醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)考試試題(含參考答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種不屬于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？（）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.新型農(nóng)村合作醫(yī)療C.商業(yè)健康保險(xiǎn)D.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由（）承擔(dān)。A.醫(yī)?；養(yǎng).參保人員C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.政府3.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于（）。A.支付在定點(diǎn)藥店購買藥品的費(fèi)用B.購買商業(yè)保險(xiǎn)C.借給他人使用D.投資理財(cái)產(chǎn)品4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件是（）。A.參保人員已辦理異地就醫(yī)備案B.參保人員在異地選擇了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶有足夠余額D.A和B5.下列哪種藥品不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.國家基本藥物目錄中的藥品B.具有滋補(bǔ)作用的藥品C.醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類藥品D.醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的乙類藥品6.醫(yī)保報(bào)銷的“三個(gè)目錄”不包括（）。A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)用耗材目錄7.參保人員住院期間，以下費(fèi)用中可以由醫(yī)?；鹬Ц兜氖牵ǎ?。A.醫(yī)院的特需病房費(fèi)用B.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用C.符合醫(yī)保規(guī)定的檢查費(fèi)用D.院外購買的高價(jià)藥品費(fèi)用8.醫(yī)保年度通常是指（）。A.自然年度B.從參保日開始計(jì)算的一年C.從醫(yī)保繳費(fèi)日開始計(jì)算的一年D.各地自行規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算年度9.職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)是根據(jù)（）確定的。A.當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資B.參保人員的實(shí)際工資收入C.參保人員的基本工資D.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)10.下列關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷比例的說法，正確的是（）。A.報(bào)銷比例固定不變B.不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相同C.退休人員的報(bào)銷比例一般高于在職人員D.異地就醫(yī)報(bào)銷比例與本地就醫(yī)相同11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式不包括（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按病種付費(fèi)D.按患者意愿付費(fèi)12.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)（）。A.每次都要重新計(jì)算B.第二次及以后住院減半C.只計(jì)算第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)D.由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定13.以下哪種情況不屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.參保人員冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查、過度治療C.參保人員正常就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用D.藥店以藥易物，套取醫(yī)保基金14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.政府補(bǔ)貼C.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合D.單位繳費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合15.醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品，個(gè)人需要先自付一定比例的費(fèi)用，這個(gè)比例一般在（）。A.5%-20%B.20%-30%C.30%-40%D.40%-50%二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則包括（）。A.廣覆蓋B.?；綜.多層次D.可持續(xù)2.醫(yī)保報(bào)銷的范圍包括（）。A.藥品費(fèi)用B.診療項(xiàng)目費(fèi)用C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用D.康復(fù)費(fèi)用3.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，以下哪些做法是正確的？（）A.提前辦理異地就醫(yī)備案B.在異地選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.就醫(yī)結(jié)束后，保留好相關(guān)票據(jù)和病歷資料D.就醫(yī)過程中，要求醫(yī)生全部使用醫(yī)保目錄外的藥品4.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源包括（）。A.個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用B.單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用按一定比例劃入部分C.醫(yī)?；鸬睦⑹杖隓.政府補(bǔ)貼5.下列屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)的有（）。A.醫(yī)保政策的制定B.醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的協(xié)議管理D.對醫(yī)保欺詐行為的查處6.影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素有（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別B.參保人員的身份（在職或退休）C.醫(yī)療費(fèi)用的高低D.就醫(yī)地區(qū)（本地或異地）7.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)保基金使用效率C.規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為D.保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的區(qū)別主要體現(xiàn)在（）。A.參保對象不同B.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同C.待遇水平不同D.管理部門不同9.以下哪些藥品可能會被調(diào)出醫(yī)保藥品目錄？（）A.療效不確切、不良反應(yīng)大的藥品B.被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品C.已被國家有關(guān)部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的藥品D.價(jià)格過高的藥品10.醫(yī)保欺詐行為的危害包括（）。A.損害參保人員的利益B.導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇.破壞醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性D.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員只要參加了醫(yī)保，就可以在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以隨意支取和使用。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算只能在住院時(shí)使用，門診費(fèi)用不能直接結(jié)算。（）4.醫(yī)保藥品目錄會根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（）5.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平是一樣的。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，可以隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）7.參保人員的醫(yī)保信息屬于個(gè)人隱私，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有義務(wù)保密。（）8.醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的救命錢，必須專款專用，任何單位和個(gè)人不得挪用。（）9.只要是醫(yī)保定點(diǎn)藥店，就可以銷售所有藥品。（）10.醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用是由醫(yī)保基金全額支付的，參保人員不需要承擔(dān)任何費(fèi)用。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.請簡述醫(yī)保報(bào)銷的流程。2.如何防范醫(yī)保欺詐行為？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C。商業(yè)健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司經(jīng)營的營利性保險(xiǎn)，不屬于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.B。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)，這是醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的一部分，目的是增強(qiáng)參保人員的費(fèi)用意識。3.A。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付在定點(diǎn)藥店購買藥品、醫(yī)療器械等符合規(guī)定的費(fèi)用，不能用于購買商業(yè)保險(xiǎn)、投資理財(cái)產(chǎn)品或借給他人使用。