泌尿外科主治醫(yī)師《專業(yè)實踐能力》模擬題及答案一、案例分析題（共3題，每題30分）案例1：老年男性下尿路癥狀待查患者男性，72歲，因“進行性排尿困難5年，加重伴不能排尿1天”就診。5年前無誘因出現(xiàn)尿頻（白天7-8次/日，夜尿3-4次），逐漸出現(xiàn)排尿等待、尿線變細、射程縮短，未規(guī)律治療。1天前飲酒后突發(fā)排尿不出，小腹脹痛，急診導尿引出約600ml尿液，留置導尿管后收入院。既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/85mmHg；糖尿病史5年，口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L。查體：BMI26.5kg/m2，雙腎區(qū)無叩痛，恥骨上膀胱區(qū)空虛（因已導尿），直腸指檢：前列腺Ⅱ度增大，中央溝消失，質地韌，未觸及明顯結節(jié)。輔助檢查：血PSA3.2ng/ml（參考值0-4ng/ml），尿常規(guī)：白細胞5-8/HP，紅細胞2-3/HP；泌尿系超聲：前列腺大小5.8cm×5.2cm×4.5cm（體積約65ml），殘余尿量（導尿前）約450ml，雙腎無積水，膀胱壁未見明顯增厚。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據是什么？問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？問題3：請制定下一步治療方案（包括近期及遠期管理）。答案1：初步診斷及依據診斷：良性前列腺增生（BPH）伴急性尿潴留；高血壓病1級（中危）；2型糖尿?。刂屏己茫Ｔ\斷依據：①老年男性，進行性排尿困難5年，符合BPH典型病程；②急性尿潴留誘因明確（飲酒），導尿后緩解；③直腸指檢示前列腺Ⅱ度增大，中央溝消失，質地韌（無結節(jié)）；④超聲提示前列腺體積65ml（正常約20ml），殘余尿量450ml（正常<50ml）；⑤血PSA正常（排除前列腺癌特異性指標升高）；⑥合并基礎疾病控制可。答案2：鑒別診斷（1）前列腺癌：雖血PSA正常，但需警惕。直腸指檢未觸及結節(jié)，PSA密度（PSAD=PSA/前列腺體積=3.2/65≈0.05ng/ml2，<0.15為低風險），但仍需結合前列腺MRI或穿刺活檢進一步排除（尤其年齡>70歲）。（2）神經源性膀胱：患者無神經系統(tǒng)病史（如腦梗死、脊髓損傷），無下肢感覺/運動障礙，尿動力學檢查可鑒別（神經源性膀胱表現(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱或無反射）。（3）膀胱頸攣縮：多有膀胱手術史（如電切），膀胱鏡可見膀胱頸抬高、黏膜蒼白，前列腺不大或輕度增大。（4）尿道狹窄：多有尿道損傷或感染史，尿道造影可顯示狹窄段。答案3：治療方案近期管理（住院期間）：①維持導尿管通暢，觀察尿液顏色及尿量（避免快速排空膀胱導致血尿，首次放尿<1000ml已完成）；②控制尿路感染：尿常規(guī)白細胞升高，予左氧氟沙星0.5gqd（需評估腎功能，患者無腎積水，肌酐正?？赡褪埽虎鬯幬镏委煟害?受體阻滯劑（如坦索羅辛0.2mgqn，緩解尿道阻力）+5α還原酶抑制劑（非那雄胺5mgqd，縮小前列腺體積，需服用3個月起效）；④評估手術指征：患者殘余尿量450ml（>50ml），合并急性尿潴留（1次以上），符合手術絕對指征（《中國BPH診斷治療指南》2022版）。遠期管理（出院后）：①基礎疾病管理：監(jiān)測血壓、血糖，避免使用抗膽堿能藥物（如阿托品）加重排尿困難；②手術時機：待尿路感染控制（尿常規(guī)正常）、患者一般狀況穩(wěn)定后（約1-2周），首選經尿道前列腺電切術（TURP）或激光手術（如綠激光PVP）；③術后隨訪：監(jiān)測國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿量、尿流率，警惕術后并發(fā)癥（出血、尿失禁、尿道狹窄）；④生活方式干預：避免飲酒、久坐，夜間減少飲水量，定期復查PSA（每6-12個月）。案例2：青年男性腎絞痛伴血尿患者男性，32歲，因“突發(fā)左側腰腹部絞痛2小時”急診就診。