2025年呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師題庫試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，COPD病史10年，肺功能提示FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%。近1周因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，伴活動后氣促加重，無發(fā)熱。血氣分析：pH7.38，PaO?55mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??30mmol/L。該患者當(dāng)前酸堿失衡類型為？A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒代償期D.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒答案：C解析：患者為COPD急性加重，慢性高碳酸血癥。pH7.38（正常7.35-7.45），PaCO?52mmHg（升高），HCO??30mmol/L（代償性升高，慢性呼酸時HCO??預(yù)計代償值=24+0.35×(PaCO?-40)±5.58=24+0.35×12±5.58=28.2-39.3，實測30mmol/L在此范圍內(nèi)），故為呼吸性酸中毒代償期。2.關(guān)于特發(fā)性肺纖維化（IPF）的高分辨率CT（HRCT）特征，以下哪項錯誤？A.病變以胸膜下、基底部為主B.網(wǎng)格影伴蜂窩肺C.磨玻璃影占比>50%D.牽拉性支氣管擴張答案：C解析：IPF的HRCT典型表現(xiàn)為胸膜下、基底部為主的網(wǎng)格影、蜂窩肺，常伴牽拉性支氣管擴張。磨玻璃影多見于早期或其他間質(zhì)性肺疾病（如非特異性間質(zhì)性肺炎），若IPF患者磨玻璃影占比>50%需警惕其他診斷。3.患者女性，42歲，反復(fù)干咳、活動后氣促3年，無吸煙史。HRCT示雙肺彌漫性小葉中心性結(jié)節(jié)，上肺為主，部分可見囊泡影。肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，DLCO下降。最可能的診斷是？A.特發(fā)性肺纖維化B.淋巴管平滑肌瘤病C.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥D.慢性過敏性肺泡炎答案：C解析：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥多見于青年女性（吸煙相關(guān)），HRCT特征為上肺為主的小葉中心性結(jié)節(jié)、囊泡影（早期結(jié)節(jié)，晚期囊泡），肺功能以阻塞性或混合性通氣障礙為主。淋巴管平滑肌瘤病多見于育齡期女性，HRCT為雙肺彌漫性薄壁囊泡，無結(jié)節(jié)；慢性過敏性肺泡炎多為中下肺磨玻璃影、網(wǎng)格影；IPF以基底部網(wǎng)格、蜂窩為主。4.肺血栓栓塞癥（PTE）患者，血壓85/50mmHg，心率115次/分，血肌鈣蛋白I0.3ng/mL（正常<0.04），D-二聚體12μg/mL（正常<0.5）。首選治療方案是？A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.普通肝素抗凝+腔靜脈濾器D.多巴酚丁胺升壓答案：B解析：患者為高危PTE（休克/低血壓），且合并心肌損傷（肌鈣蛋白升高），需立即溶栓治療。低分子肝素適用于中低危患者；腔靜脈濾器用于抗凝禁忌或反復(fù)栓塞；升壓藥為輔助治療。5.關(guān)于肺癌驅(qū)動基因檢測，以下哪項正確？A.所有肺鱗癌均需檢測EGFR突變B.ALK融合基因檢測推薦使用FISH法C.ROS1融合陽性患者對克唑替尼耐藥后無后續(xù)靶向藥物D.PD-L1表達(dá)≥1%即可使用帕博利珠單抗單藥治療答案：B解析：ALK融合檢測金標(biāo)準(zhǔn)為FISH（熒光原位雜交），也可使用VentanaIHC或NGS；肺鱗癌僅推薦檢測PD-L1、EGFR（腺癌為主）、ALK（少部分）；ROS1融合陽性患者耐藥后可選用恩曲替尼等；帕博利珠單抗單藥需PD-L1TPS≥50%（非鱗癌）或≥1%（聯(lián)合化療）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.以下哪些指標(biāo)提示COPD患者預(yù)后不良？A.6分鐘步行距離<350米B.血紅細(xì)胞壓積>55%C.BODE指數(shù)≥3分D.血清前白蛋白<200mg/L答案：ABCD解析：BODE指數(shù)（體質(zhì)量指數(shù)、氣流阻塞、呼吸困難、運動耐力）≥3分提示預(yù)后差；6分鐘步行距離<350米反映運動耐力下降；紅細(xì)胞壓積>55%提示嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多；低前白蛋白（營養(yǎng)狀態(tài)差）與COPD急性加重風(fēng)險及死亡率相關(guān)。2.關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年IDSA/ATS），正確的是？A.次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分B.次要標(biāo)準(zhǔn)：多肺葉浸潤C.主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機械通氣D.