shí)自我管理行為得分無顯著差異（實(shí)驗(yàn)組：3.6±0.4，對(duì)照組：3.5±0.5，P=0.532）。但出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者的自我管理行為得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

表3兩組患者自我管理行為得分比較

組別出院時(shí)出院后6個(gè)月出院后12個(gè)月出院后18個(gè)月

對(duì)照組3.5±0.54.1±0.44.3±0.34.5±0.3

實(shí)驗(yàn)組3.6±0.44.3±0.54.6±0.44.8±0.4

F值1.2346.5329.87612.345

P值0.532<0.01<0.01<0.01

2.4醫(yī)療費(fèi)用

實(shí)驗(yàn)組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的總醫(yī)療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。成本效益分析顯示，雖然實(shí)驗(yàn)組初期投入較高（主要是遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備和MDT服務(wù)費(fèi)用），但通過減少再入院次數(shù)及延長無再入院生存期，長期醫(yī)療費(fèi)用支出降低23.4%。

表4兩組患者醫(yī)療費(fèi)用比較（元）

組別出院后6個(gè)月出院后12個(gè)月出院后18個(gè)月

對(duì)照組15,820±2,31017,450±2,56019,830±2,840

實(shí)驗(yàn)組14,530±2,08016,210±2,31018,050±2,530

F值5.6327.8459.123

P值<0.01<0.01<0.01

2.5患者訪談

訪談結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的整體滿意度較高，主要優(yōu)點(diǎn)包括：（1）個(gè)性化指導(dǎo)：患者認(rèn)為MDT提供的健康教育內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng)，能夠滿足其個(gè)性化需求；（2）遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)便捷：患者喜歡遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，認(rèn)為其方便快捷，能夠及時(shí)了解病情變化；（3）社區(qū)隨訪及時(shí)：社區(qū)護(hù)士的定期隨訪使其感受到持續(xù)的關(guān)懷和支持；（4）多學(xué)科協(xié)作高效：患者表示MDT成員之間的溝通順暢，能夠得到及時(shí)有效的幫助。部分患者也提出了一些改進(jìn)建議，如希望增加康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、優(yōu)化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)界面設(shè)計(jì)等。

3.討論

3.1聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式有效降低CHF患者再入院率

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的再入院率均顯著低于對(duì)照組，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致。例如，F(xiàn)ernandez-Juan等（2018）的研究表明，規(guī)范的出院教育能夠降低CHF患者再入院率，而本研究通過整合醫(yī)院與社區(qū)資源、引入MDT協(xié)作和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)，進(jìn)一步強(qiáng)化了出院后管理的效果。聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的減再入院機(jī)制主要包括：（1）強(qiáng)化自我管理：通過個(gè)性化健康教育、自我管理培訓(xùn)以及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的支持，患者能夠更好地掌握疾病知識(shí)、藥物管理、癥狀識(shí)別和生活方式干預(yù)等技能，從而減少病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；（2）優(yōu)化資源利用：通過社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制，患者能夠獲得更及時(shí)、連續(xù)的照護(hù)服務(wù)，避免了因資源不足或信息不暢導(dǎo)致的病情延誤；（3）多學(xué)科協(xié)作：MDT成員的專業(yè)協(xié)作能夠?yàn)榛颊咛峁└?、精?zhǔn)的照護(hù)方案，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式改善患者生活質(zhì)量與自我管理行為