疼痛呈刀割樣，向會陰部放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內容物），無發(fā)熱。既往體健，否認結石病史。查體：T36.8℃，BP125/75mmHg，痛苦面容，左側腎區(qū)叩擊痛（+），沿輸尿管走行區(qū)深壓痛（+），無反跳痛。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細胞滿視野/HP，白細胞3-5/HP；血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，中性粒細胞72%；血肌酐78μmol/L（正常）；泌尿系超聲：左腎集合系統(tǒng)分離1.2cm（輕度積水），左輸尿管上段擴張（內徑0.8cm），中下段因腸氣干擾顯示不清；CT平掃（未增強）：左輸尿管中段見一大小約6mm×5mm高密度影，周圍可見“暈征”（軟組織水腫），左腎盂及輸尿管上段擴張。問題1：該患者的診斷及診斷依據是什么？問題2：需與哪些急腹癥鑒別？問題3：請制定個體化治療方案，并說明依據。答案1：診斷及依據診斷：左輸尿管中段結石（6mm×5mm）伴左腎輕度積水；腎絞痛。診斷依據：①青年男性，突發(fā)左側腰腹部絞痛，向會陰部放射，符合上尿路結石典型癥狀；②腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)壓痛；③尿常規(guī)大量紅細胞（提示結石損傷黏膜）；④超聲提示左腎積水、輸尿管上段擴張；⑤CT平掃直接顯示輸尿管中段高密度結石（CT對結石檢出率>95%），周圍“暈征”提示結石嵌頓伴局部炎癥。答案2：急腹癥鑒別（1）急性闌尾炎：典型轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛（+），尿常規(guī)無或少量紅細胞，超聲可見腫大闌尾。（2）急性膽囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，墨菲征（+），超聲見膽囊壁增厚、結石。（3）消化道穿孔：突發(fā)劇烈全腹痛，板狀腹，X線見膈下游離氣體。（4）卵巢扭轉（女性患者）：下腹痛伴婦科檢查異常，超聲見卵巢血流異常。答案3：個體化治療方案治療原則：根據結石大小、位置、癥狀及患者意愿選擇保守排石或微創(chuàng)干預。（1）保守治療（首選）：患者結石6mm（<10mm），位于輸尿管中段，無感染、腎功能不全或持續(xù)梗阻（腎積水輕度），符合自然排石條件（《中國泌尿系結石診斷治療指南》2021版）。具體措施：①鎮(zhèn)痛：首選非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉栓劑100mg納肛），若無效可予阿片類（哌替啶50mg肌注）；②排石藥物：α1受體阻滯劑（坦索羅辛0.2mgqn）松弛輸尿管平滑肌，聯(lián)合碳酸氫鈉堿化尿液（若結石成分推測為尿酸或胱氨酸，需進一步結石成分分析）；③水化：每日飲水2500-3000ml，保持尿量>2000ml/d；④運動：適當跳躍運動（如跳繩）促進結石下移。（2）隨訪觀察：每3-5天復查超聲或KUB（腹部平片），若2周內結石未排出或出現(xiàn)以下情況需積極干預：①腎積水加重（腎盂分離>2cm）；②持續(xù)腎絞痛或發(fā)熱（提示感染）；③血肌酐升高（梗阻性腎病）。（3）微創(chuàng)治療備選方案：若保守失敗，可選擇輸尿管鏡碎石術（URL），利用鈥激光或氣壓彈道碎石，創(chuàng)傷小、恢復快（結石<10mm首選）。案例3：中年女性反復肉眼血尿患者女性，50歲，因“間斷性無痛性肉眼血尿2周”就診。血尿呈全程性，色鮮紅，偶有小血塊，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛。既往體健，否認吸煙史（家族史：父親因“膀胱癌”去世）。查體：BP130/80mmHg，雙腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)無壓痛，外生殖器無異常。