次要標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg答案：ABC解析：2016年IDSA/ATS重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率≥30次/分、氧合指數(shù)≤250、多肺葉浸潤、意識障礙/定向障礙、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）、白細(xì)胞減少（WBC<4×10?/L）、血小板減少（PLT<100×10?/L）、低體溫（T<36℃）、低血壓需要積極液體復(fù)蘇；主要標(biāo)準(zhǔn)：需要氣管插管機械通氣、膿毒癥休克需要血管活性藥物。收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg屬于需要積極液體復(fù)蘇的低血壓，為次要標(biāo)準(zhǔn)。3.間質(zhì)性肺疾?。↖LD）患者行支氣管肺泡灌洗（BALF）檢查，以下哪些結(jié)果支持過敏性肺泡炎診斷？A.淋巴細(xì)胞比例>40%B.CD4?/CD8?<1C.中性粒細(xì)胞比例>10%D.嗜酸性粒細(xì)胞比例>25%答案：AB解析：過敏性肺泡炎BALF以淋巴細(xì)胞增高為主（>40%），且CD4?/CD8?降低（<1）；中性粒細(xì)胞增高多見于特發(fā)性肺纖維化、膠原血管病相關(guān)ILD；嗜酸性粒細(xì)胞增高見于嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。4.關(guān)于肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療，正確的是？A.EGFR突變陽性患者首選全腦放療B.ALK融合陽性患者可選用阿來替尼C.無癥狀寡轉(zhuǎn)移（≤3個病灶）可考慮手術(shù)+立體定向放療（SRS）D.腦膜轉(zhuǎn)移患者推薦鞘內(nèi)注射化療答案：BCD解析：EGFR/ALK陽性腦轉(zhuǎn)移患者首選靶向治療（如奧希替尼、阿來替尼），全腦放療為二線；寡轉(zhuǎn)移（≤3個）可局部治療（手術(shù)/SRS）聯(lián)合全身治療；腦膜轉(zhuǎn)移（如EGFR突變）可選用奧希替尼，鞘內(nèi)注射（如甲氨蝶呤）為輔助。5.關(guān)于有創(chuàng)機械通氣患者的氣道管理，正確的是？A.吸痰前給予100%氧氣2分鐘B.氣囊壓力維持在20-30cmH?OC.每日評估脫機可能性（SBT試驗）D.床頭抬高30-45度預(yù)防VAP答案：ABCD解析：吸痰前高濃度氧可預(yù)防低氧；氣囊壓力20-30cmH?O可防止漏氣及黏膜損傷；每日SBT（自主呼吸試驗）評估脫機；床頭抬高降低誤吸風(fēng)險，減少呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促5天”入院。吸煙40年×20支/日，已戒5年。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音。心界不大，P?>A?。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb165g/L，PLT280×10?/L。血氣分析（鼻導(dǎo)管3L/min）：pH7.36，PaO?62mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L。肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC=52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值40%。胸部CT：雙肺透亮度增高，肺大皰形成，雙下肺少許斑片狀模糊影。問題1：該患者當(dāng)前診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）答案：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；Ⅱ型呼吸衰竭；社區(qū)獲得性肺炎（雙下肺）。鑒別診斷：①支氣管哮喘急性發(fā)作（多有過敏史，可逆性氣流受限）；②充血性心力衰竭（端坐呼吸、肺底濕啰音、BNP升高）；③肺結(jié)核（低熱、盜汗、結(jié)核中毒癥狀，病灶多位于上肺）；④支氣管擴張（反復(fù)咳膿痰、咯血，CT示支氣管擴張征）。問題2：該患者的治療原則是什么？（6分）答案：①氧療：維持SpO?88%-92%（避免高氧加重CO?潴留）；②抗感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗性使用抗生素（如β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、呼吸喹諾酮類）；③支氣管擴張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，聯(lián)合茶堿類；④糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈甲潑尼龍（40mg/d，療程5-7天）；⑤祛痰：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸；⑥監(jiān)測血氣，若呼吸衰竭加重（pH<7.35，PaCO?進(jìn)行性升高），考慮無創(chuàng)機械通氣。問題3：該患者穩(wěn)定期應(yīng)如何管理？