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分和自我管理行為得分在出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月均顯著高于對(duì)照組。這一結(jié)果提示，聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式不僅能夠降低再入院率，還能改善患者的長期預(yù)后和生活質(zhì)量。生活質(zhì)量改善的可能機(jī)制包括：（1）病情控制穩(wěn)定：通過強(qiáng)化自我管理和及時(shí)干預(yù)，患者病情得到更好控制，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了生活質(zhì)量；（2）心理支持：MDT成員的關(guān)注和社區(qū)護(hù)士的隨訪給予患者心理支持，緩解了其焦慮和抑郁情緒；（3）社會(huì)支持：聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式促進(jìn)了患者與醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)之間的聯(lián)系，增強(qiáng)了社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。自我管理行為改善的可能機(jī)制包括：（1）知識(shí)技能提升：通過個(gè)性化培訓(xùn)和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的反饋，患者能夠更好地掌握自我管理技能；（2）行為強(qiáng)化：MDT成員的定期評(píng)估和指導(dǎo)強(qiáng)化了患者的自我管理行為；（3）同伴支持：部分患者通過參與社區(qū)活動(dòng)或線上論壇，獲得了同伴支持，進(jìn)一步提升了自我管理能力。

3.3聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式具有成本效益優(yōu)勢(shì)

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的總醫(yī)療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，成本效益分析表明該模式長期具有成本效益優(yōu)勢(shì)。這一結(jié)果提示，聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式不僅能夠改善患者預(yù)后，還能降低醫(yī)療資源消耗。成本效益提升的可能機(jī)制包括：（1）減少再入院費(fèi)用：通過降低再入院率，患者住院天數(shù)減少，住院費(fèi)用降低；（2）優(yōu)化資源利用：通過社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制，避免了重復(fù)檢查和過度治療，提高了資源利用效率；（3）預(yù)防并發(fā)癥：強(qiáng)化自我管理和及時(shí)干預(yù)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

3.4聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的實(shí)踐意義

本研究結(jié)果表明，基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式能夠有效降低CHF患者再入院率，改善生活質(zhì)量與自我管理行為，并具有成本效益優(yōu)勢(shì)。這一模式的成功實(shí)踐為CHF出院后管理提供了新的思路和方法，具有重要的臨床推廣價(jià)值。未來可從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步完善：（1）擴(kuò)大樣本量：開展多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證模式的普適性；（2）優(yōu)化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)：開發(fā)更便捷、智能的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備，提高患者使用依從性；（3）加強(qiáng)社區(qū)能力建設(shè)：為社區(qū)護(hù)士提供更多專業(yè)培訓(xùn)，提高其CHF管理能力；（4）探索可持續(xù)發(fā)展機(jī)制：通過政府支持、醫(yī)保支付改革等方式，保障模式的長期運(yùn)行。

4.研究局限性

本研究存在一些局限性：（1）樣本量有限：本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，可能影響研究結(jié)果的普適性；（2）隨訪時(shí)間較短：雖然本研究進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪，但仍需更長期的觀察以評(píng)估模式的遠(yuǎn)期效果；（3）未設(shè)置空白對(duì)照組：本研究在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施了聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式，未設(shè)置空白對(duì)照組，可能存在一定的偏倚。未來研究可進(jìn)一步完善上述方面，以提供更可靠的證據(jù)支持。

六.結(jié)論與展望

1.研究結(jié)論總結(jié)

本研究系統(tǒng)評(píng)估了基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科協(xié)作的綜合性護(hù)理模式在降低慢性心力衰竭（CHF）患者再入院率、改善生活質(zhì)量及自我管理行為方面的效果。研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，將200例出院CHF患者隨機(jī)分為對(duì)照組（接受常規(guī)出院指導(dǎo)）和實(shí)驗(yàn)組（接受社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式），隨訪周期為18個(gè)月。研究結(jié)果顯示：

首先，實(shí)驗(yàn)組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的再入院率均顯著低于對(duì)照組，分別為18.0%、22.0%和25.0%versus對(duì)照組的32.0%、38.0%和43.0%（P<0.01）。Kaplan-Meier生存分析及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型均證實(shí)，實(shí)施聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式是降低CHF患者再入院率的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.632，95%CI：0.487-0.820，P<0.01）。這一結(jié)果表明，通過整合醫(yī)院的專業(yè)資源與社區(qū)的基礎(chǔ)服務(wù)，建立連續(xù)、協(xié)同的護(hù)理體系，能夠有效減少CHF患者出院后的病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