4.D。異地就醫(yī)直接結(jié)算需要參保人員先辦理異地就醫(yī)備案，并在異地選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣才能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。5.B。具有滋補(bǔ)作用的藥品通常不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)保主要保障基本醫(yī)療需求，甲類和乙類藥品在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，國家基本藥物目錄中的藥品也大多可納入醫(yī)保報(bào)銷。6.D。醫(yī)保報(bào)銷的“三個(gè)目錄”是藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，醫(yī)用耗材目錄是后來逐漸強(qiáng)調(diào)的，但不屬于傳統(tǒng)的“三個(gè)目錄”概念。7.C。符合醫(yī)保規(guī)定的檢查費(fèi)用可以由醫(yī)?；鹬Ц?，醫(yī)院特需病房費(fèi)用超出了基本醫(yī)療服務(wù)范圍，因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用一般由責(zé)任方承擔(dān)，院外購買的高價(jià)藥品費(fèi)用需符合相關(guān)規(guī)定才能報(bào)銷。8.D。醫(yī)保年度各地規(guī)定不同，有的是自然年度，有的是各地自行規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算年度。9.B。職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)參保人員的實(shí)際工資收入確定，但不得低于當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的一定比例，也不得高于一定倍數(shù)。10.C。退休人員的報(bào)銷比例一般高于在職人員，報(bào)銷比例會根據(jù)不同情況調(diào)整，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同，異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常低于本地就醫(yī)。11.D。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式有按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，不會按患者意愿付費(fèi)。12.B。參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，這是為了減輕參保人員的負(fù)擔(dān)。13.C。參保人員正常就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用不屬于醫(yī)保欺詐行為，冒用他人醫(yī)保卡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查治療、藥店套取醫(yī)?；鸬榷紝儆谄墼p行為。14.C。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，以保障居民的基本醫(yī)療需求。15.A。醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品，個(gè)人一般先自付5%-20%的費(fèi)用，剩余部分再按規(guī)定報(bào)銷。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的基本原則包括廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，旨在保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。2.ABCD。醫(yī)保報(bào)銷范圍包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用等符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。3.ABC。參保人員異地就醫(yī)應(yīng)提前辦理備案，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保留好票據(jù)和病歷資料，而要求醫(yī)生全部使用醫(yī)保目錄外藥品不利于醫(yī)保報(bào)銷且可能增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。4.ABC。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金來源包括個(gè)人繳納部分、單位繳納按比例劃入部分以及利息收入，政府補(bǔ)貼一般不直接進(jìn)入個(gè)人賬戶。5.BCD。醫(yī)保政策由政府相關(guān)部門制定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理以及對欺詐行為的查處等工作。6.ABCD。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、參保人員身份、醫(yī)療費(fèi)用高低和就醫(yī)地區(qū)等因素都會影響醫(yī)保報(bào)銷比例。7.ABCD。醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是多方面的，包括控制費(fèi)用增長、提高基金使用效率、規(guī)范診療行為和保障參保人員權(quán)益。8.ABC。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在參保對象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平上有明顯區(qū)別，但管理部門可能是相同的醫(yī)保部門。9.ABC。療效不確切、不良反應(yīng)大，被撤銷批準(zhǔn)證明文件，被禁止生產(chǎn)銷售使用的藥品會被調(diào)出醫(yī)保藥品目錄，價(jià)格過高不一定是調(diào)出的理由。10.ABC。醫(yī)保欺詐行為損害參保人員利益，導(dǎo)致基金流失，破壞制度公平性和可持續(xù)性，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營影響較小。三、判斷題1.×。參保人員需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，不是任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以。2.×。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金有規(guī)定的使用范圍，不能隨意支取和使用。3.×。目前部分地區(qū)已經(jīng)開展了異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作，并非只能住院直接結(jié)算。4.√。醫(yī)保藥品目錄會根據(jù)藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等實(shí)際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。5.×。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平上存在較大差異，職工醫(yī)保繳費(fèi)高，待遇相對較好。6.×。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受政府相關(guān)部門監(jiān)管，不能隨意提高。7.√。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有義務(wù)保護(hù)參保人員的醫(yī)保信息隱私。8.√。醫(yī)?；鸨仨殞？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人挪用都是違法行為。9.×。醫(yī)保定點(diǎn)藥店只能銷售醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品以及符合規(guī)定的其他藥品，不是所有藥品都能銷售。10.×。醫(yī)保報(bào)銷有起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和封頂線等規(guī)定，參保人員需要承擔(dān)一定的費(fèi)用。四、簡答題1.醫(yī)保報(bào)銷流程一般如下：-參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）掛號就診。就醫(yī)過程中，醫(yī)生根據(jù)病情開具檢查、治療和藥品處方等。-參保人員進(jìn)行檢查、治療和購藥時(shí)，使用醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）結(jié)算費(fèi)用。對于符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，系統(tǒng)會自動扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，參保人員只需支付個(gè)人自付部分。-如果是異地就醫(yī)，參保人員需要先辦理異地就醫(yī)備案。在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，可在醫(yī)院直接結(jié)算，流程與本地就醫(yī)類似；若無法直接結(jié)算，參保人員需保留好相關(guān)的票據(jù)、病歷等資料，回到參保地后，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。-手工報(bào)銷時(shí)，參保人員需填寫報(bào)銷申請表，提交相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷款項(xiàng)打入?yún)⒈Ｈ藛T指定的銀行賬戶。2.防范醫(yī)保欺詐行為可以從以下幾個(gè)方面入手：-加強(qiáng)宣傳教育：通過多種渠道，如電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等，向參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店宣傳醫(yī)保政策和法律法規(guī)，提高他們的法律意識和誠信意識，讓大家了解醫(yī)保欺詐的危害和后果。-完善制度建設(shè)：建立健全醫(yī)保監(jiān)管制度，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗罩А⑹褂玫墓芾砗捅O(jiān)督。完善醫(yī)保報(bào)銷審核機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)控，防止虛假報(bào)銷。-加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)管：利用信息化技術(shù)，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)保就醫(yī)行為和費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析。通過大數(shù)據(jù)分析等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常就醫(yī)行為和費(fèi)用支出，進(jìn)