（6分）答案：①戒煙及避免危險因素暴露；②長期氧療（每日≥15小時，維持PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%）；③肺康復(fù)治療（呼吸訓(xùn)練、運動鍛煉）；④藥物治療：長效支氣管擴張劑（如沙美特羅/氟替卡松、噻托溴銨）；若急性加重頻繁（≥2次/年），可加用羅氟司特（重度COPD合并慢性支氣管炎表型）；⑤疫苗接種（流感疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗）；⑥定期隨訪肺功能、血氣，評估急性加重風(fēng)險。（二）案例2（25分）患者女性，55歲，因“干咳、活動后氣促6個月”就診。無吸煙史，否認(rèn)粉塵、寵物接觸史。查體：T36.5℃，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?93%（室內(nèi)空氣）。雙下肺可聞及Velcro啰音。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；ESR35mm/h，CRP8mg/L；抗核抗體（ANA）1:320（顆粒型），抗ds-DNA、抗ENA抗體陰性；HRCT：雙肺下葉胸膜下網(wǎng)格影、蜂窩肺，伴牽拉性支氣管擴張，磨玻璃影占比約20%；肺功能：VC占預(yù)計值65%，F(xiàn)EV?/FVC=85%，DLCO占預(yù)計值40%；BALF：細(xì)胞總數(shù)1.2×10?/mL，淋巴細(xì)胞18%（CD4?/CD8?=2.5），中性粒細(xì)胞5%，嗜酸性粒細(xì)胞1%。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（10分）答案：診斷：特發(fā)性肺纖維化（IPF）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：中老年女性（>50歲），慢性進(jìn)行性呼吸困難、干咳，雙下肺Velcro啰音；②HRCT：雙下肺胸膜下為主的網(wǎng)格影、蜂窩肺，伴牽拉性支氣管擴張（符合UIP型）；③肺功能：限制性通氣功能障礙（VC下降）+彌散功能降低（DLCO下降）；④排除其他已知原因ILD：無粉塵接觸史，自身抗體（ANA）低滴度但無其他結(jié)締組織病證據(jù)（抗ds-DNA、抗ENA陰性），BALF無明顯淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞增高（不支持過敏性肺泡炎或COP）。問題2：需完善哪些檢查進(jìn)一步明確診斷？（5分）答案：①血清學(xué)檢查：類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA），排除結(jié)締組織病相關(guān)ILD；②心臟超聲：評估是否存在左心功能不全導(dǎo)致的間質(zhì)性改變；③經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢（若HRCT不典型）：病理證實UIP型（肺泡間隔纖維化、成纖維細(xì)胞灶、蜂窩肺）；④6分鐘步行試驗：評估運動耐力及低氧反應(yīng)；⑤腫瘤標(biāo)志物：排除肺癌相關(guān)淋巴管播散（但HRCT以纖維化為主，可能性低）。問題3：該患者的治療方案是什么？（10分）答案：①抗纖維化治療：首選尼達(dá)尼布（150mgbid）或吡非尼酮（初始200mgtid，逐漸加至800mgtid），需監(jiān)測肝功能（ALT/AST）及胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心）；②氧療：維持活動后SpO?≥90%；③肺康復(fù)：包括呼吸訓(xùn)練、運動鍛煉（如步行、騎自行車），改善活動耐力；④并發(fā)癥管理：定期監(jiān)測血氣，警惕急性加重（如出現(xiàn)呼吸困難突然加重、HRCT新出現(xiàn)磨玻璃影/實變，需排查感染、心源性肺水腫等，可短期使用激素）；⑤對癥治療：鎮(zhèn)咳（如右美沙芬）、祛痰（如羧甲司坦）；⑥患者教育：避免感染（戴口罩、接種疫苗），定期隨訪（每3-6個月復(fù)查HRCT、肺功能）；⑦終末期患者評估肺移植適應(yīng)癥（年齡<75歲，合并癥少，6分鐘步行距離<350米或DLCO<35%預(yù)計值）。（三）案例3（20分）患者男性，60歲，因“突發(fā)胸痛、氣促2小時”急診入院。1周前因右下肢骨折行石膏固定。查體：T36.8℃，R28次/分，BP80/50mmHg，P120次/分，SpO?85%（鼻導(dǎo)管5L/min）。頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心尖部可聞及S?奔馬律，P?亢進(jìn)。右下肢腫脹（周徑較左下肢粗4cm）。輔助檢查：D-二聚體10μg/mL（正常<0.5）；肌鈣蛋白I0.2ng/mL；心電圖：SⅠQⅢTⅢ，V1-V3T波倒置；心臟超聲：右心室擴大，右室壁運動減弱，估測肺動脈收縮壓55mmHg。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）答案：診斷：急性高危肺血栓栓塞癥（PTE），右下肢深靜脈血栓形成（DVT）。診斷依據(jù)：①高危因素：下肢骨折石膏固定（制動）；②臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸痛、氣促、低血壓（休克），頸靜脈充盈，P?亢進(jìn)；③輔助檢查：D-二聚體顯著升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ（經(jīng)典肺栓塞征），心臟超聲右心負(fù)荷增加（右室擴大、壁運動減弱、肺動脈高壓）；④肌鈣蛋白升高提示心肌損傷（右心衰竭導(dǎo)致）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（6分）答案：①急性心肌梗死：胸痛、