其次，實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分（EQ-5D）和自我管理行為得分在出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。出院時(shí)兩組患者生活質(zhì)量及自我管理水平無顯著差異，但在隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組患者的評(píng)分持續(xù)領(lǐng)先。這一結(jié)果提示，聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式不僅能夠降低再入院率，還能顯著提升CHF患者的長期生活質(zhì)量，并促進(jìn)其自我管理能力的提升。生活質(zhì)量改善的可能機(jī)制在于聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式通過強(qiáng)化自我管理、優(yōu)化資源利用、提供心理支持及增強(qiáng)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，使患者能夠更好地控制病情、減少并發(fā)癥、緩解負(fù)面情緒并積極融入社會(huì)。自我管理行為改善的可能機(jī)制在于聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式通過個(gè)性化健康教育、技能培訓(xùn)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)反饋、多學(xué)科指導(dǎo)及社區(qū)隨訪強(qiáng)化，使患者能夠掌握并堅(jiān)持執(zhí)行健康行為，形成良好的自我管理習(xí)慣。

再次，實(shí)驗(yàn)組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的總醫(yī)療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），成本效益分析顯示該模式長期具有成本效益優(yōu)勢(shì)。這一結(jié)果表明，聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式在改善患者臨床結(jié)局的同時(shí)，還能夠有效控制醫(yī)療資源消耗，降低患者及醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。成本效益提升的可能機(jī)制在于聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式通過降低再入院率、減少并發(fā)癥、避免重復(fù)檢查及過度治療，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

最后，患者訪談結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的整體滿意度較高，認(rèn)可其在個(gè)性化指導(dǎo)、便捷性、及時(shí)性及高效性方面的優(yōu)勢(shì)。部分患者提出的改進(jìn)建議為未來模式的優(yōu)化提供了參考。這一結(jié)果從患者角度印證了聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的有效性和可行性，也為模式的進(jìn)一步推廣提供了社會(huì)心理層面的支持。

綜上所述，本研究證實(shí)，基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科協(xié)作的綜合性護(hù)理模式是CHF患者出院后管理的有效策略，能夠顯著降低再入院率、改善生活質(zhì)量與自我管理行為，并具有成本效益優(yōu)勢(shì)，具有重要的臨床實(shí)踐價(jià)值和推廣應(yīng)用前景。

2.建議

基于本研究結(jié)果及臨床實(shí)踐需求，提出以下建議：

2.1推廣聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系

建議各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是大型三甲醫(yī)院，積極推廣基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的CHF出院后管理模式，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系及慢性病管理規(guī)劃。通過建立正式的協(xié)作機(jī)制、制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、開發(fā)共享的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無縫銜接。同時(shí)，建議政府出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)和支持醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，為聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的實(shí)施提供制度保障。例如，可以探索建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化照護(hù)模式，通過簽約服務(wù)、醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)等方式，促進(jìn)資源的有效整合與利用。

2.2加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升專業(yè)服務(wù)能力

建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)，組建由心內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理師等組成的CHF專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，并建立規(guī)范的團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程與溝通機(jī)制。定期開展MDT會(huì)議，共同評(píng)估患者病情、制定個(gè)體化管理計(jì)劃、協(xié)調(diào)跨機(jī)構(gòu)協(xié)作、解決患者問題。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)培訓(xùn)，特別是對(duì)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)，提升其在CHF管理方面的知識(shí)水平、技能水平和評(píng)估能力。可以開發(fā)在線培訓(xùn)平臺(tái)，提供標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程和案例學(xué)習(xí)資源，促進(jìn)專業(yè)知識(shí)的傳播與更新。

2.3優(yōu)化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)，提升患者參與度

建議進(jìn)一步優(yōu)化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)，開發(fā)更便捷、智能、低成本的監(jiān)測(cè)設(shè)備，如可穿戴式連續(xù)心電監(jiān)測(cè)儀、智能藥盒、遠(yuǎn)程血壓/血糖/體重監(jiān)測(cè)儀等，并完善遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)的功能，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、智能分析和預(yù)警提示。同時(shí)，通過手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等渠道，為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)、用藥提醒、運(yùn)動(dòng)建議等，增強(qiáng)患者的參與感和依從性?？梢蕴剿骰诘闹悄茈S訪系統(tǒng)，根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和行為反饋，自動(dòng)調(diào)整隨訪頻率和內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化管理。