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細胞滿視野/HP，白細胞0-2/HP；尿脫落細胞學：可見核異質細胞（提示惡性可能）；泌尿系超聲：膀胱右側壁見一大小約2.5cm×2.0cm實性占位，基底寬，表面不光滑，未侵及肌層；膀胱鏡檢查：膀胱右側壁近輸尿管口處見菜花樣腫物，直徑約2.8cm，表面有出血點，取活檢3塊送病理。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據？問題2：需完善哪些檢查明確分期？問題3：請制定治療方案（包括術后隨訪）。答案1：最可能診斷及依據診斷：膀胱尿路上皮癌（T1期可能）。診斷依據：①中年女性，無痛性肉眼血尿（膀胱癌典型癥狀）；②尿脫落細胞學見核異質細胞（提示惡性）；③超聲示膀胱壁實性占位，基底寬、表面不光滑（惡性特征）；④膀胱鏡見菜花樣腫物（膀胱癌常見形態(tài)），活檢為金標準（待病理結果）。答案2：分期檢查（1）病理檢查：明確腫瘤分級（低級別/高級別）、類型（尿路上皮癌為主，是否合并鱗癌/腺癌）；（2）盆腔增強CT/MRI：評估腫瘤浸潤深度（T分期）、淋巴結轉移（N分期）：T1期為侵犯固有層，T2期侵犯肌層；（3）胸部CT：排除肺轉移（M分期）；（4）靜脈尿路造影（IVU）或CTU：了解上尿路是否受累（約5%膀胱癌合并上尿路腫瘤）。答案3：治療方案（1）經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）：為首選治療，需完整切除腫瘤及周圍1-2cm正常膀胱黏膜，深度達淺肌層（明確浸潤深度）。術后24小時內予膀胱灌注化療（如吡柔比星30mg+生理鹽水50ml保留30分鐘），降低復發(fā)風險。（2）術后病理若為高級別T1期或合并原位癌：需行輔助膀胱灌注免疫治療（卡介苗BCG120mg，每周1次×6周，繼之每月1次×1年），并密切隨訪。（3）隨訪計劃：①膀胱鏡檢查：術后3個月首次復查，無復發(fā)則每6個月1次至2年，之后每年1次；②影像學檢查：每6-12個月復查超聲或CTU，監(jiān)測上尿路及盆腔淋巴結；③尿常規(guī)及尿脫落細胞學：每3-6個月1次；④若出現(xiàn)血尿、排尿困難等癥狀，立即就診。二、簡答題（共2題，每題20分）問題1：簡述前列腺癌的Gleason評分系統(tǒng)及臨床意義。答案：Gleason評分是評估前列腺癌惡性程度的組織學分級系統(tǒng)，基于腫瘤腺體結構的分化程度，分為主要分級區(qū)（最常見模式）和次要分級區(qū)（次常見模式），各取1-5分（1分：高分化，腺體規(guī)則；5分：低分化/未分化，無腺體結構），總分=主要評分+次要評分（范圍2-10分）。臨床意義：①評分≤6分：低危，進展緩慢；②7分（3+4或4+3）：中危，侵襲性中等；③8-10分（4+4、4+5、5+5等）：高危，易轉移，預后差。Gleason評分是制定治療方案（主動監(jiān)測、手術、放療）及評估預后的核心指標。問題2：簡述腎損傷的臨床分型及處理原則。答案：腎損傷分型（根據2018年AAST分級）：Ⅰ級（挫傷）：腎包膜下血腫，無腎實質裂傷；Ⅱ級（裂傷）：腎實質裂傷深度<1cm，無尿外滲；Ⅲ級（裂傷）：腎實質裂傷深度≥1cm，未累及集合系統(tǒng)；Ⅳ級（裂傷）：裂傷累及集合系統(tǒng)（尿外滲）或腎動脈/靜脈分支損傷；Ⅴ級（碎裂/血管損傷）：腎實質碎裂成多塊，或腎蒂血管斷裂（腎無灌注）。處理原則：①Ⅰ-Ⅲ級：保守治療（絕對臥床2周，監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、尿量，抗感染）；②Ⅳ級：若血尿持續(xù)加重或合并休克，需手術（腎修補術或部分切除術）；③Ⅴ級：緊急手術（腎切除術，除非可重建腎蒂血管）；④所有患者需完善CT增強明確損傷程度，合并其他臟器損傷時多學科協(xié)作。三、操作題（20分）問題：簡述導尿術（男性患者）的操作步驟及注意事項。答案：操作步驟：1.準備：核對患者信息，戴口罩、手套，鋪無菌洞巾，消毒外陰（碘伏由外向內，陰莖頭、冠狀溝3次）；2.固定：左手提起陰莖（與腹壁成60°角，拉直尿道），右手持鑷子夾導尿管（涂無菌石蠟油）；