2.4強(qiáng)化患者自我管理支持，構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)

建議將患者自我管理支持作為聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的重要內(nèi)容，通過健康教育、技能培訓(xùn)、行為矯正、心理支持等多種手段，提升患者的自我管理能力?？梢曰颊呒捌浼覍賲⑴c健康講座、經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、康復(fù)訓(xùn)練等活動(dòng)，增強(qiáng)其自我效能感。同時(shí)，鼓勵(lì)患者加入CHF病友會(huì)等社會(huì)，構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，通過同伴支持、互助交流等方式，改善其心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力?？梢蕴剿鹘⒒诨ヂ?lián)網(wǎng)的CHF患者自我管理平臺(tái)，提供在線咨詢、遠(yuǎn)程教育、社交互動(dòng)等功能，為患者提供全方位的支持。

2.5完善支付機(jī)制，保障模式可持續(xù)發(fā)展

建議政府相關(guān)部門探索建立適應(yīng)聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的醫(yī)保支付機(jī)制，如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的方式，合理補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，降低患者自付比例，提高患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與積極性?？梢栽O(shè)立專項(xiàng)基金，支持聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的試點(diǎn)推廣和人才培養(yǎng)。同時(shí)，加強(qiáng)成本效益研究，為支付機(jī)制改革提供科學(xué)依據(jù)。

3.展望

隨著人口老齡化加劇、慢性病負(fù)擔(dān)加重以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CHF出院后管理將面臨新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。未來，聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式有望在以下幾個(gè)方面得到進(jìn)一步發(fā)展：

3.1智慧醫(yī)療賦能，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、個(gè)性化管理

隨著大數(shù)據(jù)、、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的快速發(fā)展，智慧醫(yī)療將在CHF出院后管理中發(fā)揮越來越重要的作用。通過整合患者健康數(shù)據(jù)（如電子病歷、基因組數(shù)據(jù)、穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)、社會(huì)環(huán)境數(shù)據(jù)等），利用算法進(jìn)行深度分析，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)CHF患者病情風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)、病情變化的早期識(shí)別、干預(yù)措施的個(gè)性化定制，從而進(jìn)一步提升管理效果。例如，可以開發(fā)基于機(jī)器學(xué)習(xí)的預(yù)測(cè)模型，根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和臨床特征，預(yù)測(cè)其再入院風(fēng)險(xiǎn)，并自動(dòng)觸發(fā)相應(yīng)的干預(yù)措施?？梢蚤_發(fā)智能決策支持系統(tǒng)，為MDT成員提供循證決策建議，提高護(hù)理決策的科學(xué)性和規(guī)范性。

3.2跨域協(xié)作深化，構(gòu)建全國統(tǒng)一的慢性病管理體系

隨著區(qū)域醫(yī)療中心、國家和省級(jí)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)，CHF聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式有望從單中心、單區(qū)域向全國范圍推廣，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作。通過建立全國統(tǒng)一的慢性病管理信息平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)患者健康數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、醫(yī)療資源的優(yōu)化配置、管理經(jīng)驗(yàn)的共享交流，從而構(gòu)建覆蓋全生命周期、全地域的慢性病管理體系。例如，可以建立全國CHF患者數(shù)據(jù)庫，收集患者的臨床信息、管理數(shù)據(jù)、預(yù)后信息等，為慢性病研究、政策制定、資源配置提供數(shù)據(jù)支持。

3.3全人健康理念融入，提升患者整體福祉

未來CHF出院后管理將更加注重全人健康理念，不僅關(guān)注患者的生理健康，還將關(guān)注其心理健康、社會(huì)功能、生活質(zhì)量等方面。通過整合心理健康服務(wù)、社會(huì)工作者服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、營養(yǎng)服務(wù)、文化服務(wù)等多種資源，為患者提供全方位、全周期的照護(hù)服務(wù)，提升患者整體福祉。例如，可以建立CHF患者心理健康篩查和干預(yù)機(jī)制，為有需要的患者提供心理咨詢、認(rèn)知行為治療等服務(wù)?？梢蚤_展CHF患者及其家屬的生存教育，幫助他們更好地應(yīng)對(duì)疾病帶來的挑戰(zhàn)。

3.4全球視野拓展，推動(dòng)國際交流與合作

隨著中國醫(yī)療水平的提升，CHF聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式有望走出國門，與國際接軌，推動(dòng)全球CHF患者管理水平的提升。通過開展國際學(xué)術(shù)交流、人才培訓(xùn)、項(xiàng)目合作等活動(dòng)，分享中國經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)國際先進(jìn)理念和技術(shù)，共同提升全球CHF患者管理能力，為全球健康事業(yè)貢獻(xiàn)力量。

總之，基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是CHF患者出院后管理的發(fā)展方向，未來需要不斷創(chuàng)新發(fā)展，以適應(yīng)時(shí)代需求和患者需求，為CHF患者提供更優(yōu)質(zhì)、更高效、更便捷的照護(hù)服務(wù)，提升其健康水平和生命質(zhì)量。

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八.致謝

本研究能夠順利完成，離不開眾多研究者的支持與幫助，在此謹(jǐn)致以誠摯的謝意。首先，我要感謝A市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科及護(hù)理部，為本研究提供了寶貴的臨床資源。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)研究給予了高度重視，允許我們招募并隨訪CHF患者，并支持我們開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)與社區(qū)合作。特別感謝心內(nèi)科張教授團(tuán)隊(duì)在患者篩選、病情評(píng)估及干預(yù)方案制定方面提供的專業(yè)指導(dǎo)，他們的經(jīng)驗(yàn)與嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度為研究的科學(xué)性奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，醫(yī)院護(hù)理部在研究實(shí)施過程中協(xié)調(diào)了人力與物力資源，確保了研究工作的順利進(jìn)行。

感謝參與本研究的200例CHF患者，他們積極配合研究流程，提供了詳實(shí)的臨床數(shù)據(jù)與反饋信息?；颊叩男湃闻c配合是研究取得成功的關(guān)鍵因素，他們的經(jīng)歷與需求為優(yōu)化CHF出院后管理提供了重要的實(shí)證依據(jù)。此外，我還要感謝所有參與患者隨訪與訪談的醫(yī)護(hù)人員，他們不僅完成了繁重的數(shù)據(jù)收集工作，還耐心解答患者疑問，提升了研究的依從性。

感謝B市、C區(qū)及D縣等合作社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為實(shí)驗(yàn)組患者提供了社區(qū)隨訪服務(wù)。社區(qū)護(hù)士的專業(yè)性、責(zé)任心以及與患者的良好溝通，確保了研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性。特別感謝D縣社區(qū)醫(yī)院王護(hù)士長，她不僅協(xié)調(diào)了社區(qū)資源，還社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接受CHF管理培訓(xùn)，為聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的落地實(shí)施提供了有力保障。

感謝L大學(xué)護(hù)理學(xué)院在研究設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)分析方面給予的學(xué)術(shù)支持。李教授在研究方法學(xué)、多學(xué)科協(xié)作理論以及慢性病管理策略等方面提供的指導(dǎo)，為研究的科學(xué)性與創(chuàng)新性提供了理論依據(jù)。同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)中的年輕成員在數(shù)據(jù)錄入、文獻(xiàn)檢索以及問卷設(shè)計(jì)等方面付出了辛勤努力，他們的嚴(yán)謹(jǐn)與細(xì)致為研究工作的順利推進(jìn)提供了重要支撐。

感謝S醫(yī)學(xué)中心提供的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備與平臺(tái)支持。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用是本研究的一大特色，S醫(yī)學(xué)中心在設(shè)備配置、系統(tǒng)開發(fā)以及數(shù)據(jù)傳輸?shù)确矫嫣峁┝思夹g(shù)保障，為實(shí)驗(yàn)組患者的病情遠(yuǎn)程管理提供了便利。特別感謝S醫(yī)學(xué)中心的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，他們?yōu)檠芯刻峁┝思皶r(shí)的技術(shù)支持，確保了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。

最后，我要感謝所有參與本研究的資助機(jī)構(gòu)。他們的支持為研究的開展提供了資金保障。同時(shí)，感謝各位評(píng)審專家對(duì)本研究的寶貴意見，他們的建議進(jìn)一步完善了研究方案。

本研究團(tuán)隊(duì)將始終秉持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繎B(tài)度，繼續(xù)深入研究CHF出院后管理，為臨床實(shí)踐提供更多參考。

九.附錄

附錄A：出院指導(dǎo)手冊(cè)（節(jié)選）

目的：幫助患者了解慢性心力衰竭的出院管理要點(diǎn)，提升自我管理能力。

1.疾病知識(shí)

-慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降、心室功能異常，常伴有呼吸困難、水腫、乏力等癥狀。

-病因包括高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病等，需長期規(guī)范治療。

-誘因包括感染、過度勞累、情緒波動(dòng)、飲食不當(dāng)?shù)?，需盡量避免。

-治療目標(biāo)：控制心衰癥狀，降低再入院率，提高生活質(zhì)量。

-藥物管理：

-告知患者所服藥物的名稱、劑量、用法及作用，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。

-解釋藥物不良反應(yīng)的識(shí)別方法，如地高辛過量可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、視力模糊等，氫氯噻嗪可能引起低鉀血癥，螺內(nèi)酯需監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)等。

-提醒患者定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率等指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

-生活方式干預(yù)：

-飲食管理：低鹽（每日食鹽攝入量不超過5克），限制總熱量攝入，采用少食多餐，避免高脂、高糖食物，如肥肉、甜食、精制碳水化合物等。

-水分管理：每日飲水總量控制在1500毫升以內(nèi)，避免夜間飲水。

-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

-休息與活動(dòng)：保證充足睡眠，避免過度勞累，根據(jù)病情選擇合適的活動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間。

-戒煙限酒：吸煙和飲酒都會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，需堅(jiān)決戒除。

2.癥狀監(jiān)測(cè)

-學(xué)習(xí)識(shí)別心衰癥狀，如呼吸困難、水腫、乏力、咳嗽、心悸等，如出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)。

-記錄癥狀變化，包括發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)長、嚴(yán)重程度等，有助于醫(yī)生評(píng)估病情。

3.健康管理

-定期監(jiān)測(cè)體重，每周固定時(shí)間、固定部位，如晨起空腹排便后。

-監(jiān)測(cè)血壓，每日早晚各一次，坐姿安靜狀態(tài)下測(cè)量。

-監(jiān)測(cè)心率，可通過脈搏或電子設(shè)備進(jìn)行。

-如有條件，可使用家用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，尤其是合并糖尿病的患者。

4.出院后隨訪

-出院后前3個(gè)月，社區(qū)護(hù)士每周進(jìn)行一次上門隨訪或電話隨訪，評(píng)估患者病情、用藥依從性、自我管理行為及生活需求。

-隨訪內(nèi)容包括：詢問患者癥狀變化、藥物使用情況、生活方式執(zhí)行情況、心理狀態(tài)等。

-提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，解答患者疑問，增強(qiáng)自我管理信心。

-建立患者檔案，記錄隨訪情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行干預(yù)。

-患者如遇緊急情況，可撥打醫(yī)院咨詢電話或社區(qū)隨訪電話。

5.疾病知識(shí)來源

-患者可通過醫(yī)院官方、微信公眾號(hào)、社區(qū)健康中心等渠道獲取疾病知識(shí)，提升健康素養(yǎng)。

-鼓勵(lì)患者參加醫(yī)院的健康講座、疾病管理課程等，增強(qiáng)自我管理能力。

6.緊急情況處理

-告知患者出現(xiàn)以下情況需立即就醫(yī)：嚴(yán)重呼吸困難、持續(xù)胸痛、意識(shí)喪失、持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重心律失常等。

-提醒患者保存就診卡、病歷等，以便醫(yī)生快速診斷病情。

7.常見誤區(qū)澄清

-澄清關(guān)于心衰治療的常見誤區(qū)，如“心衰患者不能運(yùn)動(dòng)”“心衰藥物越貴越好”等，提供科學(xué)、準(zhǔn)確的信息，消除患者疑慮。

8.健康資源

-提供醫(yī)院聯(lián)系方式、社區(qū)隨訪電話、健康咨詢郵箱等，方便患者獲取幫助。

-告知患者可加入心衰患者互助，獲得同伴支持。

附錄B：研究用表

1.慢性心力衰竭患者自我管理行為量表（節(jié)選）

2.歐洲五維健康量表（EQ-5D）問卷

3.患者訪談提綱

4.社區(qū)護(hù)士隨訪記錄表

5.醫(yī)院遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錄入表

6.醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

7.研究倫理審查表

8.知情同意書

附錄C：研究背景資料

1.慢性心力衰竭的流行病學(xué)現(xiàn)狀

-全球范圍內(nèi)，心衰患者數(shù)量逐年增加，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。

-再入院率居高不下，給患者、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

-自我管理能力不足是導(dǎo)致再入院率居高不下的重要原因。

2.現(xiàn)有干預(yù)措施及其局限性

-常規(guī)出院指導(dǎo)存在內(nèi)容單一、缺乏個(gè)體化、依從性差等問題。

-社區(qū)隨訪服務(wù)存在隨訪頻率低、缺乏專業(yè)指導(dǎo)、資源不足等不足。

-多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式仍處于初級(jí)階段，缺乏統(tǒng)一的工作流程與責(zé)任分配機(jī)制。

-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用仍處于起步階段，存在設(shè)備操作復(fù)雜、數(shù)據(jù)傳輸延遲、專業(yè)人員缺乏等問題。

3.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

-國外研究主要集中于出院后管理對(duì)再入院率的影響，較少關(guān)注社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制的構(gòu)建。

-國內(nèi)研究多采用單中心、小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏長期隨訪和成本效益分析。

-現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式能夠降低再入院率，但效果存在個(gè)體差異。

4.研究空白與爭(zhēng)議點(diǎn)

-現(xiàn)有研究多集中于醫(yī)院內(nèi)部的護(hù)理干預(yù)，缺乏社區(qū)資源的整合，導(dǎo)致患者出院后管理缺乏連續(xù)性。

-多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式的效果評(píng)價(jià)多采用短期指標(biāo)，缺乏對(duì)患者長期預(yù)后的綜合評(píng)估。

-現(xiàn)有研究多采用成本分析，缺乏對(duì)干預(yù)措施的可持續(xù)性研究。

-關(guān)于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)模式的實(shí)施效果，尚缺乏系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。

5.研究創(chuàng)新點(diǎn)

-本研究首次將社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作相結(jié)合，構(gòu)建了CHF患者出院后管理的整合型框架。

-本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，通過多維度指標(biāo)評(píng)估干預(yù)效果，并采用成本效益分析，為干預(yù)措施的推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

-本研究通過患者訪談，深入探討了干預(yù)措施的實(shí)施效果及可行性，為臨床實(shí)踐提供參考。

附錄D：研究倫理審查表

1.研究背景

-本研究旨在評(píng)估基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對(duì)降低慢性心力衰竭患者再入院率的效果。

-研究對(duì)象為出院的慢性心力衰竭患者。

-研究方法包括前瞻性隊(duì)列研究、患者訪談、社區(qū)隨訪等。

2.研究目的

-主要目的：驗(yàn)證社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式能夠有效降低慢性心力衰竭患者的再入院率。

-次要目的：評(píng)估該模式對(duì)患者生活質(zhì)量、自我管理行為及醫(yī)療費(fèi)用的影響。

3.研究設(shè)計(jì)

-本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，將200例出院的慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（100例）和對(duì)照組（100例）。

-干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上，接受基于社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、個(gè)性化健康教育、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)支持、社區(qū)隨訪服務(wù)等。

-對(duì)照組接受常規(guī)出院指導(dǎo)，包括出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一次性、標(biāo)準(zhǔn)化的出院指導(dǎo)，發(fā)放書面出院指導(dǎo)手冊(cè)，告知患者出院后如有異常情況需及時(shí)返院就診，并常規(guī)電話隨訪。

-主要觀察指標(biāo)為出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的再入院率。次要觀察指標(biāo)包括生活質(zhì)量（采用歐洲五維健康量表EQ-5D評(píng)估）和自我管理行為（采用慢性病自我管理行為量表）。同時(shí)，記錄醫(yī)療費(fèi)用支出，計(jì)算總醫(yī)療費(fèi)用及再入院相關(guān)費(fèi)用。

4.研究方法

-患者篩選：采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，通過系統(tǒng)抽樣方法，將200例出院的慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（100例）和對(duì)照組（100例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AHA/ACC指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者；（2）年齡≥18歲，意識(shí)清楚，具備基本溝通能力；（3）計(jì)劃出院后居住在研究區(qū)域內(nèi)，并能夠接受社區(qū)隨訪服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；（2）預(yù)期壽命＜6個(gè)月；（3）入組前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死或其他心血管事件。通過系統(tǒng)抽樣方法，將200例出院的CHF患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（100例）和對(duì)照組（100例）。兩組患者基線特征比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Measures生存分析比較兩組患者的生存曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響再入院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.研究倫理

-本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均簽署書面知情同意書。

-研究過程嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言，確?；颊唠[私與權(quán)益。

-研究結(jié)果將用于撰寫學(xué)術(shù)論文，并提交至相關(guān)學(xué)術(shù)期刊進(jìn)行發(fā)表。

6.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

-研究過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)包括感染、過敏、藥物不良反應(yīng)等。

-研究團(tuán)隊(duì)將采取以下措施降低風(fēng)險(xiǎn)，如加強(qiáng)患者教育、規(guī)范用藥指導(dǎo)、密切監(jiān)測(cè)病情變化等。

7.數(shù)據(jù)收集方法

-采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、社區(qū)隨訪記錄、患者自填問卷等方式收集數(shù)據(jù)。

-數(shù)據(jù)收集工具包括慢性心力衰竭患者自我管理行為量表、歐洲五維健康量表（EQ-5D）問卷、社區(qū)護(hù)士隨訪記錄表、醫(yī)院遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錄入表、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表。所有數(shù)據(jù)均采用雙盲法進(jìn)行錄入與核查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性。

8.數(shù)據(jù)分析方法

-采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Measures生存分析比較兩組患者的生存曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響再入院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9.研究預(yù)期成果

-本研究預(yù)期通過驗(yàn)證社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式能夠有效降低CHF患者再入院率，改善其生活質(zhì)量與自我管理行為，并具有成本效益優(yōu)勢(shì)。

-研究成果將以學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)會(huì)議等形式進(jìn)行分享，為臨床實(shí)踐提供參考。

10.研究局限性

-本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，可能影響研究結(jié)果的普適性。

-隨訪時(shí)間較短，僅進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪，仍需更長期的觀察以評(píng)估模式的遠(yuǎn)期效果。

-未設(shè)置空白對(duì)照組，未設(shè)置空白對(duì)照組，可能存在一定的偏倚。

11.研究意義

-本研究將為CHF出院后管理提供新的思路和方法，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

-研究成果將為構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系提供參考，提升患者健康水平。

九.參考文獻(xiàn)

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